Abstrakti

kaulavaltimon kehon kasvaimet ovat harvinaisia, hitaasti kasvavia, hypervaskulaarisia neuroendokriinisiä kasvaimia. Vaikka nämä kasvaimet ovat hyvänlaatuisia kasvaimia, niillä on myös taipumus pahanlaatuiseen muutokseen. Täydellinen kirurginen poisto on kultainen standardi terapeuttinen modaliteetti kaulavaltimon kehon kasvainten hoitoon. Varhaista kirurgista poistoa suositellaan suurempien ja kehittyneempien kasvainten kehittymisen estämiseksi, jotka liittyvät suurempaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Tässä raportissa esitimme kolme tapausta kaulavaltimon kehon kasvain, jotka oli onnistuneesti hoidettu täydellinen kirurginen, ja tarkastelimme nykyistä kirjallisuutta. Lisäksi korostettiin varhaisen kirurgisen hoidon välttämättömyyttä potilaan iästä ja kasvaimen koosta riippumatta.

avainsanat

kaulavaltimon kehon kasvaimet, hoito, kirurginen poisto

Johdanto

kaulavaltimon kehon kasvaimet (CBTs), tunnetaan myös paraganglioomina tai kemodektoomina, ovat harvinaisia neuroendokriinisiä kasvaimia, jotka syntyvät lähellä kaulavaltimon bifurkaatiota glomus-soluissa, jotka ovat peräisin alkionmuotoisesta hermoharjusta. Raportoitu ilmaantuvuus CBTs on 1-2 / 100,000 . Suurin osa näistä kasvaimista on oireettomia ja aluksi havaittu tarkastamalla ja tunnustelemalla kaulan turvotusta lääkärintarkastuksen aikana tai yleisemmin satunnaisina löydöksinä radiologisissa kuvantamistutkimuksissa. Kuitenkin, eniten havaittu oireita ovat kipu, dysfagia ja autonominen toimintahäiriö oireenmukaisissa tapauksissa . Vaikka CBTs ovat hyvänlaatuisia vaurioita, niillä on taipumus muuttua pahanlaatuisia kasvaimia noin 10% kaikista tapauksista . Siten, jotta vältetään paikallinen hyökkäys ja etäpesäke, varhainen kirurginen pidetään primer parantava hoitovaihtoehto hoitoon CBTs. Tässä lehdessä raportoimme kolmesta CBT-tapauksesta, jotka onnistuttiin hoitamaan täydellisellä leikkauksella, ja tarkastelimme nykyistä kirjallisuutta.

kirurginen lähestyminen

sen jälkeen, kun leikkauksesta oli ilmoitettu ja saatu kirurgiset suostumuslomakkeet, kaikki kolme tapausta vietiin leikkaussaliin ensisijaiseen leikkaukseen yleisanestesiassa. Kasvainmassaa lähestyttiin viiston kaularangan viillon kautta. Kirurgiset perusperiaatteet sisälsivät täydellisen anatomisen dissektion ja verisuonten kontrollin ennen kasvaimen poistoyritystä. Tätä varten kaikki neurovaskulaariset rakenteet tunnistettiin ja kaulavaltimoiden periadvential dissections tehtiin. Yhteinen kaulavaltimo, sisäinen kaulavaltimo ja ulkoiset kaulavaltimot hillittiin käyttäen aluksen nauhat ennen kasvaimen resektio (Kuva 1). Kasvainta ruokkivat suonet liitettiin aluksi, minkä jälkeen kasvain eristettiin viereisistä rakenteista ja leikattiin (kuvat 2a ja 2b). Vaikka massat oli helppo leikata kokonaan ilman subadvential dissection kaulavaltimoiden tapauksissa Shamblin tyypin I ja II, jos Shamblin tyypin III dissection suoritettiin pitkin valtimon subadvential tasolla, jotta täydellinen paikallinen kasvain poisto, sekä säilyttäminen Kaulavaltimon valtimoiden. Kaikissa tapauksissa massat poistettiin ilman neurovaskulaarisia vammoja.

kuva 1. Intraoperatiivinen näkymä kaulavaltimon kehon kasvain ennen täydellistä leikkaamista.

luvut 2a ja 2b. Intraoperatiivinen näkymä kaulavaltimon kehon kasvain täydellisen leikkauksen jälkeen.

Tapausesitykset

tapaus 1

66-vuotias naispotilas otettiin poliklinikallemme oikean kohdunkaulan alueen turvotuksen vuoksi. Lääkärintarkastus, duplex ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia angiografia paljasti massa oikealla kaulavaltimon bifurkaatio mitta 15 x 15 x 11 mm, joka pidettiin CBT. Hänet leikattiin mahdollisimman aikaisemmin diagnoosin toteamisen jälkeen. Hänen vammansa hyväksyttiin leikkauksessa tyypin I Shambliniksi. Hänet siirrettiin leikkauksen jälkeen teho-osastolle tarkempaan seurantaan. Postoperatiivisena 1. päivänä viemäri poistettiin ja potilas siirrettiin klinikalle, sen jälkeen hänet kotiutettiin ilman ongelmia samana päivänä.

Tapaus 2

75-vuotias naispotilas otettiin poliklinikallemme, koska oikealla kohdunkaulan alueella oli huimausta ja turvotusta. Lääkärintarkastus, duplex ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia angiografia paljasti massa oikealla kaulavaltimon bifurkaatio mitta 40 x 30 x 24 mm, joka katsottiin CBT. Lisäksi todettiin selkärankaisten vajaatoimintaa duplex-ultraäänitutkimuslöydösten mukaan (nikamavaltimoiden kokonaistilavuus = 166 mL / min). Hänet leikattiin mahdollisimman aikaisemmin diagnoosin toteamisen jälkeen. Hänen vammansa hyväksyttiin leikkauksessa tyypin II Shambliniksi. Hänet siirrettiin leikkauksen jälkeen teho-osastolle tarkempaan seurantaan. Postoperatiivisena 1. päivänä viemäri poistettiin ja potilas siirrettiin klinikalle, sen jälkeen hänet kotiutettiin ilman ongelmia postoperatiivisena 2.päivänä.

tapaus 3

50-vuotias naispotilas otettiin poliklinikallemme oikean kohdunkaulan alueen huimauksen ja turvotuksen vuoksi. Hänen oireensa, jotka lisääntyivät vähitellen, olivat olleet olemassa noin 15 vuotta. Lääkärintarkastus, duplex-ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia angiografia paljasti massa oikealla kaulavaltimon bifurkaatio mitta 75 x 55 x 45 mm, joka katsottiin CBT. Hänet leikattiin mahdollisimman aikaisemmin diagnoosin toteamisen jälkeen. Hänen vammansa hyväksyttiin leikkauksessa tyypin III Shambliniksi. Hänet siirrettiin leikkauksen jälkeen teho-osastolle tarkempaan seurantaan. Leikkauksen jälkeisenä neljäntenä hetkenä potilas siirrettiin klinikalle. Postoperatiivisena 1.päivänä viemäri poistettiin, ja hänet kotiutettiin ilman ongelmia postoperatiivisena 2. päivänä.

Keskustelu

kaulavaltimon ruumiin kuvasi ensimmäisenä von Haller vuonna 1743 . Se on punaruskea, hyvin rajattu, erittäin erikoistunut pyöreä elin, 2-6 mm koko, sijaitsee adventitia kaulavaltimon bifurkaatio, syöttämällä ruokinta alukset kulkevat pääasiassa nouseva nielun haara ulkoisen kaulavaltimon, ja innervated kautta glossopharyngeal ja vagus hermoja. Se toimii chemoreceptor elin, joka on stimuloinut asidoosi, hypoksia ja hyperkapnea, ja sillä on rooli autonominen valvonta verenpaine, syke, hengitys, ja veren lämpötila vastauksena muutoksiin näiden parametrien lisäämällä sympaattinen virtaus .

CBT: t ovat hitaasti kasvavia hypervaskulaarisia kasvaimia, joiden osuus kaikista kasvaimista on noin 0, 03%. Ne ovat yleisempiä naissukupuolessa, jossa miesten suhde naiseen on 1:1,9 . Nämä kasvaimet raportoitiin olevan pahanlaatuinen 10%, familiaalinen 10%, ja kahdenvälisiä 10% satunnaisissa tapauksissa, kahdenvälisyys voi saavuttaa 30% familiaalinen tapauksissa .

vuonna 1971, Shamblin, et al. käyttöön luokitusjärjestelmän mukaan suhde kaulavaltimoiden jotta voidaan määrittää resectability näiden kasvainten. Shamblin tyypin I kasvaimet ovat paikallisia massoja ja eivät liity ympäröivän kaulavaltimoiden, tyypin II kasvaimet ovat kiinni tai osittain ympäröivät kaulavaltimot ja siten suhteellisen vaikeampi resektio, ja tyypin III kasvaimet ovat suuria, koteloida alusten ja siten vaikein tyyppi yrittää resektio. Shamblin-luokituksen mukaan tyypin III kasvaimet liittyvät perioperatiivisempiin neurovaskulaarisiin komplikaatioihin ja monimutkaiseen kirurgiseen toimenpiteeseen. Kuitenkin, tämä luokittelujärjestelmä on joitakin haittoja, koska se ei heijasta, kuinka syvä kasvain tunkeutuu seinän läpi kaulavaltimoiden, joka päättää, jos se on mahdollista säilyttää kaulavaltimot. Siksi Luna-Ortiz, et al. ehdotti muutosta Shamblin luokittelujärjestelmä tehdä Shamblin IIIb, joka on kliinisesti tai histologisesti vahvistettu soluttautua adventitia aluksen riippumatta kasvaimen koosta.

CBTs: n Erotusdiagnooseihin kuuluvat kohdunkaulan reaktiiviset lymfadenopatiat, lateraaliset kohdunkaulan kystat, olkavarren kystat, vagaaliset paraganglioomat, kilpirauhasen kyhmyt, kaulavaltimon aneurysmat ja korvasylkirauhasen kasvaimet. Näiden lisäksi on muistettava myös kaulavaltimon kehon hyperplasia; se voi kehittyä kroonisen hypoksian vuoksi ja on ensisijaisesti kuvattu korkealla elävillä potilailla .

CBT: llä on diagnostisia ja hallinnollisia vaikeuksia, koska kirjallisuudessa ei ole ohjeita niiden diagnosointiin ja hoitoon. Jos CBT: n diagnoosia epäillään yksityiskohtaisen lääkärintarkastuksen jälkeen, diagnoosi määritetään lähes aina radiologisilla kuvantamismenetelmillä, kuten duplex-ultraäänitutkimuksella, tietokonetomografialla angiografialla, magneettikuvauksella ja digitaalisella vähennyslaskulla angiografialla. Nykyään ultraäänitutkimusta käytetään laajalti seulontaan, koska se on helposti saatavilla oleva ja ei-invasiivinen kuvantamistapa. Lisäksi Joint Vascular Research Group on monikeskuskatsauksessaan ja meta-analyysissään suositellut, että duplex-ultraäänitutkimus on ensisijainen diagnostinen tutkimus CBTs: n diagnosoinnissa . Tietokonetomografia ja magneettikuvaus antavat arvioida kasvaimen kokoa, astetta ja invasiivisuutta. Angiografiset menetelmät mahdollistavat kasvaimen toimittavien alusten arvioinnin ja preoperatiivisen embolisaation . Koska hypervaskularisaatio ja läheisyys eri verisuonten ja hermoston rakenteita näiden kasvainten, biopsia diagnostisena menetelmänä on vasta, koska se aiheuttaa riskin massiivinen verenvuoto ja levittäminen, ja voi johtaa pseudoaneurysman muodostumista ja kaulavaltimon tromboosi samoin .

ensimmäisen onnistuneen leikkauksen CBT: stä teki Albert vuonna 1889 , ja Gordon-Taylor määritteli turvallisen, subadvential dissektion vuonna 1940. CBTs: n devaskularisointi ruokinta-alusten ligaatiolla menettelyn aikana on ollut yleinen käytännön kirurginen menetelmä 1980-luvulta lähtien. vuonna 2008 van der Bogt, et al. ehdotti kraniokaudaalista dissektiotekniikkaa, joka minimoisi verenhukan ja siten vähentäisi perioperatiivisen sairastuvuuden riskiä. Nykyään kirurginen poisto on edelleen kultainen standardi terapeuttinen modaliteetti CBTs: n hoidossa .

sädehoito (RT) on vaihtoehtoinen hoitomuoto, joka voi pienentää kasvaimen kokoa tai pysäyttää sen kasvun. Sitä suositellaan potilaille, jotka eivät voi suorittaa leikkausta, koska laaja osallistuminen, useita kasvaimia, ja suuri operatiivinen ja anestesia riski . Tutkimuksessa suoritti Gilbo, et al. , joka on suurin sarja 156 paragangliooma tapauksissa käsitelty RT, kirjoittajat esittivät 45 vuoden kokemus ja havaittu koon pienenemistä vain 5 kasvaimia (3,2%) ja puute kasvaimen kasvun jälkeen 5 vuotta 99% potilaista.

kysymys leikkausta edeltävän embolisaation hyödyllisyydestä on kiistanalainen. Joidenkin tutkimusten mukaan preoperatiivinen embolisaatiomenettely on hyödyllinen, koska se alentaa verenkiertoa ja pienentää kasvaimen kokoa, mikä voi helpottaa täydellistä kasvaimen poistamista vähemmällä verenhukalla erityisesti suurissa kasvaimissa . Toisaalta joissakin muissa tutkimuksissa preoperatiivista embolisaatiota ei suositeltu sen hyödyttömyyden lisäksi myös embolisaation jälkeisen sairastuvuuden, kuten ohimenevän aivoverenkiertohäiriön ja jopa aivoverenkiertohäiriön, riskin vuoksi .

CBTs: n kirurgiseen hoitoon liittyviä merkittäviä komplikaatioita ovat verisuonivaurion jälkeinen verenvuoto, kallon hermovaurio ja perioperatiivinen aivohalvaus. Komplikaatioiden määrä korreloi positiivisesti Shamblinin luokittelun kanssa . Davila ym. ilmoitti, että pysyvän kallon hermovaurion osuus oli 5,5% ja aivohalvauksen osuus oli 1%, ilman perioperatiivista kuolleisuutta heidän sarjassaan, joka koostui 183 tapauksesta. Pacheco-Ojeda on juuri esitellyt kirjallisuuden suurimman juttusarjan, jossa on 215 kirurgisesti poistettua CBT: tä. Hänen tapaussarjassaan kumulatiivinen komplikaatioprosentti oli 27,5%, ja nämä komplikaatiot olivat enimmäkseen vähäisiä ja liittyivät kallon hermojen toimintahäiriöön, eikä perioperatiivista aivohalvausta ja kuolemaa ollut. Äskettäin julkaistiin kiehtova kattava katsaustutkimus, jossa tutkittiin CBTs-leikkauksen komplikaatioita. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin yhteensä 625 tapausta 19 tutkimuksesta, ja ohimenevän kallon hermovaurion, verisuonivaurion, pysyvän kallon hermovaurion, aivohalvauksen ja perioperatiivisen kuolleisuuden havaittiin olevan 31%, 28%, 17%, 2.5% 0,5%.

potilaan iästä ja kasvaimen koosta riippumatta CBTs: n varhainen kirurginen poisto on suositeltavaa, jotta voidaan estää suurempien ja kehittyneempien kasvainten (Shamblin-luokka III) kehittyminen, jotka liittyvät suurempaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Täydellinen kirurginen CBTs voi olla teknisesti haastavaa, koska ne ovat lähellä suuria norovaskulaarisia rakenteita, sekä monimutkainen anatomia kaulan. Leikkauksen aikana kaikki neurovaskulaariset rakenteet tulee tunnistaa komplikaatioiden esiintymistiheyden vähentämiseksi. Proksimaalinen ja distaalinen ohjaus kaulavaltimoiden kanssa ligation ruokinta oksat on tärkeää, jotta täydellinen kasvaimen poisto. Yhteenvetona voidaan todeta, että CBTs: n kirurginen toimenpide on erittäin tehokas ja turvallinen toimenpide, jolla on pieni määrä merkittäviä neurovaskulaarisia komplikaatioita ja kuolleisuutta. Varhainen havaitseminen ja täydellinen kirurginen poisto CBTs parantaa tuloksia.

1. Sevilla García MA, Llorente Pendás JL, Rodrigo Tapia JP, García Rostán G, Suárez Fente V, et al. (2007) Head and neck paraganglioomas: revision of 89 cases in 73 patients. Acta Otorrinolaringoli Esp 58: 94-100.
2. Jena a, Reddy GV, Kadiyala V, Brinda K, Patnayak R, Chowhan AK (2016) a case of large carotid body tumor: surgical challenge. Intian J Vasc Endovasc Surg 3: 96-98.
3. Dixon JL, Atkins MD, Bohannon WT, Buckley CJ, Lairmore TC (2016) Surgical management of carotid body tumors: a 15-year single institution experience employing an interdisciplinary approach. Proc (Bayl Univ Med Cent) 29: 16-20.
4. Albsoul NM, Alsmady MM, Al-Aardah MI, Altaher RN (2009) Carotid body paraganglioma management and outcome. EUR J Sci Res 37: 567-574.
5. Gratiot JH (1943) Carotid body tumors: collective review. Internat Abstr Surg 77: 177-186.
6. Jianu DC, Jianu SN, Motoc AG, Dan TF, Poenaru M, et al. (2016) an evaluation on multidisciplinary management of carotid body paraganglioomas: a report of seven cases. Rom J Morphol Embryol 57 (2 Suppl): 853-859.
7. Toktas F, Yümün G, Gücü A, Göncü T, Eris C, et al. (2014) suojaava kirurgiset toimenpiteet kaulavaltimon kehon kasvaimia: tapaus sarja. Erciyes Med J 36: 133-135.
8. Dorobisz K, Dorobisz T, Temporale H, ZatoÅ ” ski T, et al. (2016) diagnostiset ja terapeuttiset vaikeudet kaulavaltimon kehon paraganglioomissa, jotka perustuvat kliinisiin kokemuksiin ja kirjallisuuden tarkasteluun. Adv Clin Exp Med 25: 1173-1177.
9. Shamblin WR, ReMine WH, Sheps SG, Harrison EG Jr (1971) kaulavaltimon kehon kasvain (kemodektooma). Yhdeksänkymmenen tapauksen klinikanpatologinen analyysi. Am Surg 122: 732-739.
10. Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, Villavicencio-Valencia V, Herrera-Gomez A (2006) Ennustaako Shamblinin luokitus postoperatiivista sairastuvuutta kaulavaltimon kehon kasvaimissa? Ehdotus Shamblinin luokituksen muuttamiseksi. EUR Arch Otorhinolaryngol 263: 171-175.
11. Sajid MS, Hamilton G, Baker DM, Joint Vascular Research Group (2007) a multicenter review of carotid body tumour management. EUR J Vasc Endovasc Surg 34: 127-130.
12. Ferrante AM, Boscarino G, Crea MA, Minelli F, Snider F (2015) servicial paraganglioomas: single centre experience with 44 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital 35: 88-92.
13. Tong Y (2012) Duplex ultrasound in the diagnosis and assessment of carotid body tumour: A literature review. Vaikea Harvinainen Dis Res 1: 129-133.
14. van der Mey AG, Jansen JC, van Baalen JM (2001) Management of carotid body tumors. Otolaryngol Clin North Am 34: 907-924.
15. Gordon-Taylor G (1940) kaulavaltimon kasvaimista. BRJ Surg 28: 163-172.
16. van der Bogt KE, Vrancken Peeters MP, van Baalen JM, Hamming JF (2008) Resection of carotid body tumors: resection of an evolving surgical technique. Ann Surg 247: 877-884.
17. Moore MG, Netterville JL, Mendenhall WM, Isaacson B, Nussenbaum B (2016) Head and neck paragangliomas: An update on evaluation and management. Otolaryngol Head Neck Surg 154: 597-605.
18. Carroll W, Stenson K, Stringer S (2004) pahanlaatuinen kaulavaltimon kehon kasvain. Pääkkönen 26: 301-306.
19. Gilbo P, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Dziegielewski PT, et al. (2014) hyvänlaatuisten pään ja kaulan paraganglioomien sädehoito: 45 vuoden kokemus. Cancer 120: 3738-3743.
20. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, et al. (2002) pään ja kaulan paraganglioomien yhdistetty endovaskulaarinen ja kirurginen hoito-a team approach. Pääkkönen 24: 423-431.
21. Kasper GC, Welling RE, Wladis AR, CaJacob DE, Grisham AD, et al. (2006) a multidisciplinary approach to carotid paraganglioomas. Vasc Endovaskulaarinen Surg 40: 467-474.
22. Jackson RS, Myhill JA, Padhya TA, McCaffrey JC, McCaffrey TV, et al. (2015) the effects of preoperative embolization on carotid body paraganglioma surgery: a systematic review and meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 153: 943-950.
23. Zeitler DM, Glick J, Har-El G (2010) Preoperative embolization in carotid body tuumor surgery: is it required? Ann Otol Rhinol Laryngol 119: 279-283.
24. Sen I, Stephen E, Malepathi K, Agarwal S, Shyamkumar NK, et al. (2013) Neurological complications in carotid body tumors: a 6-year single-center experience. J Vasc Surg 57: 64S-8S.
25. Davila VJ, Chang JM, Stone WM, Fow RJ, Bower TC, et al. (2016) kaulavaltimon kehon kasvainten nykyinen kirurginen hoito. J Vasc Surg 64: 1703-1710.
26. Pacheco-Ojeda LA (2017) Carotid body tumors: Surgical experience in 215 cases. J Craniomaxillofac Surg.
27. Amato B, Serra R,Fappiano F, Rossi R, Danzi M, et al. (2015) kaulavaltimon kehon kasvainten kirurgiset komplikaatiot: katsaus. Int Angiol 34: 15-22.