perforatie kan zich vroeg in het verloop van acute cholecystitis ontwikkelen (één of twee dagen) of kan zelfs enkele weken na aanvang optreden. De meest voorkomende plaats van perforatie is de fundus, vermoedelijk vanwege de slechte bloedtoevoer (60% van de gevallen in de studie van Derici et al. ). Als de perforatie zich op de fundus bevindt, is het minder waarschijnlijk dat het door het omentum wordt bedekt, waardoor gal en stenen waarschijnlijk in de peritoneale ruimte terechtkomen, zoals in dit geval gebeurde. Als de perforatie optreedt bij de landengte of ductus, wordt het gemakkelijker afgesloten door het omentum of de darmen en de aandoening blijft beperkt tot het rechterbovenkwadrant met de vorming van lokale ontsteking en pericholecystische vloeistof.

aangezien er geen klassieke symptomen en tekenen van perforatie zijn, is de diagnose uitdagend. Pijn in het rechterbovenkwadrant, gevoeligheid in het rechterbovenkwadrant of hoge koorts kunnen wijzen op een acuut begin. Aan de andere kant kunnen patiënten ook zwakte, malaise en een voelbare rechter bovenste kwadrant massa vertonen, het nabootsen van een maligniteit. Aangezien de meeste van deze eigenschappen ook in scherpe cholecystitis aanwezig zijn, is het moeilijk om klinisch tussen patiënten met geperforeerde galblaas en die met ongecompliceerde scherpe cholecystitis te onderscheiden. Een plotselinge afname van de pijnintensiteit veroorzaakt door de verlichting van hoge intracholecystische druk zou de perforatie kunnen inluiden volgens Chen et al. . Gore et al suggereren dat perforatie en abcesvorming moeten worden vermoed bij patiënten met acute cholecystitis die plotseling toxisch worden en bij wie de klinische toestand snel verslechtert. Tsai et al. stel voor om galblaasperforatie te overwegen in het bijzonder bij patiënten ouder dan 70 jaar met een hoog gesegmenteerd aantal neutrofielen (>80%).

ook de sonografische verschijningen van galblaas perforatie zijn divers en niet-specifiek. Zij omvatten wandverdikking (> 3 mm), zwelling (grootste diameter >3,5-4,0 cm), galstenen, grof intracholecystisch echogeen puin en dilatatie van de galwegen. Uitzetting van de galblaas en oedeem van de wand kan de vroegste detecteerbare tekenen van dreigende perforatie. Het ‘gatteken’ (een defect in de galblaaswand) is de meest specifieke bevinding . Een intrahepatische perforatie wordt gesuggereerd door de aanwezigheid van een leverabces met directe continuïteit in de galblaas of met echogene stenen in de afwezigheid van een pericholecystisch abces. Ook de onmogelijkheid om de galblaas te visualiseren in aanwezigheid van een leverabces is zeer suggestief van een intrahepatische perforatie.

hoewel echografie het eerste onderzoek bij voorkeur blijft voor de evaluatie van vermoede galblaas perforatie, wordt de perforatie Helaas vaak niet aangetoond door toegenomen darmgas en pijn. In het huidige geval leidde het bloed in en rond de galblaas tot een verkeerde interpretatie van het sonografische beeld. In tegenstelling, CT beeldvorming is het gevoeligste hulpmiddel om galblaas perforatie diagnosticeren . CT scan bevindingen kunnen worden onderverdeeld in primaire galblaas veranderingen, pericholecystische veranderingen en bevindingen van extra-galblaas organen. Primaire galblaas veranderingen omvatten wand verdikking, wand enhancement, wand defect, intramuraal abces, intramuraal gas, muurschildering bloeding, aanwezigheid van galstenen, gemeenschappelijke galgang stenen of cystische kanaal stenen, intraluminale membraan en intraluminale gas. Pericholecystische veranderingen omvatten pericholecystische vetstranding, pericholecystische vochtophoping, pericholecystische abces of biloma vorming en aanwezigheid van extraluminale stenen. Bevindingen in andere organen dan de galblaas bestaan uit pericholecystische leververgroting, leverabces, poortadertrombose, reactieve muurverdikking van aangrenzende holle organen (hepatische buiging van de dikke darm en de twaalfvingerige darm), aanwezigheid van lymfeklieren, intraperitoneale vrije lucht, ascites, ileus en Mirizzi-syndroom . De galblaas perforatie tekens kunnen worden onderverdeeld in directe en indirecte tekens: de demonstratie van calculi buiten de galblaas of een gescheurd segment van de galblaas wand zijn directe indicatoren volgens Pedrosa et al . Indirecte indicatoren zijn de aanwezigheid van een abces buiten de galblaas en de aanwezigheid van galstenen samen met verdikking van de galblaas muur. In het huidige geval de beste diagnostische aanwijzing van de eerste CT-scan was de verkeerd geïnterpreteerd hyperdense vloeistof rond de galblaas, de lever en de milt. Meting van de demping waarden moeten hebben geleid tot de diagnose van bloed in evenals rond de galblaas, het ondersteunen van de juiste diagnose.

vroege diagnose en chirurgische interventie zijn de belangrijkste factoren om mortaliteit en morbiditeit te verminderen bij de behandeling van acute cholecystitis met galblaasperforatie. Beide zijn de afgelopen decennia aanzienlijk verbeterd. Dit is deels toe te schrijven aan verschuivende behandelparadigma ‘ s in de afgelopen jaren met een groter aantal cholecystectomies die voor symptomatische cholelithiasis worden uitgevoerd in vergelijking met het verleden maar ook het resultaat van betere diagnostische mogelijkheden door het gebruik van CT-scans.

ondanks deze ontwikkeling blijft de behandeling van cirrotische patiënten met galblaasperforatie – zoals in dit geval – een grotere uitdaging. Oedeem van de galblaaswand, leukopenie veroorzaakt door hypersplenisme en de aanwezigheid van ascites die predisponeren voor spontane bacteriële peritonitis maken de diagnose van galblaasperforatie moeilijker dan in de algemene bevolking . Bovendien hebben cirrotische patiënten een hoger aantal intraoperatieve en postoperatieve complicaties. Bij Child-Pugh A en B cirrotische patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergaan, verschilt de totale mortaliteit statistisch niet van die van de algemene populatie. Aan de andere kant bleek het totale morbiditeitspercentage 21% te zijn, vergeleken met 8% voor de algemene bevolking in de meta-analyse van Silva et al. . Bij patiënten met Child-Pugh C cirrose is het sterftecijfer na cholecystectomie voor acute cholecystitis zo hoog als 17% -25% . Om deze reden zijn minder invasieve behandelingen zoals percutane galblaas aspiratie en cholecystostomie drainage aanbevolen voor gevorderde levercirrose . De 49-jarige man van de huidige zaak had Child-Pugh een alcoholische levercirrose. Hij onderging een open cholecystectomie en had geen postoperatieve complicaties.

concluderend is galblaasperforatie een zeldzame maar zeer ernstige aandoening en moet zo snel mogelijk worden gediagnosticeerd en behandeld om morbiditeit en mortaliteit te verminderen. Het belangrijkste diagnostische hulpmiddel is een vroege CT-scan, gevolgd door cholecystectomie in noodgevallen.