johdanto

25-vuotias mies, jolla oli päällimmäisenä valituksena liiallinen päiväunisuus ja joka todisti yöllisiä ”tukehtumiskohtauksia” muutaman vuoden takaa. Hänen Epworth Sleepiness Scale-arvosanansa oli 13. Hänen tavallinen nukkumisaikansa ja nousuaikansa olivat 23:00 ja 07: 00. Kuorsausta ei esiintynyt, ja potilas kielsi kärsineensä katapleksiasta, hypnopompisista / hypnagogisista hallusinaatioista tai unihalvauksesta. Kuusi viikkoa ennen unitutkimusta hänen perusterveydenhuollon lääkärinsä oli määrännyt paroksetiinia 20 mg päivässä, ja 2 viikkoa ennen tutkimusta hänen lääkitykseensä oli lisätty 50 mg tratsodonia nukkumaan mennessä. Nämä lääkkeet oli määrätty hoitoon masennuksen kanssa samanaikaista ahdistusta, joka oli ollut läsnä monta vuotta, mutta ei tällä hetkellä hoideta. Vaikka säännöllinen unirytmi oli 8 tuntia yössä, hän nukahti usein töissä. Potilas totesi, että hänen liiallinen päiväväsymyksensä oli edeltänyt masennuslääkkeiden käyttöä. Hänen perhetaustansa oli positiivinen uniapneaa sairastavalle isälle. Hänen lääkärintarkastuksensa paljasti normaalit elintoiminnot painoindeksillä 23,5. Pään, korvien, silmien, nenän ja kurkun tutkiminen oli merkityksetöntä, samoin kuin sydän-ja keuhkotutkimus.

yli yön kestänyt polysomnogrammi (PSG) saatiin Hypnogrammilla, joka on esitetty kuvassa 1, ja yhteenveto asiaankuuluvista tuloksista taulukossa 1.

PSG: n jälkeen saatiin lopulta multiple sleep latency test (mslt), jolla arvioitiin objektiivisesti hänen uneliaisuutensa vakavuutta (Taulukko 2).

keskustelu

vaikka kliiniseen masennukseen voi liittyä hypersomnia, potilaamme valitus yöllisistä tukehtumiskohtauksista antoi aihetta polysomnografiseen arviointiin, jotta voitiin sulkea pois unihäiriöinen hengitys myötävaikuttavana syynä. Polysomnogrammissa nähdyn lievän unihäiriöisen hengityksen lisäksi REM-unen prosentuaalinen kasvu hänen hypnogrammissaan, jota kutsutaan rem-reboundiksi, ja 2 Soreps nähdään mslt: llä, olivat tärkeitä havaintoja tapauksesta. Kutakin näistä käsitellään vuorollaan.

terveillä aikuisilla REM-unen osuus kokonaisuniajasta on 20-25%. REM-unta esiintyy yöunen 90-120 minuutin välein ja kesto pitenee jokaisen REM-jakson myötä. REM-unta voi olla 4-5 jaksoa per yö.1 potilaallamme sen sijaan 58% kokonaisuniajasta koostui REM-unesta. Kohonneeseen REM – uniprosenttiin on useita syitä, kuten taulukossa 3.1-8

potilaan raportti invalidisoivista hypersomnioista näytti suhteettomalta hänen yli yön kestäneisiin PSG-löydöksiinsä nähden, ja siksi päätimme suorittaa ja tulkita MSLT: tä siitä huolimatta, että jotkin MSLT: n ohjeista eivät täyttyneet tarkasti.9,10 mslt-ohjeet viittaavat vähintään 2 viikon varoaikaan kaikista lääkkeistä, joilla on nukkumista häiritseviä sivuvaikutuksia, mukaan lukien alkoholi, masennuslääkkeet tai huumausaineet;9,10 perusterveydenhuollon lääkärin kanssa neuvoteltaessa kuitenkin todettiin, että hänen psykiatrinen tilansa ei sallinut masennuslääkityksen lopettamista. MSLT-ohjeiden mukaan ensimmäiset päiväunet on aloitettava 1, 5-3 tunnin kuluttua edellisen yöllisen tutkimuksen päättymisestä ja vähintään 360 minuutin yöunet on kirjattava merkityksellisten MSLT-tulosten saamiseksi. Vaikka AASM-ohjeita noudatetaan rutiininomaisesti unilaboratoriossamme, tahaton varhainen ”valo päälle” johti nukkumisaikaan 357 min, jonka uskomme edelleen mahdollistavan merkityksellisen kliinisen tulkinnan tiedoista tässä tapauksessa. Potilaan keskimääräinen nukkumisviive oli 14 minuuttia, mikä on normaalialueella huolimatta hänen valituksistaan liiallisesta hypersomnolenssista. Huomaa, että keskimääräinen nukkumisviive on saattanut vääristyä sen vuoksi, että potilas ei voinut torkahtaa päiväunien aikana V. potilaallamme oli myös 2 SOREMPs tutkimuksen aikana. Vaikka 2 tai useampia Sorepseja voi aiheuttaa narkolepsiakysymyksen, tämä diagnoosi vaatii myös keskimääräisen univiiveen < 8 min, jota potilaallamme ei ollut. Soreps voi esiintyä myös muissa kliinisissä tilanteissa, kuten taulukosta 4 ilmenee.1-8

teimme lisäkysymyksiä selittääksemme REM-unen yllättävän määrän ja SOREMPs: in esiintymisen normaalin keskimääräisen univiiveen yhteydessä. Vaikka hän ei raportoinut muutoksista lääkitysjärjestelmässään meille ennen PSG: tä tai MSLT: tä, hän paljasti myöhemmin, että hän oli lopettanut paroksetiinin ja trazodonin käytön 3 päivää ennen PSG: tä sivuvaikutusten vuoksi ja että hän käynnisti nämä lääkkeet uudelleen PSG: n iltana, koska sairaalassaolo oli lisääntynyt. Lisäksi lisääntynyt ahdistus sai potilaan ottamaan diatsepaamia 5 mg PSG: tä edeltävänä iltana ja 5 mg mslt: n aamuna; tämä havaittiin hänen virtsan toksikologisessa seulassaan mslt: n päivänä. Mielenkiintoista on, että yön yli-PSG: llä tai MSLT: llä ei havaittu kasvua unirytmeissä, jotka on aiemmin yhdistetty diatsepaamin antoon.11 potilaan huolestuneisuus saattoi myös vaikuttaa siihen, että hänellä oli pidempi keskimääräinen univiive, sillä hän oli keskittynyt lähtemään sairaalasta iltapäivällä eikä pystynyt nukahtamaan viimeisten päiväunien aikana.

tämän tapauksen tärkein anti on se, että suuri määrä PSG: llä nähtyä REM-unta ja Mslt: llä nähtyä Soreps-unta voivat johtua rem-estolääkkeiden poistamisesta, eikä se välttämättä viittaa narkolepsiaan.1-4, 8 potilaallamme paroksetiinin ja tratsodonin äkillinen lopettaminen johti todennäköisesti näihin dramaattisiin löydöksiin. Diagnoosiamme hankaloittavat potilaan masennuksen hämmentävät tekijät,jotka voivat myös lisätä REM-unta,1, 7-9 ja potilaan lievä uniapnea, joka voi johtaa Mslt: n Soreps-oireyhtymään seuraavana päivänä.1,4,5 REM-reboundin vakavuus ei kuitenkaan todennäköisesti selity pelkästään näillä seikoilla. Koska sekoittavia muuttujia oli useita, potilaan PSG ja MSLT päätettiin toistaa, kun hänen psykiatrinen tilansa oli vakaampi ja lääkkeet voitiin poistaa turvallisesti.

Helmet

1. kun unitutkimus osoittaa rem-rebound-vaikutuksen, potilailta on kysyttävä paitsi nykyisestä lääkityksestä ja huumeiden viihdekäytöstä myös kaikista muutoksista lääkitykseen tai unirutiiniin testausta edeltävinä viikkoina

2. rutiininomaisesta huumeseulonnasta ja lääkeainetasoista voi olla hyötyä sen varmistamisessa, että MSLT-löydökset eivät ole farmakologisesti indusoituja.

3. kahden Sorepsan esiintymistä ei pidä automaattisesti rinnastaa narkolepsiadiagnoosiin.

4. rem-rebound-ilmiön tulisi olla osa erotusdiagnostiikkaa, kun polysomnogrammissa nähdään suuri osuus REM-unesta, erityisesti korkean unitehokkuuden yhteydessä.

TIEDONANTOLAUSELMA

Tämä ei ollut toimialan tukema tutkimus. Kirjoittajien mukaan taloudellisia eturistiriitoja ei ole.