Abstrakti

käyttöönotto

keuhkopussin empyema, joka määritellään märkäpussin kertymäksi keuhkopussiin, esiintyy yleisimmin avopneumonian (parapneumonisten effuusioiden) yhteydessä . Vaikka monet pienet parapneumoniset effuusiot paranevat ilman kirurgisia toimenpiteitä, ∼10% paikantuu tai etenee empyemaan . American Thoracic Society kuvailee empyeman kolmea vaihetta eksudatiivisiksi (Vaihe I), fibrinopurulenteiksi (vaihe II) ja järjestäytymisvaiheiksi (vaihe III). Ensimmäisessä eksudatiivisessa vaiheessa, suljettu rintakehän tyhjennys ja sopiva antibioottihoito voivat sisältää tehokasta hoitoa. Kehitys loculations ja / tai sisäelinten keuhkopussin cortex jatkuva effuusio (vaihe II) voi tehdä antibiootti hoito ja putki salaojitus yksin tehoton valvoa oireita sepsis tai saavuttaa täyden keuhkojen uudelleen laajentumista. Minimaalisesti invasiivisia video-avusteinen thoracic surgery (VATS) tekniikoita voidaan saavuttaa keuhkopussin ontelon puhdistuma ja keuhkojen uudelleen laajeneminen tässä vaiheessa empyema kautta keuhkojen pinnan debridement ja jakautuminen paikannukset . Vakiintunut fibrohorax ominaisuus vaiheen III empyema vaatii yleensä thoracotomy ja koko sisäelinten keuhkopussin decortication uudelleen laajentaa ansaan keuhkojen ja hävittää keuhkopussin infektio . Oletimme, että empyema positiivisella keuhkopussin bakteeriviljelmällä liittyi pahempiin tuloksiin thoracotomian ja decorticationin (T/D) jälkeen.

tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida viljelmäpositiivisen empyeman vaikutusta kuorintatulokseen (keuhkojen laajentumisnopeus, uusiutuminen, sairaalassaolon pituus ja keuhkopussin tyhjennyksen kesto) sekä kuvata empyeman mikrobiologisten syiden malleja.

materiaalit ja menetelmät

Tämä on retrospektiivinen havainnointitutkimus 107: lle peräkkäiselle potilaalle, joilla oli yhteisöllinen keuhkopussin empyema ja joille tehtiin T / D 6 vuoden aikana osastollamme. Potilaat suljettiin pois, jos heillä oli samanaikaisesti keuhkopussin maligniteetti tai sairaalassa hankittu leikkauksen jälkeinen empyeema. Eettinen hyväksyntä tälle tutkimukselle saatiin institutional review Boardilta (IRB-numero 3410). Potilaat jaettiin kahteen ryhmään sen perusteella, kasvattivatko leikkauksessa otetut näytteet mikro-organismeja (positiiviset keuhkopussiviljelmät) vai eivät (negatiiviset keuhkopussiviljelmät).

kirurginen protokolla

kaikille potilaille tehtiin ennen leikkausta täydellinen arviointi, johon sisältyi täydellinen verenkuva, hyytymisseula sekä munuaisten ja maksan toimintakokeet. Lisäksi kaikille potilaille tehtiin rintakehän röntgenkuvaus ja rintakehän CT-kuvaus. Leikkauspäätös perustui TT – kuvaukseen pleuraalisesta aivokuoresta (fibrothorax), jossa on tai ei ole jäljellä keuhkopussin kertymää, ja empyeemaan viittaaviin oireisiin. T / D tehtiin ensisijaisena toimenpiteenä potilaille, joilla oli todettu fibrothorax, ilman aikaisempaa rintakehän interventiota. Osalle potilaista oli jo tehty aiempi kirurginen toimenpide, mutta siitä huolimatta heille oli edelleen kehittynyt vakiintunut fibrohorax ja heillä oli T/D toissijaisena toimenpiteenä.

kaikki leikkaukset tehtiin yleisanestesiassa, jossa oli siedetty yhden keuhkojen ilmanvaihto. Potilas asetettiin sivusuuntaiseen dekubitusasentoon, ja rintaonteloon päästiin posterolateraalisen torakotomian kautta. Rajoitettu kylkiluiden resektio tehtiin tarvittaessa keuhkopussin onteloon pääsyn helpottamiseksi. Ekstrapleuraalinen Strippaus suoritettiin tylpällä dissektiolla, jolla mobilisoitiin keuhkojen corticated-osa ja paksuuntunut parietaalinen keuhkopussin aivokuori viilletty. Keuhkopussin ontelosta evakuoitiin kaikki neste ja roskat, joista lähetettiin näytteet mikrobiologista värjäystä ja viljelyä varten.

kuorikerros tehtiin resektiolla viskeraalisesta aivokuoresta koko keuhkojen pinta-alalta halkeamat mukaan lukien, kunnes keuhko laajeni kokonaan uudelleen. Keuhkopussin onteloon laitettiin 2-3 l lämmintä suolaliuosta tai vettä ja laimeaa povidonijodia (10%). Keuhkopussin ontelo tyhjennettiin yhdellä tai useammalla suuriporaisella (28 tai 32 Fr) rintaaukolla. Näihin viemäreihin kohdistettiin imua 20 cmH2O: n nopeudella.

potilaat extuboitiin teatterissa, jos he olivat riittävän hyvässä kunnossa ennen siirtoa heräämöön. Keuhkopussin viemärit pidettiin, kunnes oli täysi keuhkojen laajeneminen, ei aktiivista parenkymaalinen ilmavuoto ja täydellinen evakuointi keuhkopussin nesteen (yleensä 3-5 päivää). Pieni määrä potilaita, joille kehittyi pitkittyneitä ilmavuotoja (yli 7 vuorokautta), mutta jotka olivat muuten kunnossa, kotiutettiin putkilon läpällä varustettuun pussiin kiinnitetyllä viemärillä, ja heitä seurattiin viikoittain keuhkopussitautien klinikalla, kunnes viemärit saatiin poistettua.

leikkauksen onnistumisen kriteereinä käytettiin röntgentutkimusta, jossa todettiin keuhkojen laajeneminen kokonaan uudelleen ja se, ettei keuhkopussiin jäänyt kertymää tai keuhkopussin paksuuntumista poiston jälkeen, verrattuna leikkausta edeltävään radiologiseen kuvantamiseen. Hoidon epäonnistuminen määriteltiin keuhkojen epätäydellisenä uudelleenlaajenemisena vuotohetkellä tai poiston jälkeen, johon liittyi tai ei liittynyt jäännöseffuusiota tai keuhkopussin paksuuntumista, johon liittyi pysyvä keuhkojen juuttuminen. Myös uudelleen avaamista vaativat potilaat luokiteltiin hoidon epäonnistumisiksi.

potilaita seurattiin rintakehän kirurgisella avohoitopotilaiden klinikalla kuukauden kuluttua, ja heidät kotiutettiin takaisin lähettävälle lääkärille tai perusterveydenhuollon lääkärille, kun täydellinen toipuminen oli ilmeistä.

mikrobiologia

kaikkien potilaiden Prospektiiviset tietokoneistetut mikrobiologiset tiedot tutkittiin ja saatiin seuraavat tiedot: mikrobiologiset näytteet (eli perioperatiiviset keuhkopussin jätenäytteet) ja veriviljelynäytteet.

tavanomainen hoitoreitti riippuu potilaan tilan vaikeusasteesta. Jos mahdollista, antibiootteja ei anneta, kunnes saadaan kirurgiset näytteet eliöiden tunnistamisen optimoimiseksi ja mikrobilääkehoidon räätälöimiseksi. Osa potilaista oli kuitenkin sairaaloiden välisiä siirtoja Piirisairaaloista rintaelinsairaaloihimme ja heille oli aloitettu antibiootit jo ennen saapumista. Näissä tapauksissa antibioottikuuria jatkettiin, kunnes saatiin asianmukaiset viljelytulokset ja herkkyystulokset. Antibiootit aloitettiin leikkauksen jälkeen, ja sairaalassamme co-amoxiclav olisi valittu antibiootti, elleivät aiemmat mikrobiologiset tulokset osoita sopivaa vaihtoehtoa. Hoitoa muutettiin mikrobiologisten tulosten perusteella ja sitä jatkettiin 2 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tätä laajennettiin joissakin tapauksissa potilaan edistymisen ja mikrobiologisten tulosten perusteella.

radiologia

postoperatiivista keuhkojen laajentumista arvioitiin rintakehän röntgenkuvauksella (CXR). Kaikki CXR: t tarkistettiin ja raportoitiin radiologille, joka sokaistui tutkimukselle. Täysi keuhkojen uudelleenlaajeneminen määriteltiin täysin täytetyksi keuhkoksi palleasta kärkeen ilman selvyyttä tai kustannusprofeenisen tai kardiofrenisen kulman bluntaamista vähintään kahdessa leikkauksen jälkeisessä CXR: ssä, joista toinen otettiin keuhkopussin poiston jälkeen. Esiintyminen costophrenic, ja / tai cardiophrenic, blunting kanssa nesteen nivelkierukka CXR poistamisen jälkeen keuhkopussin viemäriin määriteltiin jäljellä effuusio. Keuhkopussin paksuuntuminen ja keuhkojen uudelleenlaajenemisen epäonnistuminen CXR: ssä raportoitiin keuhkopussin jäännöskorteksina. Rintakehän TT-kuvaus tehtiin, jos keuhkojen kokonaislaajeneminen tai jäännöseffuusio epäonnistui ja potilaalla oli kliinisiä merkkejä jatkuvasta infektiosta, ja potilaalle tehtiin radiologisesti ohjattu salaojitus tarpeen mukaan.

tiedonkeruu

Potilaskohtaiset tiedot saatiin prospektiivisesta kirurgisesta tietokannasta ja potilastapausmuistioista. Mikrobiologiset tiedot saatiin myös prospektiivisesti kerätystä tietokannasta. Radiologinen kuvantaminen tarkistettiin arkistoiduista kuvista.

tilastollinen analyysi

jatkuvat tiedot ilmoitetaan mediaaneilla ja vaihteluväleillä ja kategoriset tiedot luvuilla ja prosenttiosuuksilla. Elossaolo mitattiin leikkauspäivästä lähtien. Aineiston univariaattisessa analyysissä käytettiin χ2-testiä, log-rank-testiä, Fischerin tarkkaa testiä, paritonta t-testiä ja tarvittaessa varianssianalyysiä. P-arvoa <0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki analyysit tehtiin SPSS – ohjelmistopaketilla (versio 18, SPSS, Inc.).

tulokset

potilaiden ominaispiirteet

tammikuun 2007 ja joulukuun 2012 välisenä aikana 117 potilaalla todettiin Empyeman T / D. Tutkimuksesta suljettiin pois kymmenen potilasta, joilla oli iatrogeeninen tai sairaalakäyttöön hankittu empyeema (sydänleikkaus n = 6; esofagektomia n = 2; pernan poisto perispleenisellä absessilla n = 1 ja keuhkosyövän lobektomia n = 1). Loput 107 potilasta otettiin tähän tutkimukseen. Kaikilla potilailla oli radiologisia todisteita vaiheen III empyeemasta ennen leikkausta otetuissa rintakehän TT-kuvissa.

kahdeksankymmentäyksi (86%) potilasta oli miehiä. Mediaani-ikä oli 55 vuotta (vaihteluväli 16-84 vuotta). Viidelläkymmenellä (47%) potilaalla oli vasemmanpuoleinen leikkaus ja 57 (53%) oikeanpuoleinen leikkaus (P = 0, 40). Lähtötilanteen ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.

tupakointihistoria ei korreloinut merkitsevästi postoperatiivisiin komplikaatioihin eikä leikkaustuloksiin, jotka aiheutuivat keuhkojen laajenemisesta kokonaan kuorinnan jälkeen (P = 0, 46 ja 0, 65). Myöskään aiempi alkoholismi ei korreloinut merkitsevästi leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin tai keuhkojen täyteen laajenemiseen kuorinnan jälkeen (P = 0, 44 ja 0, 45).

leikkaustuloksia ja komplikaatioita

sairaalassa tai 30 päivän leikkauksen jälkeisiä kuolemia ei ollut. Keuhkojen täydellinen uudelleenlaajeneminen saavutettiin 62 potilaalla (58%). Lisäksi 30: llä (28%) potilaalla todettiin keuhkovaurio, joka jäi jäljelle CXR: n poiston jälkeen, mutta keuhko laajeni kokonaan uudelleen keskimäärin 5 (vaihteluväli 1-8 viikkoa) ilman, että tarvittiin lisää kirurgisia toimenpiteitä. Viidellätoista (14%) potilaalla oli pitkäaikainen effuusio, joka vaati pitkäaikaista keuhkopussin tyhjennystä. Kolme (2, 8%) potilasta tarvitsi uudelleenkäsittelyä kuorinnan jälkeen, 2 heistä keuhkopussin viemäriin ja 1 sammion debridement. Epäonnistumisprosentti oli 14. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden jakautuminen näiden kahden ryhmän kesken on esitetty taulukossa 2.

potilailla, joilla oli positiivinen pleuraviljelmä, oli todennäköisempää, että keuhko jäi pysyvästi kiinni kuorinnan jälkeen (odds ratio (tai) oli 2 (95%: n luottamusväli 0, 6–6, 5) ja että potilaalla oli pysyvä pleuraeffuusio tai keuhkopussin absessi, joko 4 (95%: n luottamusväli 1, 0–14, 9). Näillä potilailla, joilla oli positiivinen viljelmä, oli myös suurempi todennäköisyys saada postoperatiivisia komplikaatioita, joko 3, 89 (95%: n luottamusväli 1, 71–8) tai 3, 89 (95%: n luottamusväli 1, 71-8).1, 36 (95%: n luottamusväli 0, 48–3, 91) verrattuna potilaisiin, joilla oli negatiivinen keuhkopussiviljelmä.

analysoimme sairaalajakson kestoa kahdessa ryhmässä. Laskimme prosenttipisteitä sairaalapäiville leikkauksen jälkeen. Käytimme 90. prosenttipistettä raja-arvona. 90. prosenttipiste sairaalajakson pituudelle oli 26 päivää. Sairaalassa oli 9 potilasta, joiden sairaalassaoloaika oli yli 26 päivää, ja 7: llä heistä oli positiivinen kulttuuri (P = 0, 09). Potilaat, joilla oli positiivinen viljelmä, olivat todennäköisemmin sairaalassa pidempään kuin 26 päivää, joko 3, 5 vuorokautta tai 3, 5 vuorokautta (95%: n luottamusväli 0, 71–18, 07).

kliiniset löydökset ja aiemmat keuhkopussitoimenpiteet

aiempien keuhkopussitoimenpiteiden jakauma ja leikkaustulokset on esitetty taulukossa 3. Kolmellakymmenelläkahdella (30%) potilaalla T/D oli empyeman ensisijainen hoito (ei aikaisempaa keuhkopussin toimenpidettä). SAMMIOPUSSIN keuhkopussin debridointia oli tehty 52: lle (49%) ja poorakoturaputkea 19: lle (18%) ennen dekortiointia. Tutkimusjakson aikana 377 potilaalla oli empyeman empyema-keuhkoveritulppa laitoksessamme; näistä 52 potilasta vaati myöhemmin T/D: n.sammioiden debridaation epäonnistumisprosentti oli 14%. Vain 4: llä (3, 7%) potilaalla oli aiemmin T/D empyeman takia, minkä jälkeen hänelle tehtiin uusi leikkaus. Edellisen hoidon ja kuorinnan välisen ajan mediaani oli 1, 3 kuukautta (vaihteluväli 0-75 kuukautta). Edellisen leikkauksen ja kuorintatulosten välillä ei ollut korrelaatiota (P = 0.14), mutta on olemassa tilastollinen korrelaatio kahden operaation välisen ajan ja decortication tulosten välillä, jos empyema toistuu ensimmäisen leikkauksen jälkeen (P = 0,0001). Suurin osa (60, 4%) tutkimuspotilaista, jotka tarvitsivat decortication-hoidon epäonnistuneen SAMMIOTOIMENPITEEN jälkeen, avattiin uudelleen kuukauden kuluessa. Salaojituksen mediaanipituus oli 7 (vaihteluväli 3-112) päivää.

sairaalassaoloajan mediaanipituus oli 9 (vaihteluväli 2-45) vuorokautta. Seitsemän (6, 5%) potilasta siirrettiin takaisin paikalliseen sairaalaan keskimäärin 5 päivän kuluttua leikkauksesta antibioottihoidon jatkamiseksi. Kuusitoista (15%) potilasta kotiutettiin kotiin yhdellä rinnanlaskulla; näiden potilaiden keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 10 (vaihteluväli 6-28 päivää). Sairaalasta poiston ja viemärin poiston välinen mediaanikesto potilailla, jotka menivät kotiin Viemärin kanssa, oli 19 (vaihteluväli 4-95) päivää.

45 potilaalle (42%) kehittyi postoperatiivisia komplikaatioita (Taulukko 4). Kuudelle potilaalle kehittyi liiallinen perioperatiivinen verenvuoto. Yksi potilas (taustalla maksan toimintahäiriö) oli rinnassa pakattu ja nämä pakkaukset poistettiin myöhemmin 24 tunnin kuluttua. kaksi muuta potilasta tarvitaan uudelleen, ja 3 Muut hoidettiin konservatiivisesti. Kuudelle potilaalle kehittyi inotroopilla sydän-ja verisuonitukea vaativa postoperatiivinen sepsis; Näistä 2 vaadittiin uudelleen avaamista. Eräälle potilaalle kehittyi bronkopleuraalinen fisteli (BPF), joka vaati uudelleen avaamisen ja ikkunan thoracostomian. Tällä potilaalla oli metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA) empyema.

keuhkopussin näytteiden mikrobiologia ja yhteys kirurgisiin tuloksiin

positiivinen mikrobiologia viljellyillä organismeilla saatiin 56 (52%) tapauksessa (taulukko 5). 95 potilasta (89%) hoidettiin postoperatiivisilla antibiooteilla ja 44 potilasta (41%) kotiutettiin jatkuvalla hoidolla. Potilailla, joilla oli positiivinen keuhkopussin mikrobiologia, keuhkopussin tyhjennys kesti pitempään (mediaani 11 päivää, vaihteluväli 3-112 vs mediaani 5 päivää, vaihteluväli 3-29 päivää negatiivisella viljelmällä; P = 0, 0004), pitempään sairaalassa oloon (mediaani 11 päivää, vaihteluväli 4-45 ja mediaani 7 päivää, vaihteluväli 2-34 päivää; P = 0, 0002) ja enemmän komplikaatioita (P = 0, 0008). Leikkaustuloksessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa, eli keuhkojen uudelleenlaajeneminen verrattuna ansoitettuun keuhkoon (P = 0.08) kahden ryhmän välillä, tai niiden potilaiden määrä, jotka on kotiutettu keuhkopussin tyhjennyksellä paikan päällä kahden ryhmän välillä (P = 0, 5).

antibioottihoidon keston mediaani oli 14 (vaihteluväli 4-192 päivää). Kaikki 6 tuberkuloosipotilasta saivat mikrobilääkitystä 6 kuukauden ajan. Kaikilla 12 potilaalla, jotka eivät saaneet postoperatiivisia antibiootteja, oli normaali valkosolujen kokonaismäärä ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määrä <5 mg/l ilman muita systeemisiä infektion merkkejä. Antibioottihoito lopetettiin potilailla, joilla ei ollut bakteerikasvustoa leikkauksesta lähetetyistä keuhkopussiviljelmänäytteistä ja joilla ei tartuntatautiryhmän ohjeiden mukaan ollut kliinisiä merkkejä jatkuvasta infektiosta.

Kahdellakymmenelläkolme potilaalla (22%) oli vähintään yksi jakso postoperatiivista kuumetta (t > 38°C), ja kaikilta näiltä potilailta otettiin veriviljelmiä, joista vain yksi oli positiivinen ja MRSA eristetty. CRP-tason mediaani ennen leikkausta oli 71 mg / l (Vaihteluväli 5-415; normaali vaihteluväli <5) ja valkosolujen mediaani (KCC) oli 10 000/ml (vaihteluväli 3800/ml–30 800/ml; normaali vaihteluväli 4000/ml–11 000/ml). CRP: n ja WCC: n nousu normaalin vaihteluvälin yläpuolelle ei liittynyt postoperatiivisiin komplikaatioihin (P = 0, 6 ja 0, 4) eikä postoperatiivisiin tuloksiin (P = 0, 9 ja 0, 5).

alaryhmäanalyysissä positiivinen mikrobiologia gramnegatiivisilla organismeilla, jotka viljeltiin leikkaukseen lähetetyistä keuhkopussin nestenäytteistä, korreloi merkitsevästi leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymiseen (P = 0.002), mutta ei korreloinut mihinkään tiettyyn komplikaatioon. Positiivisten keuhkopussiviljelmien esiintyminen leikkauksen jälkeen ei näyttänyt vaikuttavan decorticationin tehoon (P = 0, 08).

taustalla oleva patogeeni näytti vaikuttavan leikkaustulokseen: mykobakteeri -, pseudomonaali-ja MRSA-keuhkopussin infektioihin liittyi suurempi haittavaikutusten esiintyvyys (keuhkojen uudelleenlaajenemisen epäonnistuminen ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot) kuin Streptococcus pneumoniae-infektioihin ja muihin grampositiivisiin infektioihin (P = 0, 03). Pysyviä kiinnijäämisiä keuhkoihin havaittiin 4 potilaalla 6: sta TUBERKULOOSIPOTILAASTA, 2 potilaalla 4: stä MRSA-potilaasta ja 5 potilaalla 7: stä pseudomonaalisesta empyeemasta.

keskustelu

tässä tutkimuksessa osoitimme, että T/D saavuttaa täyden keuhkojen uudelleenlaajenemisen yli puolella potilaista keskimäärin 9 päivän kuluttua leikkauksesta ja >85% tapauksista kuukauden kuluessa leikkauksesta, eikä leikkauksen jälkeisiä sairaalakuolemia ollut. Viljelmäpositiivista empyeemaa sairastavilla potilailla oli huonommat tulokset kuin niillä, joilla ei ollut aktiivista bakteeri-infektiota. Parapneumonisen pleuraeffuusion järjestäminen tuottaa tiheän, avaskulaarisen kollageenimatriisin, joka peittää solvausnesteen. T/D: n suorittama tiheän pleuraalikuoren täydellinen resektio helpottaa ansaan joutuneen keuhkon uudelleen laajenemista. Vaikka useat tutkimukset ovat raportoineet T/D: n suotuisista tuloksista kroonisen empyeman hoidossa useimpien potilaiden parantuessa, ei ole selvää, mitä kriteerejä he käyttivät tämän väitteen esittämiseen . Tutkimme systemaattisesti postoperatiivista arkistoitua rintakuvausta keuhkojen täydellisen uudelleenlaajenemisen arvioimiseksi ja vertasimme näitä CXR-arvoja leikkausta edeltäviin röntgenkuvauksiin. Kaikki merkit keuhkonesteestä tai kuoresta, johon keuhko oli jäänyt tai johon se ei ollut jäänyt, luokiteltiin puutteelliseksi keuhkojen uudelleenlaajentumiseksi. On tärkeää huomata, että epäonnistuminen kokonaan uudelleen laajentaa keuhkojen ja hävittää keuhkopussin tilaa jälkeen decortication jättää mahdollisuuden nesteen uudelleen kertymistä, postoperatiivinen empyema, jatkuva dyspnea ja rajoitus rintakehän mekaniikka .

tutkimuksemme perusteella on selvää, että potilailla, joilla oli jatkuva bakteeri-keuhkopussitulehdus, josta saatiin positiivisia bakteeriviljelmiä, oli merkittävä postoperatiivinen sairastuvuus senkin jälkeen, kun keuhkopussitulehdus hävitettiin ja keuhko laajennettiin uudelleen. Näillä potilailla oli pidempi keuhkopussin tyhjennys ja pidempi sairaalassaoloaika, heillä oli suurempi todennäköisyys saada leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja heillä oli suurempi hoitovaste, jolle oli ominaista jatkuva pleuraeffuusio/paise tai keuhkotukos.

näillä potilailla bakteeri-keuhkopussitulehduksen hävittäminen pitkittyneellä antibioottikuurilla ja jatkuvalla salaojituksella onnistuu tämän jälkeen useimmissa tapauksissa. Tämä kuitenkin usein vaatii pitkän aikavälin keuhkopussin tyhjennys, edelleen leikkaus poistaa empyema ontelon tai kylkiluun resektio luomalla ikkunan thoracostomia. Suosittelemme monitieteistä lähestymistapaa näiden potilaiden hoitoon kirurgisen tiimin kanssa tartuntatautien asiantuntijoiden ja perheen lääkäreiden kanssa helpottamaan pitkäaikaisen salaojituksen ja pitkäaikaisten suonensisäisten antibioottien hallintaa yhteisössä.

suppeasti invasiivisten leikkausten (sammiot) puolestapuhujat väittävät, että keuhkopussin tyhjennys ja sairaalassaoloaika ovat lyhyempiä ja että leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ja kipu, joihin liittyy kuolleisuus-ja sairastuvuushyötyä, ovat vähäisempiä verrattuna T / D: hen . Näissä tutkimuksissa on kuitenkin käytetty pääasiassa toisen vaiheen empyemaa, jossa organisoitua keuhkopussin aivokuorta ei ole vielä muodostunut . Lisäksi keuhkojen uudelleenlaajeneminen ei onnistunut peräti 41 prosentissa keuhkopussin debridaatiotapauksista : nämä potilaat tarvitsivat myöhemmin T/D: n .lisäksi järjestäytyneen empyeman vuoksi sammioiden decortication–potilaiden keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 18, 5-21 päivää, ja kuolleisuus oli 5, 6-6, 6%. Tutkimukseemme osallistui vain potilaita, joilla oli vaiheen III empyema, – jolla oli organisoituja effuusioita ja täysin kehittynyt keuhkopussin aivokuori. Keskimääräinen sairaalassaoloaika kohortissamme oli 9 päivää ilman postoperatiivista kuolleisuutta.

toisen vaiheen empyeman tapauksessa SAMMIOPUSSIN keuhkopussin debridementillä saavutetaan tehokkaasti infektion hallinta ja keuhkojen uudelleenlaajeneminen . Empyema vaihe on tärkeä määräävä tekijä menestystä VATS debridement . Sammioiden debridaation epäonnistumisprosentti tutkimuksemme aikana oli 14%, kun näille potilaille kehittyi keuhkopussin aivokuori ja heille tehtiin T / D. Tuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa niiden potilaiden välillä, joilla oli aikaisempi sammion debridaatio ja primaarinen T/D. Siksi uskomme, että potilailla, joilla on täysin kehittynyt keuhkopussin aivokuori ja keuhkojen kiinnijääminen, tulisi olla T/D valintamenettelynä, paitsi jos he eivät sovellu tämän tyyppiseen leikkaukseen.

vaikka komplikaatiolukumme oli suhteellisen korkea, suurin osa tapauksista oli potilaita, joilla oli pysyviä ilmavuotoja eli yli 7 vuorokautta. Vaikka hankala, ilmavuodot yleensä ratkaista nopeasti, kun täysi keuhkojen uudelleen laajeneminen on saavutettu . Potilaat kotiutetaan kotiin keuhkopussin viemäriin meidän sarja oli niiden viemärit poistettu mediaani hieman alle 3 viikkoa kotiuttamisen jälkeen sairaalasta, kun niiden ilmavuodot loppuivat. Yksikään näistä potilaista ei tarvinnut lisätoimenpiteitä.

empyeman bakteerien aiheuttajien jakauma sarjoissamme oli samankaltainen kuin aiemmin julkaistuissa sarjoissa lukuun ottamatta stafylokokkilajien pienempää osuutta . Tutkimuksessamme perioperatiiviset viljelmät eristivät eliöitä hieman alle puolessa tapauksista. Viljelmän negatiivisuus voi johtua aiemmasta antibioottialtistuksesta. Kuten Marks et al. who raportoi vastaavista tuloksista laajassa sarjassa, mikä korostaa tarvetta kehittää herkempiä diagnostisia testejä empyeman mikrobiologisten syiden havaitsemiseksi. Mandal ym. raportoitu, että aerobiset Gramnegatiiviset basillit, kuten Pseudomonas ja Klebsiella keuhkopussin tilassa aiheuttavat akuutin tulehduksen, joka liittyy systeemiseen toksisuuteen, joka ei anna riittävästi aikaa polymorfonukleaarisoluvasteelle, joka edeltää monosyyttivälitteistä fibroblastiproliferaatiota keuhkopussin yli. Tämä fibroblasti proliferaatio on tarpeen muodostumista keuhkopussin aivokuori wall pois loukkaava bakteeri-infektio. Tämän kypsän keuhkopussin aivokuoren puuttuminen vaikeuttaa leikkausta, jossa on merkittävää verenvuotoa, koska aivokuoren ja sisäelinten keuhkopussin välinen leikkuutaso on huonosti määritelty . Tämä voi johtaa merkittäviin ilmavuotoihin, BPFs: ään ja pysyvään keuhkopussin tulehdukseen. Huomasimme, että Pseudomonas-infektio johti todennäköisemmin epätäydelliseen keuhkojen laajenemiseen kuorinnan jälkeen.

tutkimuksemme potilaat, joilla oli viljelmäpositiivinen empyema, kärsivät enemmän leikkauksen jälkeisestä sairastuvuudesta, johon liittyi pidempi keuhkopussin tyhjennys, pidempi sairaalassaoloaika ja suurempi komplikaatioiden määrä. Vaikka ei tilastollisesti merkitsevästi, oli suuntaus kohti parempaa keuhkojen uudelleen laajenemista potilailla, joilla oli negatiivinen keuhkopussiviljelmä. Empyeman keuhkojen uudelleenlaajenemisen kliinistä merkitystä ei voida korostaa liikaa. Empyeman ontelon poistaminen, keuhkojen uudelleenlaajeneminen ja kaikkien tartunnan saaneiden roskien poistaminen ovat kaikki tärkeitä näiden potilaiden infektion hävittämisessä . Potilailla, joilla on positiivinen keuhkopussiviljelmä, on yleensä pitkäaikainen suonensisäinen antibioottikuuri (vähintään 2 viikkoa) ja vähintään yksi keuhkopussin tyhjennys jäljellä paikan päällä. Heillä olisi toistuvia valumanesteviljelmiä, kunnes ne olisivat steriilejä. Tämä selittäisi keuhkopussin tyhjennyksen ja sairaalajakson pitenemisen.

yhdenmukaisesti julkaistun epidemiologian kanssa osoitamme, että empyema on pääasiassa miesten sairaus . Miessukupuoleen liittyvät trauman riskit ja alkoholismin lisääntyminen voivat selittää alttiuden stafylokokki -, Gram-negatiivinen -, anaerobinen-ja mykobakteeri-infektioille, jotka kaikki tunnistimme empyeman aiheuttajiksi .

tämän tutkimuksen rajoitukset liittyvät lähinnä retrospektiiviseen suunnitteluun ja sen luontaiseen valintaharhaan. Lisäksi leikkauskelpoisuuden arvioinnissa valitaan potilaat, joilla on huomattava oheissairaus, korkea ikä ja yleinen sairaus ja joilla on odotettavissa huonoja tuloksia mistä tahansa hoidosta. Emme pystyneet vastaamaan näiden kahden ryhmän potilaiden muihin empyeman riskitekijöihin, kuten aiempaan maligniteettiin, kemoterapiaan ja immunosuppresiiviseen sairauteen, koska nämä luvut olivat hyvin pieniä ja tiedot olivat epäluotettavia johtuen siitä, että monet potilaista lähetettiin meille potilaiden sisäisinä siirtoina yleisistä sairaaloista emmekä päässeet käsiksi heidän aiempiin potilastietoihinsa. Uskomme kuitenkin, että tämä laaja sarja korostaa T/D: n jatkuvaa tehoa vaiheen III empyeman hoidossa hyvin tuloksin ja erinomaisin turvallisuusprofiilein.

johtopäätöksenä tutkimuksemme osoittaa, että viljelypositiivista empyeemaa sairastavilla potilailla oli pidempi keuhkopussin salaojitus, sairaalajakso ja suurempi komplikaatioprosentti kuin niillä, joilla ei ollut aktiivista keuhkopussin bakteeritulehdusta. T / D on edelleen vaihtoehto vaiheen III empyeman hoidossa, sillä keuhkojen laajentumisaste on hyvä, sairaalassaoloaika on suhteellisen lyhyt eikä suuressa potilasjoukossa ole kuolemia. Lisäksi, vaikka positiiviset keuhkopussin bakteeriviljelmät eivät vaikuttaneet haitallisesti leikkaustulokseen, pseudomonaaliset, MRSA-ja TUBERKULOOSIINFEKTIOT johtavat todennäköisemmin keuhkojen epätäydelliseen uudelleenlaajenemiseen kuorinnan jälkeen.

eturistiriidat: Ei ilmoitettu.

div>

,

,

g.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

,

III,

CE ,

.

,

,

(pg.

–

)

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)

, et al.

,

,

, vol.

(pg.

–

)