Abstrakti

Konteksti. Käärmeenpurema on yleinen ja voi johtaa systeemiseen koagulopatiaan. Vastamyrkky voi korjata tuloksena laboratorioarvojen poikkeavuuksia; kuitenkin huolimatta vastamyrkky käyttö, koagulopatia voi uusiutua, jatkuvat, tai johtaa kuolemaan jälkeen latenssi ajan. Tapauksen Yksityiskohdat. Hätäkeskukseen saapui 50-vuotias aiemmin terve mies, joka oli saanut kalkkarokäärmeen pureman oikeaan yläraajaansa. Hänen esitystään vaikeutti huomattava glossaali-ja orofaryngeaalinen turvotus, joka vaati emergentin krikotyrotomian. Hänen kliininen kurssi nopeasti parantunut antamisen snake vastamyrkky (FabAV); orofaryngeal ja yläraajaödeema ratkaistu useita päiviä. Seuraavien kahden viikon aikana hänellä oli kuitenkin edelleen vastamyrkkyä, johon tarvittiin useita yksikköjä. Koagulopatia parani lopulta aloitettuaan jatkuvan vastamyrkkyinfuusion. Keskustelu. Envenomaatio voi johtaa piilevän myrkyn vapautumiseen pehmytkudosvarastoista, jotka voivat kestää kaksi viikkoa. Tämä tapausraportti havainnollistaa tiiviin hemodynaamisen ja laboratoriovalvonnan tärkeyttä käärmeenpuremien jälkeen ja kuvaa jatkuvan vastamyrkkyinfuusion antamista moniannosboluksen sijaan piilevän myrkyn vapautumisen neutralisoimiseksi ja jäännöskoagulopatian korjaamiseksi.

1. Johdanto

Krotalinae-alaheimoon (heimo Viperidae), joka tunnetaan yleisesti nimellä pit viper-käärmeet, kuuluvat kalkkarokäärmeet (Crotalus-laji), kääpiökäärmeet (Sistrurus-laji) ja mokkasiinit (Agkistrodon-laji) . Pit viper envenomations eivät ole harvinaisia Yhdysvalloissa. Vuosittain, noin 2,700 envenomations Yhdysvalloissa johtaa sairaalan esitys; puolet niistä saavat vastalääkettä Crotalinae envenomation, Crotalidae Polyvalent Immune Fab (lammas) (FabAV) (Crofab, Protherics, Nashville, TN) .

Käärmeenpurema aiheuttaa paitsi paikallisia kudosvaurioita, myös systeemisiä derangementteja. Yksi tunnettu jälkiseurauksia jälkeen snakebites on systeeminen koagulopatia johtuu entsyymien sisällä myrkky, joka johtaa laboratorioarvojen poikkeavuuksia, kuten kohonnut d-dimeeri, hypofibrinogenemia, pitkittynyt protrombiiniaika (PT), pitkittynyt aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (aPTT), ja trombosytopenia. Käyttö vastamyrkky voi korjata nämä laboratorioarvojen poikkeavuudet; kuitenkin vaihteleva vaste on myös havaittu; koagulopatia voi uusiutua, jatkuvat, tai johtaa kuolemaan jälkeen latenssi ajan . Siksi vastamyrkky on annettava yksilöllisesti potilaan kliinisen ja laboratorioesityksen sekä myrkkyaltistuksen mukaan .

valmistaja ja paikallinen Myrkytystietokeskus suosittelevat crofabin alkubolusointia ja sitä seuraavia ylläpitoboluseja tarpeen mukaan, kunnes alkukontrolli on saavutettu. Tässä tapausraportissa kuvataan potilasta, jolla on toistuva koagulopatia käärmeenpureman jälkeen, joka lopulta vaati 51 pulloa Crofabia. Lisäksi koagulopatia parani vasta, kun Crofabia annettiin jatkuvana laskimonsisäisenä infuusiona.

2. Jutun esittely

aiemmin terve 50-vuotias päihtynyt mies oli ajamassa vappuiltapäivänä tiellä, kun hän yritti siirtää kepillä käärmettä pois tieltä estääkseen sen yliajon. Häntä Puri oikean kätensä dorsumiin varmuudella tunnistettu 180 senttimetriä pitkä diamondback kalkkarokäärme (Kuva 1). Hän soitti heti vaimolleen, joka soitti hätäkeskukseen, kun hän ajoi kotiin. Kun ensihoitajat saapuivat paikalle, hänen todettiin olevan sekava, pahoinvoiva ja oksenteleva, muuttuneella mielentilalla ja ajoittaisella taistelutahdolla. Kuljetusvälineeseen päästyään hänelle annettiin 25 mg difenhydramiinia laskimoon (IV).

saavuttuaan päivystykseen alle tunnin kuluttua ensimmäisestä vammasta potilaalla todettiin takykardiaa (HR 131), verenpainetta alentavaa (92/79) ja juovikasta. Lääkärintarkastuksessa hänellä oli alentunut henkinen tila, äänen muutos sekä huomattava perioraalinen, nielu ja huomattava glossaalipöhö. Nopea sekvenssinen intubaatio (RSI) aloitettiin uhkaavan täydellisen ylähengitysteiden tukkeutumisen vuoksi. Potilaalle annettiin aiemmin 100 mikrog FENYLEFRIINIÄ laskimoon hemodynaamisen dekompensaation estämiseksi RSI: n aikana. Aikana video-avusteinen laryngoscopy, voimakas epiglottal ja johto turvotus havaittiin, ja useita yrityksiä ohittaa styletted endotrakeaalinen putki ja ikenet Elastinen bougie epäonnistui. Pussiventtiilimaskin tuuletus oli vaikeaa, vaikka hänen happisaturaationsa laski 78%: iin. Näin päätettiin edetä hätäkrikotomiassa bougie-avusteisella maamerkki-ohjatulla tekniikalla, joka onnistui ensimmäisellä yrityksellään. Bougien yli kulki raudoitettu 6-0-endotrakeaalinen putki, jossa oli hyvä rintakehän nousu ja päätyviivaus. Kun hengitystiet oli varmistettu, potilaan happisaturaatio oli palautunut 100% sekundaariseksi jatkuvalle keskeytymättömälle kahden henkilön oraaliselle hengitystieavusteiselle pussiventtiilinaamarin tuuletukselle.

alustava valtimoverikaasuanalyysi osoitti pH: n olevan 7, 03, pCO2: n 56, 1 mmHg ja pO2: n 174, 0 mmHg 60%: n FiO2: lla. Hän sai 125 mg metyyliprednisolonia laskimoon ja 1 L Plasma-Lyte A: ta, jolloin hänen verenpaineensa kohosi 119/76: een.

hänen oikeassa yläraajassaan todettiin olevan torahampaanjälkiä 2,5 cm: n päässä toisistaan ensimmäisessä selkäpuolen verkkotilassa (kuva 2). Oikean käden kämmenessä ja dorsaalipinnalla oli voimakasta turvotusta, joka ulottui proksimaalisesti ranteeseen. Lokerot säilyivät kokoonpuristuvina, kapillaaritäydennys säilyi reippaana ja happisaturaatio pysyi 95-99% SpO2: ssa kaikissa viidessä sormessa. Ortopedinen leikkaus konsultoitiin ensiapulääkäreitä progressiivisen turvotuksen ja potentiaalisen lokerosyndrooman arvioimiseksi; kirurgisia toimenpiteitä ei tehty, koska potilaalla oli doppler-signaalin ja reippaan kapillaarikuormituksen aiheuttama säteispulssi.

valtion myrkytystietokeskusta konsultoitiin samanaikaisesti ED: ssä; FabAV (CroFab) – injektiopullojen alkubolus annettiin. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

osavaltion myrkytysvirasto suositteli protokollansa mukaan crofabin bolusta, joka korjasi aluksi hänen koagulopatiansa. Hänen hyytymispaneelinsa Fabavin annon aikana koko hänen sairaalahoitonsa ajan on esitetty taulukossa 1. Hänen sairaalahoitonsa ensimmäinen viikko oli tapahtumaköyhä. Oikean yläraajan turvotus tasaantui 24 tunnissa eikä vaatinut kirurgisia toimenpiteitä. Hänet onnistuttiin extuboimaan 5.päivänä.

sairaalapäivänä 8 hänen fibrinogeeni-ja trombosyyttiarvonsa laskivat alaspäin ja PT ja INR kohosivat ylöspäin. Hän pysyi hemodynaamisesti vakaana ilman verenpaineen, hemoglobiinin tai hematokriitin laskua, eikä hänellä ollut merkkejä tai oireita koagulopatiasta johtuvasta verenvuodosta. Turvotus ei uusiutunut. Hematologia konsultoitiin, ja päätettiin aloittaa hänelle FabAV infuusiot kukin yli 6 tuntia 1 tunnin sijasta. Kun kuusi injektiopulloa Fabavia infusoitiin 6 tunnin aikana, koagulopatia parani. Hänen koagulopatiansa resoluutio on osoitettu taulukossa 1. Koagulopatia parani 12. päivään mennessä, ja hänet kotiutettiin myöhemmin sairaalasta.

3.

Käärmeenpurema ei ole harvinainen ilmiö Yhdysvalloissa. Yhdysvalloissa esiintyy vuosittain 8000 myrkyllistä käärmeenpuremaa, jotka aiheuttavat 9-15 kuolonuhria . Enmenomaatio aiheuttaa paikallisia kudosvaurioita, jotka voivat ilmetä torahampaiden punktiona, kipuna, kudosödeemana, eryteemana, ekkymoosina, Härmän muodostumisena ja lymfadenopatiana. Lisäksi systeemisiä vaikutuksia jälkeen envenomation ovat paniikki ja pelko, pahoinvointi, oksentelu, ripuli, lymfadenopatia, pyörtyminen, takykardia, verenvuoto, hypotensio, takypnea, hengitysvaikeudet ja epäonnistuminen, koagulopatia, ja enkefalopatia .

myrkyn myrkkyvaikutukset edesauttavat sen tehtävää hankkia ruokaa käärmeelle. Sen sisältämät entsyymit auttavat lyhentämään ruuansulatusaikaa ja lamauttamaan käärmeen saaliin. Nämä entsyymit muuttavat endoteelin limakalvoa, hajottavat plasman kalvoja ja edistävät turvotusta ja verenvuotoa. Siksi, kun ihmiset altistuvat käärmeen myrkylle, seurauksena on hypovoleeminen sokki, keuhkopöhö, kudosnekroosi ja munuaisten vajaatoiminta .

monien vuosien ajan on havaittu käärmeenpureman jälkeistä koagulopatiaa in vivo ja in vitro, mikä on johtanut verenvuotoon ja tromboottisiin tapahtumiin, joihin liittyy tai ei liity laboratoriohäiriöitä, johtuen spesifisten antikoagulantti-ja / tai prokoagulanttireittien aktivoitumisesta . Käärmeenmyrkyn sisältämät trombiinin kaltaiset ja proteolyyttiset entsyymit halkaisevat fibrinogeenimolekyylin epätäydellisesti, mikä johtaa epävakaaseen fibriinihyytymään, joka vangitsee verihiutaleita. Plasmiini lyses näitä hyytymiä, mikä johtaa disseminoituneen intravaskulaarisen koagulopatian (DIC-) kaltaiseen kuvaan, joka sisältää pitkittyneitä hyytymisaikoja, pitkittyneitä protrombiiniaikoja ja aktivoituneita partiaalisia tromboplastiiniaikoja, hypofibrinogenemiaa, trombosytopeniaa ja fibriinin hajoamistuotteita . Koagulopatian kliinistä merkitystä ei tunneta täysin. Laboratorioiden hyytymispaneeleissa esiintyvistä merkittävistä ja toisinaan äärimmäisistä häiriöistä huolimatta nämä muutokset eivät aina johda verenvuotoriskiin ja verenvuototapahtumiin .

aiemmin koagulopatian kestoa käärmeenpureman jälkeen on perinteisesti pidetty lyhytikäisenä, ja potilaat kotiutettiin rutiininomaisesti koagulopatian korjaamisen jälkeen . Tuore kirjallisuus on kuitenkin osoittanut, että riittävän alkuvaiheen vastamyrkkyhoidon jälkeen koagulopatian uusiutumista voi esiintyä jopa 2 viikon ajan . Vuonna retrospektiivinen tutkimus Bogdan et al. 45%: lla käärmeenpuremapotilaista oli toistuva koagulopatia, mukaan lukien hypofibrinogenemia tai trombosytopenia . Boyer ym. kuvattu 53% FabAV-hoidetuista envenomaatioista, joilla oli toistuva, jatkuva tai myöhäinen koagulopatia . Hardy ym. raportoitu toistuva trombosytopenia koagulopatian alustavasta korjaamisesta huolimatta . Muut tekijät ovat raportoineet pysyvästä trombosytopeniasta vastamyrkkyhoidosta huolimatta . Vaikka näin suurella osalla potilaista todettiin näissä tutkimuksissa jatkuvaa tai toistuvaa koagulopatiaa, yhdelläkään ei ollut kliinisesti merkittävää koagulopatian aiheuttamaa verenvuotoa eikä paikallisen vamman etenemistä.

uusiutumisen mekanismi on epäselvä. Fabavin puoliintumisaika on alle 12 tuntia. On oletettu, että varastot nneutralisoitu myrkky voi edelleen vapautuu verenkiertoon jälkeen vastamyrkky tasot lasku aiheuttaa toistuvia koagulopatia. Toinen hypoteettinen mekanismi on digoksiinispesifisen Fab-dissosiaation kaltainen vastamyrkkykompleksien dissosiaatio, joka aiheuttaa koagulopatian uudelleensyntymisen .

toistuvan myöhäisen koagulopatian kliininen merkitys on epäselvä. Jotkut asiantuntijat uskovat, että koska koagulopatia johtuu defibrinaatio-oireyhtymästä, potilailla ei ole lisääntynyttä verenvuotoriskiä . Toiset asiantuntijat kuitenkin arvelevat, että potilaat ovat askeleen päässä katastrofaalisesta verenvuodosta . Kitchens ja Eskin raportoivat viivästyneestä, toistuvasta koagulopatiasta, joka johti kuolemaan tuhoisan aivoverenvuodon takia . Koska (1) farmakokinetiikka puoltaa voimakkaasti ylläpitohoitoa toistuvan koagulopatian estämiseksi, (2) verenvuotoon johtavan koagulopatian kliinistä merkitystä ei tunneta, ja (3) katastrofaalinen tapahtuma voi aiheuttaa hengenvaarallisen verenvuodon, alhaiset fibrinogeenitasot ja pitkittyneet hyytymisajat ja trombosytopenia on pidettävä mahdollisesti kliinisesti merkittävänä, ja toistuminen on hoidettava ylimääräisillä vastamyrkkyillä .

tässä tapauksessa potilaamme sai aluksi fabav-bolusinjektioita nykyisten hoitosuositusten mukaisesti. Hänen paikallinen vammansa oli hyvin hallinnassa, eikä turvotus edennyt tai pidentynyt ensimmäisen 24 tunnin jälkeen. Koagulopatian korjaamisesta huolimatta potilas sairastui koagulopatiaan 8.päivänä. Hän ei osoittanut mitään paikallisia tai systeemisiä merkkejä tai oireita myrkky myrkyllisyys, eikä hänellä ollut kliinisesti merkittävä verenvuoto tai hemodynaaminen epävakaus toissijainen koagulopatia; hän pysyi hemodynaamisesti vakaa kanssa ehjä hengitysteiden eikä pahenemista hänen raajaan turvotus huolimatta hänen koagulopatia. Lavonas ym. ja White hypotesized että vastamyrkky redosing ja ylläpitoannostus voidaan tarvita, jotta (1) riittävä vastamyrkky neutraloida alkuperäisen akuutin myrkky tasot ja (2) neutraloida piilevä myrkky vapauttaa pehmytkudosvarastoja, jotka voivat kestää kaksi viikkoa . Hematologian yksikkö suositteli aluksi 12 tunnin infuusiohoitoa.; lääke -, hematologia-ja apteekkipalvelut päättivät yhdessä-antaa FabAV-vastamyrkkyä kuuden tunnin ajan, – joka korjasi hänen hyytymishäiriönsä. Yhden päivän kuluessa jatkuvan FabAV-infuusion aloittamisesta potilaan hematologiset poikkeamat paranivat.

Bush ym. raportoitu retrospektiivinen tapaus sarja viisi potilasta enmenomated kalkkarokäärmeet samanlaisella menestyksellä. Fabav-hoidon alussa boluksena annetusta annoksesta huolimatta potilaiden vaste oli ohimenevä tai riittämätön ja heillä esiintyi merkittäviä viivästyneitä hematologisia poikkeavuuksia. Aloitettuaan jatkuvan FabAV-infuusion 2-4 injektiopullolla 24 tuntia kohti hematologiset derangementit paranivat kuudesta neljääntoista päivään ensimmäisen vamman jälkeen .

yhteenvetona voidaan todeta, että käärmeenpuremat aiheuttavat in vivo-ja in vitro-koagulopatiaa, jolla tässä vaiheessa ei ole kliinistä merkitystä verenvuotoon nähden. Tämä koagulopatia voi jatkua tai uusiutua jopa kaksi viikkoa loukkaantumisen jälkeen. Siksi, vaikka kliinisesti merkittävää verenvuotoa ei tunneta, potilaat näyttävät olevan askeleen päässä katastrofaalisesta verenvuodosta. Tällä hetkellä on monia tuntemattomia: viivästyneen tai toistuvan käärmeenpureman koagulopatian vuotoriski, pitkittyneen vastamyrkkyannoksen seuraukset ja optimaalinen infuusionopeus koagulopatian korjaamiseksi ja hypoteettisten tromboembolisten tapahtumien ehkäisemiseksi. On epävarmaa, onko mitään haittoja annettaessa FabAV ylläpitoannostuksella; mielestämme olisi järkevää seurata tromboembolisten tapahtumien varalta koagulopatian yhteydessä. Mikä tärkeintä, osoitamme tässä tapauksessa, että ylläpitoannostus infuusiona on uskottava antotapa, jota voidaan harkita koagulopatian monimutkaistaman vakavan Krotalinae-envenomaation hoidossa.

Vastuuvapauslauseke

kirjoittajat vastaavat yksin paperin sisällöstä ja kirjoittamisesta.

eturistiriidat

kirjoittajat eivät ilmoita eturistiriitoja.