in deze studie werd om verschillende redenen geen rekening gehouden met de ingenomen dosis acetaminofen. Nauwkeurige dosisschattingen konden niet worden gemaakt in de accidentele groep omdat veel van deze patiënten per ongeluk paracetamol in meer dan één vorm gedurende meerdere dagen hadden ingenomen. Het andere probleem waar we mee te maken hadden was dat sommige patiënten in de toevallige groep zich niet bewust waren van de aanwezigheid van paracetamol in sommige vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Ongeveer 40% van de patiënten in de suïcidale groep kon geen nauwkeurige geschiedenis over de dosis ingenomen paracetamol geven. Een aanzienlijk aantal patiënten in de suïcidegroep was suf en verdoofd door andere gelijktijdige inname. Bovendien slagen de meeste studies in de literatuur er niet in om een duidelijk, direct verband tussen paracetamoldosis en hepatotoxiciteit aan te tonen . Lage acetaminofenspiegels (<10 mg / l) werden gevonden bij 38% van de patiënten in de groep met accidentele doses, vergeleken met 10% in de groep met suïcidale overdosering. Dit komt waarschijnlijk omdat deze patiënten zich laat voordeden en ze gedurende een langere periode kleine doses hadden ingenomen.

verrassend genoeg waren de morbiditeit en mortaliteit hoger in de groep met een accidentele overdosis dan in de groep met zelfmoordneigingen (15% vs 0%, P< 0,05). Daar zijn twee redenen voor. Ten eerste presenteren deze patiënten laat en soms is de diagnose vertraagd, die beide een optimale antidotale behandeling belemmeren. De tweede reden zou kunnen zijn het toegenomen chronische alcoholgebruik onder de accidentele groep (39% vs 12%, P < 0,05). De gegevens over de hoeveelheid alcohol, de duur van de inname, of het interval tussen de inname van alcohol en paracetamol zijn echter onderhevig aan recall bias, het achterhouden van informatie door de patiënt, of niet-responsieve toestand van de patiënt op presentatie.

de veronderstelde basis voor de potentiëring van door paracetamol geïnduceerde hepatotoxiciteit door chronische inname van ethanol is uitvoerig besproken . De elegante studies die in de vroege jaren 1970 worden uitgevoerd stelden vast dat paracetamol, die in therapeutische dosissen wordt genomen, door de lever door twee wegen wordt gemetaboliseerd. Het grootste deel van het geneesmiddel (80-90%) is geconjugeerd met ofwel glucuronzuur of sulfaten, waardoor de niet-toxische conjugaten die worden uitgescheiden door de nieren. Een klein deel (5%) wordt gemetaboliseerd tot een reactief elektrofiel tussenproduct door het cytochroom P-450 systeem. Dit metabo-lite wordt niet-toxisch gemaakt door conjugatie met glutathion tot mercapturinezuur en verwante conjugaten die ook in de urine worden uitgescheiden. Als het medicijn in overmatige doses wordt ingenomen, wordt een verhoogde hoeveelheid omgezet door cytochroom P-450 in de hoogst reactieve, toxische intermediaire metaboliet . Het kan dan een niveau bereiken dat het beschermende mechanisme van glutathionconjugatie overweldigt en uiteindelijk, door covalente binding aan hepatocyte-eiwitten, leidt tot hepatocellulaire necrose .

therapeutische doses paracetamol kunnen leverschade veroorzaken indien zij verband houden met omstandigheden die de activiteit van het P-450-systeem versterken en leiden tot een verhoogde productie van toxische metaboliet, of die het beschermende mechanisme verstoren door het beschikbare glu-tathion af te breken. De Ethanol kan schade toe te schrijven aan beide redenen versterken .

in het huidige onderzoek werden 6/9 (66%) patiënten in de groep met een accidentele overdosis en 7/55 (13%) in de groep met een suïcidale overdosis meer dan 24 uur na de overdosis op de eerste hulp gebracht. N-acetylcysteïne therapie werd gegeven aan 62% van de patiënten in de accidentele groep, vergeleken met 73% van de patiënten in de suïcidale groep. Behandeling met N-acetylcysteïne is zeer succesvol geweest in het voorkomen of verbeteren van leverschade na suïcidale paracetamol overdosis. Echter, het voordeel van N-acetylcysteïne in het syndroom van paracetamol letsel als een therapeutische tegenslag is niet duidelijk gedefinieerd. Het uiteindelijke resultaat in het geval van accidentele overdosering is afhankelijk van een veelheid van factoren, en daarom zal een groot aantal gevallen nodig zijn voor multivariate analyse om de rol van n-acetylcys-teine te identificeren. Aangezien de werkzaamheid van N-acetylcysteïne als antidotum na acht uur afneemt, moet de behandeling onmiddellijk worden gestart na alle potentieel toxische doses acetaminofen (>10 g). Een grote retrospectieve studie toonde echter aan dat behandeling met N-acetylcysteïne de incidentie van hepatotoxiciteit verminderde bij toediening tot 24 uur na overdosering . Patiënten die een verhoogde gevoeligheid hebben voor paracetamoltoxiciteit, met name alcoholisten, dienen overwogen te worden voor behandeling met N-acetylcysteïne bij plasmaspiegels die de helft zijn van de in de standaardgrafiek vermelde waarden . Daarnaast dienen patiënten met een accidentele overdosis die gedurende een aantal uren is verworven, nog steeds te worden overwogen voor behandeling, omdat in deze gevallen de plasmaspiegels onbetrouwbaar zijn bij het voorspellen van hepatotoxiciteit.

onze studie toonde ook aan dat, hoewel patiënten met suïcidale overdosering hogere piekparaataminofenspiegels hadden dan de groep met accidentele overdosering, de piek aminotransferasespiegel (>1000 IE/L) vaker werd gezien in de groep met accidentele overdosering (39% vs 12%, P< 0,05). De suïcidale overdosispatiënten met hoge leverenzymen hadden vaker een voorgeschiedenis van chronisch alcoholmisbruik en zij presenteerden zich laat. Vergelijkbare resultaten zijn gemeld in een Australische studie . Zelfs wanneer acuut leverfalen zich ontwikkelt als gevolg van suïcidale overdosering van paracetamol, hebben deze patiënten een goede prognose in termen van levertransplantatie en dood. . In feite, geen van onze patiënten in de suïcidale overdosisgroep stierf of moest worden doorverwezen voor transplantatie. In tegenstelling hiermee ontwikkelden patiënten in groep 2/13 van de onbedoelde overdosering fulminant leverfalen, wat leidde tot een hepatisch coma en uiteindelijk tot de dood. Aldus correleren de piekparaataminofenspiegels slecht met leverdysfunctie, morbiditeit en mortaliteit.

het aantal dagen van hospitalisatie was hoger in de accidentele groep. Er zijn tal van studies die hebben aangetoond dat de totale kosten van de behandeling van een patiënt in de intensive care unit in de VS is ongeveer $25.000–35.000 per dag . Het is een traditie in veel ziekenhuizen in het land om patiënten met een overdosis paracetamol toe te laten aan kritieke zorgeenheden. In onze studie werden van de 80 patiënten in de suïcidegroep 75 opgenomen op de intensive care, terwijl alle 13 patiënten in de groep met een accidentele overdosis werden opgenomen op deze afdeling. Vanwege hun goedaardige klinische verloop, raden we aan dat patiënten met suïcidale paracetamol overdosering veilig behandeld kunnen worden op de medische vloeren, tenzij er een voorgeschiedenis is van chronisch alcoholmisbruik of andere bijkomende vergiftigingen. In ons ziekenhuis zou dit zich vertalen in een kostenbesparing van minstens $500.000 per jaar.