Abstrakti

toistuvan kurkunpään hermon (RLN) anatomiset vaihtelut, kuten kurkunpään terminaalinen bifurkaatio (ETB), uhkaavat kilpirauhaskirurgian turvallisuutta. Hermohaarojen morfologian lisäksi niiden toiminnallisen anatomian intraoperatiivinen arviointi voi olla hyödyllistä motorisen toiminnan säilyttämiseksi. Altistimme 67 Rln: ää 36 potilaasta. Bifurkaatiopiste, bifurkaatiopiste ja bifidihermojen terminaalihaarat määritettiin makroskooppisesti ja paljastettiin kilpirauhasleikkauksessa. Hermohaarojen toiminnallista anatomiaa arvioitiin intraoperatiivisella hermoseurannalla (IONM). 46 Rln: ää, joissa oli ETB, altistui operatiivisesti. Bifurkaatiopiste sijaitsi 11%: ssa bifurkaatiopisteestä, 39%: ssa bifurkaatiopisteestä ja 50%: ssa bifurkaatiopisteestä. Motorinen aktiivisuus määritettiin kaikissa etummaisissa haaroissa. Terminaalihaarojen toiminnallinen anatomia havaitsi motorisen aktiivisuuden 4 :ssä (8.7%) 46 bifidisen Rln: n posterioriset haarat. Takimmaisten haarojen motorinen aktiivisuus loi aallon amplitudin 25-69% vastaaviin etummaisiin haaroihin verrattuna. Bifid RLNs: n toiminnallinen anatomia osoitti, että etummaiset oksat sisälsivät aina motorisia kuituja, kun taas takimmaiset oksat sisälsivät harvoin motorisia kuituja. Takimmaisen haaran motorinen toiminta oli heikompaa kuin etummaisen haaran. IONM voi auttaa erottamaan hermosolujen motoriset ja aistitoiminnot toisistaan. Kaikkien hermohaarojen morfologia ja toiminnallinen anatomia on säilytettävä turvallisemman leikkauksen varmistamiseksi.

1. Johdanto

sekä toistuvan kurkunpään hermon anatominen eheys että motorinen aktiivisuus on säilytettävä kilpirauhasleikkauksessa, jotta leikkaus ei aiheuta komplikaatioita. Rln: llä on monia anatomisia muunnelmia, jotka vaikeuttavat kilpirauhasen leikkausta; lisäksi rln: n kohdunkaulan osan täysi altistuminen on pakollista, jotta vältetään kirurginen iatrogeeninen vamma hermoon. Sen asianmukainen tunnistaminen ja altistaminen edellyttää täydellistä anatomista tuntemusta, mukaan lukien kaikki RLN-muunnelmat. Hermon ekstralaryngeaalinen terminaalinen bifurkaatio (ETB) on yleinen muunnelma, joka vaikeuttaa hermohaarojen dissektiota. ETB: n ilmaantuvuus on keskimäärin noin 30%, ja sitä voi esiintyä kahdenvälisesti 25%: lla potilaista, joilla on bifurkoitunut RLNs. Rln: n suurempien ulkoisten haarojen ilmaantuvuus on raportoitu 18-42%: n välillä monissa leikkaussarjoissa . Toisaalta tätä esiintyvyyttä raportoitiin jopa 65%: lla kirurgisissa sarjoissa ja jopa 92%: lla anatomisissa tutkimuksissa ruumiilla, mukaan lukien ohuet haarat RLN: stä viereisiin rakenteisiin .

RLN: n morfologisen anatomian lisäksi funktionaalinen anatomia on äärimmäisen tärkeä kurkunpään lihaksiston oikean toiminnan kannalta. Anatominen eheys ei aina takaa hermon motorista toimintaa. Sen vuoksi hermon toiminnallisen anatomian arviointi leikkauksen aikana edistää merkittävästi morfologisesti ehjän RLN: n altistumista. Hermohaarakkeiden motorista aktiivisuutta voidaan arvioida intraoperatiivisella hermomonitoroinnilla (IONM), ja se on laajalti hyväksytty rln: n anatomisen tunnistamisen liitännäinen .

tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään bifurkoitujen RLNs: ien terminaalisten haarojen morfologia ja arvioimaan niiden toiminnallista anatomiaa IONMIN avulla.

2. Materiaalit ja menetelmät

tähän prospektiiviseen tutkimukseen osallistui 36 potilasta, joilla oli RLN ja ETB. RLNs tunnistettiin ja altistettiin kurkunpään sisääntulokohtaan asti kilpirauhasleikkauksen aikana. RLN: n terminaaliset haarat määritettiin makroskooppisesti ja altistettiin koko kohdunkaulan kuureille. Terminaalihaarojen toiminnallista anatomiaa arvioitiin IONMIN avulla.

2, 1. Rln Dissektiotekniikka

kilpirauhasen molemminpuolisten lohkojen mediaalisen mobilisaation jälkeen RLN tunnistettiin ja eristettiin täysin tavanomaisella lateraalilähestymisellä. Hermo oli huolellisesti altistettu kurkunleikkauskohdalle. Jos makroskooppisesti ja selkeästi rajattu ETB tunnistettiin sen kohdunkaulan kurssin, sijainti bifurkaatiopiste kohdunkaulan osa hermo määritettiin.

2, 2. Rln

– jakauman haarautuminen kurkunpään ulkopuolelle tapahtui sen kaularadan varrella ennen kurkunpään sisäänmenoa. Samankokoisia tai lähikokoisia haaroja havaittiin makroskooppisesti operatiivisesti. Nämä kohdunkaulan oksat tulevat erikseen kurkunpäähän. Bifurkaatiopisteen sijainti hermosegmentillä sen kaularadan varrella luokiteltiin aiemman kirurgisen luokituksen mukaan seuraavasti : Valtimo, jossa bifurkaatio tapahtuu rln: n ja ITA: n risteyskohdassa tai sen vieressä. Postartikkeli, jossa bifurkaatio tapahtuu distaalihermosegmentissä RLN-ITA-risteymän ja kurkunpään sisääntulon välillä. Esiartikkeli, jossa varhainen bifurkaatio tapahtuu proksimaalisessa hermosegmentissä ennen RLN-ITA-risteytystä.

2, 3. Rln

Intraoperative Neuromonitoring of the rln

suoritimme IONM: n määrittääksemme bifurkaatiohermon terminaalisten haarojen toiminnallisen anatomian. IONM suoritettiin käyttäen hermojen Eheysmonitoria (NIM-Response 3.0-järjestelmä; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Hermohaarat stimuloitiin täydellisen altistuksen jälkeen suorassa näkökentässä, mikä tarjosi stimuloivan sähkön johtumisen innervatoituneeseen lihaksistoon asti. IONM suoritettiin nelivaiheisena rlns : llä ETB: V1: vagushermon (VN) stimulaatiolla ennen rln: n tunnistamista. R1: RLN-stimulaatio, kun se havaittiin ensimmäisen kerran trakeoesofageaalisen uran kohdalla. R2: RLN: n päärungon stimulointi ennen bifurkaatiota lateraalisen kilpirauhaslohkon täydellisen dissektion jälkeen, mukaan lukien R2A, rln: n etummaisen haaran stimulointi, R2b, rln: n takimmaisen haaran stimulointi. V2: VN-stimulaatio kilpirauhasen lateraalisen lohkon täydellisen leikkaamisen jälkeen.

intraoperatiivisesti saatiin laitteesta Moottorin elektrofysiologisen aktiivisuuden äänisignaali samalla kun Aallon amplitudia mitattiin ja kirjattiin. Äänisignaali ja elektronisen aallon amplitudi (µV: nä) edustivat hermohaarojen oikeaa toiminnallista anatomiaa.

bifurkaatiopisteen sijainti hermossa määritettiin RLN: n täydellisen altistuksen jälkeen. Bifurkoidun RLN: n kirurginen anatomia vahvistettiin kirurgisella leikkelyllä, ja IONM arvioi hermon kohdunkaulan kurssin ja toiminnallisen anatomian altistuksen.

3. Tulokset

tutkimusjakson aikana määritettiin 46 RLNs: ää, joilla oli ETB, 36 potilaalla (31 koko kilpirauhasen toimintaa ja yksi oikea ja neljä vasenta hemityroidektomia). Thirty (83.3%) potilaistamme oli naisia. Keski-ikä oli 51,8 vuotta (vaihteluväli: 27-70 vuotta). ETB oli molemminpuolinen 10 tapauksessa 31: stä kilpirauhasen poistotapauksesta. Tutkimme morfologiaa ja toimintaa 46 RLNs kanssa ETB (Taulukko 1).

puolessa bifurkaatiohermoista bifurkaatiopisteen sijainti hermossa sen kaularadan varrella havaittiin distaalisella janalla RLN-ITA-risteymän ja kurkunpään sisääntulokohdan välillä (Taulukko 2). Täyden altistuksen jälkeen havaittiin bifurkaatiopisteitä rln: n eri osissa sen kaularataa pitkin (Kuvat 1 ja 2).

hermokudoksen toiminnallista anatomiaa ja motorista aktiivisuutta arvioitiin 46 RLNs: llä ETB: llä. Positiivinen äänisignaali motorisesta toiminnasta saatiin kaikista bifurkoidun RLNs: n etuhaaroista. Neljä (8,7%) posterioria tuotti myös positiivisen signaalin elektrofysiologisen stimulaation jälkeen (Taulukko 3). Hermohaarakkeiden sähkönjohtavuusteho mitattiin aallon amplitudilla stimulaatiokoettimen levittämisen jälkeen. Moottorin toiminta neljällä takimmaisella haaralla tuotti aaltoamplitudeja 25-69% vastaavilla RLNs: n etummaisilla haaroilla tuotetuista amplitudeista (Taulukko 4).

4. Keskustelu

RLN: n kohdunkaulan segmentin tunnistaminen ja altistus on pakollista kilpirauhasleikkauksen aikana. Kirurgien on säilytettävä sekä morfologisesti että toiminnallisesti ehjä hermo turvallista kilpirauhasen poistoa varten. Toisaalta rln: ssä on monia anatomisia muunnelmia, jotka vaarantavat kirurgian turvallisuuden. Oikean hermon non-current course on harvinainen vaihtelu . Rln: llä on erilaisia suhteita Marjan nivelsiteeseen, huonompaan kilpirauhasen valtimoon ja Zuckerkandlin tuberkkeliin . Toinen rln: n anatominen muunnelma on ETB sen kaularadan varrella ennen kurkunpään sisäänmenoa. RLN: n ja ETB: n esiintyvyys on raportoitu olevan 25-45% altistuneissa hermoissa kilpirauhasleikkauksen aikana. Molemminpuolista ETB: tä esiintyy myös huomattavalla määrällä potilaita . IONM on hyödyllinen työkalu kurkunpään hermojen motorisen toiminnan arvioimiseen kilpirauhasleikkauksen aikana. Hermojen eheyden seuranta on tärkeä lisä rln: n silmämääräiseen tunnistamiseen ja sen ehjän motorisen aktiivisuuden määrittämiseen kilpirauhasen poistoleikkauksen päätyttyä. Käytimme IONM: ää luodaksemme RLNs: n toiminnallisen anatomian ETB: llä varustetun hermon etu-ja takahaaroissa.

joskus kilpirauhaskirurgi saattaa tarkkailla RLN: n terminaalisia haaroja ennen kurkunpään sisäänmenoa. ETB: n tapauksessa meidän on erikseen altistettava suuremmat terminaalihaarat hermohaarojen vahingoittumisen estämiseksi. Aiempien tutkimusten perusteella voidaan todeta, että ETB on yleinen anatominen muunnelma . Jakokohdan paikantaminen on ratkaisevan tärkeää hermorakenteiden varman tunnistamisen ja paljastamisen sekä hermon eheyden turvaamisen kannalta. ETBS: n yleisen esiintymisen lisäksi bifurkaatiopisteen vaihtelevat paikat vaikeuttavat hermon altistumista. Tuloksemme osoittivat, että rln: n bifurkaatio tapahtui hermon eri osissa. Varhaisjakautumista, ennen hermo-valtimon risteymää, on havaittu 11 prosentissa bifidihermoista. Kirurgien on oltava erittäin varovaisia altistaessaan rln: ää, jotta vältetään kurkunpään haarojen vahingoittuminen.; lisäksi niiden tulisi olla tietoisia bifurkaatiopisteen eri paikoista eri hermosegmenteillä. Valtaosalla potilaista jakopiste sijaitsee ITA-risteyksen ja kurkunpään valtimon välissä . ETB voi olla mahdollinen vamman aiheuttaja, joka johtuu näkövirheestä, koska tätä vaihtelua ei voida ennustaa ennalta, ja se voi liittyä suurempaan hermovaurioiden määrään. Vamman esiintyvyydeksi on ilmoitettu 5, 2% bifidihermoista ja 1, 6% nonbifid-hermoista . Tällaisen vaihtelun tuntemus auttaa tunnistamaan RLN: n silmämääräisesti ja siten vähentämään komplikaationopeuksia ja lisäämään kilpirauhaskirurgian turvallisuutta.

vaikka komplisoitumaton leikkaus edellyttää RLN: n morfologista eheyttä, se ei aina takaa asianmukaista motorista toimintaa. Bifidisten RLNs: ien tapauksessa motoristen kuitujen sijainti hermohaaroissa on erittäin tärkeä motorisen toiminnan säilymisen kannalta. Tuloksemme perusteella kaikkien etummaisten haarojen motorinen aktiivisuus osoitti, että nämä haarat antoivat kurkunpään lihaksiston motorisia reaktioita. Kaikkien kaksihaaraisten hermojen etummaiset haarat sisältävät motorisia kuituja aiempien raporttien havaintojen mukaisesti, jotka vahvistavat, että 100% etummaisista haaroista on motorisia toimintareittejä . Toisaalta takahaarat sisältävät myös motorisia kuituja ja aiheuttavat melko harvoin motorisia stimulaatioita kurkunpäähän. Tässä tutkimuksessamme motoristen toimintojen osuus takimmaisissa haaroissa oli 8,7%, kun taas kahdessa tuoreessa tutkimuksessa luvut olivat 1,3% ja 8% . Uskomme, että vaarallisin tilanne on suhteellisesti suuremman takaruumiin väärä tunnistaminen ja väärintulkinta hermon päärungoksi. Tässä tilanteessa anteriorinen haara on suurimmassa vaarassa ja motoristen kuitujen tahaton jakautuminen voi johtaa kurkunpään lihasvammaan, vaikka kirurgi uskoi hermon säilyneen. Tässä tilanteessa hermon motorisen toiminnan arvioiminen IONM: n avulla voi auttaa kirurgeja tunnistamaan rln: n tärkeimmät runko-ja terminaalihaarat turvallisesti. Sekä jaksoittainen että jatkuva hermojen seuranta on turvallinen, tehokas, onnistunut ja luotettava menetelmä rln: n toiminnallisen anatomian arvioimiseksi visuaalisen tunnistamisen ohessa, erityisesti anatomisissa variaatioissa . Hermon anatomisia muunnelmia, mukaan lukien ETB, voidaan pitää korkean riskin tilanteissa. Lisäksi visuaalinen tunnistaminen, toiminnallinen tunnistaminen hermo ionm voi olla erittäin hyödyllistä perustaa sen morfologinen ja toiminnallinen anatomia ja estää vahinkoa bifurkated RLNs.

Jos kyseessä on bifid RLN, moottorin toiminta päärungossa on tarkistettava ennen bifurkaatiota ja sen jälkeen molemmissa haaroissa. Rln: n anterioristen ja posterioristen haarojen välisten aaltoamplitudien vertailu antoi hyödyllistä tietoa niiden johtavuuden tehosta. Takimmaisten haarojen motorisessa toiminnassa oli huomattavasti pienemmät amplitudit kuin vastaavien etummaisten haarojen. Nämä tulokset osoittivat, että motoristen kuitujen tiheys takimmaisissa haaroissa oli pienempi kuin etummaisissa haaroissa. Löysimme rajoitetun määrän julkaisuja, jotka koskevat vertailun motor activity haarojen välillä bifurkated RLNs . Posterior cricoarytenoid (PCA) lihakset ovat ainoat sieppaajat (hengitysteiden) kurkunpään lihasryhmässä, että joissakin tapauksissa saavat motorisia kuituja takahaarasta RLN. Alle puolet PCA-lihaksista sisältää minkä tahansa tyyppisiä hermohaaroja posteriorisesta jaokkeesta . Takimmaisten haarojen motorisen toiminnan aiheuttaman vamman kliinistä heijastumista ei voida ennustaa näiden haarojen vaihtelevan motorisen kuitupitoisuuden vuoksi. Siksi laulu-ja/tai hengitysvajauksen vakavuus on myös arvaamaton ja vaihtelee epäilemättä tällaisten potilaiden välillä, ja kirurgin on säilytettävä kaikkien hermohaarojen morfologinen ja fysiologinen koskemattomuus.

yleinen anatominen muunnelma rln: stä on ETB ennen kurkunpään sisäänmenoa. Etummaisissa haaroissa on aina motorisia kuituja, kun taas takimmaisissa haaroissa on harvoin motorisia kuituja. Takimmaisessa haarassa on heikompi motorinen aktiivisuus kuin etummaisessa haarassa. Motoristen hermohaarojen vaurioituminen voi heikentää ääni-ja / tai hengitystoimintoja vaihtelevasti, joskin motoristen kuitujen tiheys loukkaantuneessa takahaarassa voi lisätä tämän heikentymisen vakavuutta. IONMIN perustaman bifidihermon toiminnallinen anatomia voi auttaa erottamaan motoriset ja aistihaarat toisistaan. Kaikkien hermorakenteiden morfologia ja toiminnallinen anatomia on säilytettävä sen perusteella, mikä on motoristen kuitujen sijainti kaikissa anteriorisissa ja joissakin posteriorisissa haaroissa turvallisen ja komplikaatiottoman leikkauksen varmistamiseksi.

kilpailevat intressit

kirjoittajat julistavat, että tämän paperin julkaisemiseen ei liity kilpailevia intressejä.