belangrijke afhaalmomenten

• abortussen na 21 weken zijn soms en vertegenwoordigen 1% van alle abortussen in de VS. Typisch, deze procedures kosten ruim $ 1.000, exclusief de kosten van reizen en verloren lonen. Zij vereisen gewoonlijk behandeling over meerdere dagen, en worden alleen uitgevoerd door een subset van alle abortusaanbieders.
• redenen waarom mensen later in de zwangerschap een abortus aanvragen, zijn onder meer medische problemen zoals foetale anomalieën of het in gevaar brengen van het leven van de moeder, evenals belemmeringen voor zorg die vertragingen veroorzaken bij het verkrijgen van een abortus.Roe v. Wade maakte het concept van levensvatbaarheid van cruciaal belang voor de regulering van abortus, met name wanneer het gaat om abortussen later in de zwangerschap. Levensvatbaarheid wordt niet bepaald op een specifieke datum in de zwangerschap, maar meerdere factoren spelen in de bepaling van de levensvatbaarheid, met inbegrip van zwangerschapsduur, foetaal gewicht en geslacht, en medische interventies beschikbaar.veel staten hebben een reeks wetten aangenomen die de toegang tot abortussen later in de zwangerschap beperken, door ofwel zwangerschapslimieten toe te kennen aan abortus en/of door artsen te verbieden bepaalde procedures uit te voeren.

introductie

abortussen die optreden bij of na een zwangerschapsduur van 21 weken zijn zeldzaam. Ze zijn vaak moeilijk te verkrijgen, omdat ze meestal duur, tijdintensief zijn en alleen door een kleine groep abortusaanbieders worden uitgevoerd. Toch krijgen deze abortussen een onevenredige hoeveelheid aandacht in het nieuws, het beleid en de wet, en discussies over dit onderwerp zijn vaak beladen met verkeerde informatie; bijvoorbeeld, intense publieke discussies zijn aangewakkerd nadat verschillende beleidsmakers hebben getheoretiseerd over abortussen die plaatsvinden “momenten voor de geboorte” of zelfs “na de geboorte.”In werkelijkheid komen deze scenario’ s niet voor, noch zijn ze legaal, in de VS wordt de discussie over dit onderwerp verder verduisterd door de termen die soms worden gebruikt om abortussen later in de zwangerschap te beschrijven– met inbegrip van “late termijn,” “post-levensvatbaarheid,” “gedeeltelijke geboorte,” “dismemberment” en “born-alive” abortussen-ondanks veel medische professionals die kritiek hebben op en zich verzetten tegen het gebruik ervan. Deze factsheet legt uit waarom individuen later in de zwangerschap abortussen kunnen zoeken, hoe vaak deze procedures plaatsvinden, hoe de concepten van levensvatbaarheid en foetale pijn in dit onderwerp Spelen, en de verschillende wetten die de toegang tot abortussen later in de zwangerschap regelen.

Wat is een zogenaamde” late-term ” abortus?

“Late term” abortus verwijst meestal naar abortussen verkregen na of na 21 weken, maar het is geen geaccepteerde medische term, noch is er een consensus rond welke zwangerschapsleeftijden het verwijst. Leden van de medische gemeenschap hebben kritiek geuit op de term “late-term” abortus, omdat het impliceert dat abortussen plaatsvinden nadat een zwangerschap “term” (37 weken) of “late term” (>41 weken) heeft bereikt, wat onjuist is. In feite heeft het American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) geschreven dat “late-term abortus” geen medische betekenis heeft en niet mag worden gebruikt in klinische of wettelijke omgevingen. Als zodanig, zullen we verwijzen naar abortussen die zich voordoen bij ≥ 21 weken zwangerschap als abortussen later in de zwangerschap, maar het moet worden opgemerkt dat 21 weken is een grotendeels willekeurige cutoff gebaseerd op hoe de CDC verzamelt gegevens over abortussen. Abortussen in dit stadium van de zwangerschap worden soms ook aangeduid als “latere abortussen” door de medische gemeenschap.

Wat is levensvatbaarheid? Waarom maakt het uit voor abortussen later in de zwangerschap?abortussen later in de zwangerschap zijn zeer omstreden, deels omdat sommige mensen geloven dat dit stadium van de zwangerschap de tijd rond levensvatbaarheid nadert. In 1973 legaliseerde Roe v. Wade abortus in de VS, en in het proces maakte “levensvatbaarheid” de bepalende factor in het abortusdebat; vóór levensvatbaarheid heeft een persoon het recht om een abortus te verkrijgen, terwijl na levensvatbaarheid de staat de toegang tot abortus kan beperken in het belang van de bescherming van het potentieel voor menselijk leven, behalve in gevallen van gezondheid of het in gevaar brengen van het leven van de zwangere persoon.het Hooggerechtshof maakte in de zaak Roe / Wade duidelijk dat de rechtbanken niet in staat zijn te beoordelen wanneer het leven begint en wanneer de levensvatbaarheid is bereikt, en schreef: “We hoeven de moeilijke vraag wanneer het leven begint niet op te lossen. Wanneer degenen die zijn opgeleid in de respectievelijke disciplines van de geneeskunde, filosofie en theologie niet in staat zijn om tot enige consensus te komen, is de rechterlijke macht, op dit punt in de ontwikkeling van de kennis van de mens, niet in staat om te speculeren over het antwoord.”(Roe v.Wade) gegeven levensvatbaarheid Is geval afhankelijk en is slechts een mogelijkheid of waarschijnlijkheid van overleving, in plaats van een garantie van overleving, de beslissing in Roe v. Wade links het recht op een abortus na levensvatbaarheid aan individuele staten te bepalen.in een volgende zaak van het Hooggerechtshof over abortus heeft het Hof de levensvatbaarheid als volgt gedefinieerd::

“levensvatbaarheid wordt bereikt wanneer, naar het oordeel van de behandelende arts op de specifieke feiten van de zaak voor hem, er een redelijke kans bestaat dat de foetus in stand blijft buiten de baarmoeder, met of zonder kunstmatige ondersteuning. Omdat dit punt kan verschillen met elke zwangerschap, noch de wetgever noch de rechtbanken kan een van de elementen die in de vaststelling van de levensvatbaarheid – of het nu weken van de zwangerschap of het gewicht van de foetus of een andere enkele factor – als de determinant van wanneer de staat heeft een dwingend belang in het leven of de gezondheid van de foetus te verkondigen.”Colautti v. Franklin (1979)

levensvatbaarheid hangt af van vele factoren, waaronder zwangerschapsduur, foetaal gewicht en geslacht, en beschikbare medische interventies. Hoewel levensvatbaarheid niet verwijst naar een specifieke zwangerschapsduur, wordt het vaak verondersteld bij 24 weken zwangerschap, met “perivibiliteit” verwijst naar de tijd rond levensvatbaarheid (20 tot 26 weken zwangerschap). Voor perivibele geboorten, kan het ziekenhuis waar het kind wordt geleverd sterk van invloed zijn levensvatbaarheid, en de verzekeringsdekking van de patiënt kan dicteren waar ze zorg kunnen zoeken. Baby ‘ s geboren in resource-rijke instellingen hebben een hogere kans op overleving dan die geboren in resource-arme instellingen. Dit is deels te wijten aan de toegang tot neonatologen en moeders-foetale-artsen, maar ook aan ziekenhuis-specifieke beleid; in een studie van 24 academische ziekenhuizen, actieve behandeling van zuigelingen geboren na 22 weken varieerde van 0% tot 100%, afhankelijk van het ziekenhuis, waaruit blijkt dat de criteria die worden gebruikt om de levensvatbaarheid van het ene ziekenhuis te bepalen niet hetzelfde zijn in een ander ziekenhuis. Als de tijd het toelaat en als de zwangere persoon klinisch stabiel is, kunnen ze worden overgebracht naar een faciliteit die beter is uitgerust voor neonatale reanimatie vóór de bevalling, maar dit is niet altijd mogelijk. Verder varieert de verzekeringsdekking en de vergoeding voor overdrachten in de zorg per staat en verzekeringsplan.ten tijde van Roe v.Wade schreef Het Hooggerechtshof dat de levensvatbaarheid “gewoonlijk ongeveer zeven maanden (28 weken) bedraagt, maar eerder kan optreden, zelfs na 24 weken.”Met de medische vooruitgang kunnen extreem premature baby’ s nu overleven op lagere zwangerschapsleeftijden dan voorheen voor mogelijk werd gehouden, met name in ziekenhuizen met Niveau IV neonatale intensive care units (NICUs). De vraag die we tegenkomen is deze: met levensvatbaarheid mogelijk op lagere zwangerschapsleeftijden, zullen abortussen ook worden verboden op lagere zwangerschapsleeftijden? Veel gunst het verlaten van die beslissing aan de patiënt en hun provider, gegeven levensvatbaarheid hangt af van de individuele zwangerschap. Anderen, waaronder sommige beleidsmakers, verlangen dat abortus in de vroege zwangerschapsduur wordt beperkt, lang voordat de mogelijkheid van levensvatbaarheid bestaat. In de volgende secties schetsen we een beleid dat het verstrekken van abortussen later in de zwangerschap regelt, inclusief zwangerschapsbeperkingen.

hoe vaak komen abortussen later in de zwangerschap voor?

abortussen die optreden bij of na 21 weken zwangerschap zijn zeldzaam. Volgens de CDC ‘ s abortus Surveillance gegevens, de overgrote meerderheid van de abortussen (91%) optreden bij of vóór 13 weken zwangerschap, terwijl 7,7% optreden van weken 14 tot 20 zwangerschap, en slechts 1,2% van de abortussen worden uitgevoerd op of na 21 weken (figuur 1). Dit komt neer op ongeveer 5.200 abortussen per jaar die plaatsvinden op of na 21 weken, maar dit is een onderschatting aangezien slechts 33 rapportagegebieden abortussen melden aan de CDC door zwangerschapsduur. Het percentage abortussen dat plaatsvindt bij of vóór 13 weken dracht is de laatste decennia stabiel gebleven op 91-92%, maar binnen dit tijdsbestek, meer abortussen plaatsvinden eerder tijdens de zwangerschap, op of vóór 8 weken. Dit is waarschijnlijk voor een deel te wijten aan de grotere beschikbaarheid van medicatie abortussen in de afgelopen twee decennia.

figuur 1: De overgrote meerderheid van de abortussen vindt vroeg in de zwangerschap plaats

de CDC gaat niet in op de uitsplitsing naar zwangerschapsleeftijd voor abortussen die zich voordeden in de afgelopen 21 weken, maar het is waarschijnlijk dat de overgrote meerderheid zich kort na 21 weken voordoet in plaats van later in de zwangerschap. Hoewel er zeer beperkte gegevens over dit onderwerp beschikbaar zijn, werd in een studie uit 1992 geschat dat 0,02% van alle abortussen plaatsvond na 26 weken zwangerschap (320 tot 600 gevallen per jaar). Dit kan het huidige aantal dagen overschatten, gezien het abortuscijfer op dit moment op een historisch laag niveau is en de beperkingen op abortussen later in de zwangerschap zijn toegenomen.

Waarom hebben mensen een abortus later in de zwangerschap?

niet-medische redenen: individuen Zoeken om een aantal redenen een abortus later in de zwangerschap. Als onderdeel van de Turnaway studie van de University of California San Francisco, van 2008-2010 meer dan 440 vrouwen werden gevraagd waarom ze ervaren vertragingen in het verkrijgen van abortus zorg, indien van toepassing (Figuur 2). Bijna de helft van de mensen die na 20 weken een abortus kregen, vermoedde pas later in de zwangerschap zwanger te zijn, en andere belemmeringen voor de zorg waren onder meer gebrek aan informatie over waar toegang tot een abortus is, vervoersproblemen, gebrek aan verzekeringsdekking en onvermogen om de procedure te betalen. Dit is niet verwonderlijk, gezien abortussen kunnen kosten-prohibitief voor velen zijn; in een studie van 2011-2012, de mediane kosten van een chirurgische abortus op 10 weken was $495, springen Naar $1.350 op 20 weken (range $750-$5.000) exclusief de kosten van reizen en verloren lonen. Maar de Federal Reserve Board vond dat 40% van de Amerikaanse volwassenen niet genoeg aan spaargeld hebben om te betalen voor een noodkost van $400, wat betekent dat veel individuen een abortus moeten uitstellen totdat ze de nodige fondsen kunnen verzamelen.

Figuur 2: veel factoren dragen bij tot vertragingen bij het verkrijgen van abortuszorg

Bovendien biedt van alle abortusvoorzieningen in de VS slechts 34% abortussen aan na 20 weken en slechts 16% na 24 weken, wat betekent dat individuen mogelijk een aanzienlijke afstand moeten afleggen om een beschikbare, opgeleide zorgverlener te vinden. Abortussen in dit stadium ook typisch vereisen twee dagen om te voltooien met intramurale zorg, in tegenstelling tot poliklinische of at-home management dat mogelijk is eerder in de zwangerschap.1 in de jaren sinds deze gegevens werden verzameld, zijn tientallen abortusbeperkingen uitgevaardigd in de hele provincie, inclusief verplichte wachttijden; het is daarom mogelijk dat mensen die vandaag abortus zoeken, nog meer vertragingen in de zorg te maken kunnen krijgen dan deze gegevens weerspiegelen.

foetale afwijkingen: individuen zoeken ook abortus later in de zwangerschap om medische redenen. Met medische vooruitgang, kunnen veel genetische foetale afwijkingen worden ontdekt vroeg in de zwangerschap; bijvoorbeeld, kan chorionic villus sampling Down syndroom of cystic fibrosis diagnosticeren zo eerder als 10 weken zwangerschap. Structurele foetale afwijkingen, echter, worden vaak ontdekt veel later in de zwangerschap. Als onderdeel van de routine zorg, een foetale anatomie scan wordt uitgevoerd rond 20 weken, die echografie van alle zich ontwikkelende organen met zich meebrengt. Er worden op dit moment veel structurele anomalieën ontdekt die eerder niet duidelijk zouden zijn geweest. Een deel van deze zijn dodelijke foetale anomalieën, wat betekent dat de foetus vrijwel zeker zal sterven voor of kort na de geboorte, wat betekent dat de foetus niet levensvatbaar kan zijn.2 in deze gevallen willen veel mensen hun zwangerschap beëindigen, in plaats van de zwangerschap te dragen totdat de foetus of pasgeborene overlijdt. Heel vaak zijn deze zwangerschappen gewenst, waardoor deze beslissing buitengewoon moeilijk is voor ouders. Onvoldoende gegevens bestaan om te weten hoeveel abortussen later in de zwangerschap optreden als gevolg van foetale anomalieën, maar een studie door Washington University Hospital toonde bijna alle vrouwen van wie foetussen dodelijke foetale anomalieën hadden ervoor gekozen om hun zwangerschap te beëindigen.

een onderzoek naar maternale foetale geneeskunde (MFM) artsen—specialisten die zwangerschappen met foetale anomalieën beheren— vond de meeste het erover eens dat zwangerschapsonderbreking als gevolg van een letale foetale anomalie onder alle omstandigheden moet worden toegestaan (76%). De meerderheid (75%) bespreekt abortus als een management optie kort na de diagnose van een dodelijke foetale anomalie, maar Diensten voor het beëindigen van zwangerschappen in deze scenario ‘ s zijn beperkt. Slechts 40% van de MFM ‘ s werkte in zorgcentra die abortussen aanbieden in de afgelopen 24 weken voor dodelijke foetale afwijkingen. Nog eens 12% wist van beschikbare diensten <50 mijl verderop.

gezondheidsrisico voor de zwangere persoon: levensbedreigende aandoeningen kunnen zich ook later tijdens de zwangerschap ontwikkelen. Deze omvatten voorwaarden zoals vroege ernstige pre-eclampsie, nieuw gediagnosticeerde kanker die snelle behandeling, en intra-uteriene infectie (chorioamnionitis) vaak in combinatie met voortijdige breuk van de vruchtzak (PPROM). Als deze Voorwaarden zich voordoen voordat de foetus levensvatbaar is, kan de zwangere individu na te streven beëindiging van de zwangerschap om hun eigen gezondheid te behouden. Als deze Voorwaarden zich voordoen nadat de foetus levensvatbaar wordt geacht, Roe v. Wade beschermt nog steeds het recht voor deze personen om een abortus te verkrijgen in geval van gezondheid of levensgevaar, maar het kan moeilijk zijn om een leverancier voor deze dienst te vinden, zoals eerder vermeld. Meestal wordt alles in het werk gesteld om het leven van zowel de zwangere individu als de foetus te redden, het nastreven van de bevalling in plaats van abortus.

hoe regelen Staten abortussen later in de zwangerschap?

enkele staten hebben geprobeerd de toegang tot abortussen later in de zwangerschap uit te breiden. De New York Reproductive Health Act van januari 2019 breidt de bescherming uit voor abortusproviders en zwangere personen die na 24 weken een abortus hebben in gevallen van gezondheid of levensgevaar of dodelijke foetale anomalieën. Virginia stelde ook voor om de beperkingen voor abortussen later in de zwangerschap te versoepelen, door het aantal artsen dat een abortus na een zwangerschap van 28 weken zou moeten goedkeuren te verminderen van drie naar één, en door maternale uitzonderingen uit te breiden tot meer algemene bedreigingen voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid. Dit wetsvoorstel slaagde er niet in, maar leidde tot nationale discussie over de regulering van abortussen later in de zwangerschap.

veel staten hebben hun inspanningen in de tegenovergestelde richting gericht, gericht op het verhogen van beperkingen op abortussen later in de zwangerschap. Staten doen dit meestal door (1) het plaatsen van zwangerschapslimieten op abortus, en/of (2) het beperken van de methoden die aanbieders kunnen gebruiken om abortussen later in de zwangerschap uit te voeren. Bij de bespreking van deze wetten is het belangrijk op te merken dat de meeste beleidsmakers geen clinici zijn, daarom zijn veel van de termen die gebruikt worden om abortussen later in de zwangerschap te bespreken ontworpen om een politieke boodschap over te brengen, niet een precies Medisch concept. In de bijlage, noemen we verschillende termen geschreven in het beleid en de wet, zodat de lezers kunnen vertrouwd zijn met hun betekenis, Maar het zijn geen medische termen.in 43 staten wordt abortus na een bepaald punt van de zwangerschap verboden, waarbij bijna de helft van de staten abortus bij “levensvatbaarheid” of wanneer levensvatbaarheid vaak wordt vermoed, na 24 weken verbiedt. Andere staten streven naar een eerdere zwangerschapsduur voor abortus. Bijvoorbeeld, de zogenaamde” heartbeat ” verboden stellen voor abortus te verbieden na de detecteerbare aanwezigheid van hartactiviteit al 6 weken zwangerschap, maanden voor levensvatbaarheid. Tot op heden zijn al dergelijke” heartbeat ” – verboden, samen met andere die abortus vóór 20 weken proberen te verbieden, niet van kracht als gevolg van lopende of opgeloste rechtszaken. Sommige staten hebben echter abortus verboden vanaf 20-22 weken zwangerschapsduur, met behulp van de rationale van foetale pijn.

foetale pijn

veel toestanden beperken abortussen bij een zwangerschapsduur van 22 weken of 20 weken na de bevruchting, met als argument dat de foetus het vermogen heeft om pijn te voelen op dit punt in ontwikkeling, in tegenstelling tot medisch bewijs. Een systematisch overzicht van de literatuur over foetale pijn bleek dat pijnwaarneming onwaarschijnlijk is vóór week 29 of 30 zwangerschapsduur. ACOG heeft “geen legitieme wetenschappelijke gegevens of informatie” gevonden die de bewering ondersteunt dat foetussen pijn voelen bij 20 weken post-bevruchting, en de Koninklijke Universiteit van Verloskundigen en gynaecologen heeft ook geconcludeerd foetale pijn is niet mogelijk vóór 24 weken, gegeven onrijpe hersenenontwikkeling en neurale netwerken.

ondanks het medische bewijs, hebben beleidsmakers zwangerschapsgrenzen vastgesteld op basis van de redenering dat een foetus pijn kan voelen in eerdere stadia van de zwangerschap. Mississippi verbiedt abortus op 20 weken zwangerschap terwijl abortus op 22 weken zwangerschap is verboden door 17 andere staten (AL, AR, GA, in, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Daarnaast bieden 13 staten mondelinge of schriftelijke counseling op foetale pijn als onderdeel van pre-abortus counseling (AK, AR, GA, in, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (Figuur 3). Sommige staten verplichten deze informatie te geven aan degenen die later in de zwangerschap abortus zoeken, terwijl in andere, deze begeleiding is vereist in elk stadium van de zwangerschap. In Utah wetgeving werd ingevoerd, maar niet aangenomen, dat zou hebben vereist providers om “foetale anesthesie” te beheren tijdens abortussen later in de zwangerschap. Er is echter geen standaardpraktijk voor het verstrekken van foetale anesthesie tijdens abortussen, noch zijn er adequate veiligheidsgegevens over hoe dit zwangere individuen zou beà nvloeden.

Figuur 3: Het Concept foetale pijn speelt een rol in veel Abortusvoorschriften

verbod op abortiemethoden die later tijdens de zwangerschap worden gebruikt

bijna alle abortussen die worden uitgevoerd op ≥21 weken worden uitgevoerd door een dilatatie en evacuatie (D&E) procedure (93-95% per CDC-gegevens). Dit houdt in het verwijden van de baarmoederhals en het evacueren van het zwangerschapsweefsel met behulp van een tang, met of zonder zuigkracht. D& Es kan veilig worden uitgevoerd tot ten minste 28 weken zwangerschapsduur, en in vergelijking met hun alternatieve arbeidsinductie, zijn sneller gebleken en resulteren in minder complicaties; verder geven veel vrouwen de voorkeur aan chirurgische behandeling omdat ze zullen worden verdoofd en hoeven geen bevalling en bevalling van de foetus te ondergaan.

verschillende staten hebben getracht d&e procedures te verbieden, die de mogelijkheid van abortussen later in de zwangerschap aanzienlijk zouden beperken. Momenteel hebben Mississippi en West Virginia d&e verboden, terwijl verboden tijdelijk zijn opgelegd in 6 Staten en meer dan 25 staten hebben geprobeerd om dergelijke wetgeving aan te nemen. 20 staten verbieden dilatatie en extracties (D& Xs), een zelden gebruikte abortus procedure ook wel aangeduid als een intacte D&E of een “gedeeltelijke geboorte abortus” door beleidsmakers (bijlage). In totaal hebben 21 staten een verbod uitgevaardigd op abortusmethoden die later in de zwangerschap worden gebruikt (Figuur 4).

Figuur 4: Veel staten verbieden bepaalde abortusprocedures die Later tijdens de zwangerschap worden gebruikt

naast zwangerschapsleeftijden en methoden die worden gebruikt voor abortussen later tijdens de zwangerschap, is het belangrijk om te onthouden dat deze abortussen ook onderworpen zijn aan dezelfde regels die gelden voor abortussen eerder tijdens de zwangerschap, inclusief verplichte wachttijden en vereisten voor artsen en ziekenhuizen.de auteurs willen Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) bedanken voor haar beoordeling van een eerdere versie van deze factsheet.

Appendix