Discussion

laparoscopic surgery on muuttanut toimintamallia sappiteiden dyskinesian operatiivisissa toimenpiteissä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet kolekystektomioiden lisääntyneen, mikä johtuu useimmiten elektiivisistä leikkauksista nuoremmilla potilailla.1, 2 tuloksemme sopivat tällaiseen malliin. Laparoskooppisten menetelmien käyttöönoton jälkeen NIS: n tiedot osoittavat edelleen kolekystektomioiden jatkuvaa kasvua ja siirtymistä nuorempiin ikäkohortteihin.13, 14 käyttämällä sappitautien sairaalahoitoa korvikkeena kolekystektomioiden todennäköisille indikaatioille, havaitsimme pienen vähenemisen sappitautien akuuteissa komplikaatioissa, mikä on jyrkässä ristiriidassa muualla erittelemättömien sappirakko‐sairauksien vastaanottojen kolminkertaistumisen kanssa, diagnostinen koodi, jota käytetään enimmäkseen sapen dyskinesiaan, kuten vahvistimme validointinäytteessämme. Tämä suuntaus oli erityisen voimakas lapsipotilailla, joissa sappidyskinesiasta todennäköisesti johtuvat sisäänotot lisääntyivät noin 700% tämän tutkimuksen aikataulussa ja niiden osuus kolekystektomioista oli vähintään 10%. Löydöksemme vahvistavat laajemman tapaussarjan eri kirurgisista keskuksista, jossa sappiteiden dyskinesia on ensisijainen syy kolekystektomiaan 10-20%: lla aikuispotilaista 13, 15-18 ja jopa yli 50%: lla lapsipotilaista.19-22 ottaen huomioon asiantuntijoiden näkemykset sapen dyskinesiasta harvinaisena ongelmana, 6 harjoittelevat lääkärit ovat ilmeisesti hyväksyneet tämän diagnoosin suhteellisen yleisenä ongelmana, joka oikeuttaa kirurgiset toimenpiteet.

mielenkiintoista on, että vakuutusten kattavuudessa on myös eroja, Kun verrataan ICD‐9‐koodilla 575.8 koodatun tyypillisesti elektiivisemmän leikkauksen maksajia kivitaudin akuuttien sappirakkokomplikaatioiden sijaan. Ei ole yllättävää, vähemmän vastaanottoja katettiin Medicare nuorempien osuus näistä sairaalahoitoa. Vielä tärkeämpää on se, että mitä enemmän valinnaisia hakijoita oli, sitä harvemmin vakuutukset eivät kattaneet, ja vastaavasti yksityisten vakuutettujen hakijoiden osuus oli suurempi. Vaikka emme voi yksilöidä taustalla olevia syitä, tämä seikka viittaa siihen, että taloudelliset tekijät vaikuttavat sairaalahoitoa ja leikkausta koskevaan päätökseen tässä tilanteessa. Tätä tulkintaa tukee epäsuorasti suhteellisen vakaa kolekystektomia sisällä kansallisesti rahoitettu terveydenhuoltojärjestelmä Veterans Administration (VA), jossa vakuutusturva ei näytä vaikuttavan käytännön malleja.23 käytettävissä olevien tietojen perusteella ei voida päätellä, ottavatko potilaat tai lääkärit huomioon nämä epäselvyydet leikkauspäätöksissään.

Valtakunnallinen Laitoshoitootos sisältää vakuutusturvasta, iästä tai sukupuolesta riippumattomia tietoja, ja se kattaa noin 25 prosenttia kaikista sairaalahoitojaksoista kaikilta maantieteellisesti erillisiltä alueilta Yhdysvalloissa.24 tällä runsaalla tietolähteellä vältytään näin ollen vääristymästä, joka johtuu kolmannen asteen läheteharhasta tai iästä tai taloudellisista ongelmista johtuvasta valinnasta, kuten Medicare -, Medicaid-tai VA-tiedoista. Se keskittyy kuitenkin määritelmällisesti sairaalahoitoon. Koska yhä enemmän kolekystektomioita suoritetaan avohoitokirurgisissa keskuksissa, voimme aliarvioida näiden toimenpiteiden todellisen määrän, erityisesti sappiteiden dyskinesian alhaisen riskin asettamisessa.

suuren tietopankin, kuten NIS: n, käyttö ei myöskään anna meille mahdollisuutta määrittää selkeästi, johtuvatko muutokset koodauksessa todella diagnooseissa tai hoidoissa tapahtuneista muutoksista vai diagnostisen koodauksen muutoksesta. Tämä puute on erityisen tärkeä, koska sapen dyskinesialla ei ole erillistä ICD‐9-koodia. Tutkimuksemme aikana myös lapsipotilaiden kirjallisuudessa ilmoitettujen tapausten määrä kuitenkin kasvoi, mikä tukee päätelmäämme, että sappiteiden dyskinesian leikkauksista on tullut yleinen käytäntö erityisesti lapsilla ja nuorilla.19-22

havaitsimme myös kolekystektomioiden lisääntymistä 85-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. Ei ole yllättävää, että suurin osa leikkauksista tehtiin oletettavasti akuuttien sappihäiriöiden vuoksi, ja se saattaa osaltaan lisätä kuolleisuutta tässä alaryhmässä. Tämä muutos voi osittain heijastaa väestön muuttuvia piirteitä Yhdysvalloissa ja madaltunutta kynnystä tehdä kirurgisia toimenpiteitä hyvin vanhuksilla, kun tehohoitoyksiköitä ja muita tukihoitovaihtoehtoja on laajalti saatavilla. Lisäksi se voi olla seurausta yleisemmästä leikkauskynnyksen alentamisesta laparoskooppisten toimenpiteiden näennäisen vähemmän invasiivisen luonteen vuoksi.2

niiden potilaiden kohortissa, joilla oli sapen dyskinesiaa lopullisena diagnoosina, joka todettiin validointinäytteessämme, ilmeni naisten vallitsevuus vain 12%: lla miehistä, kuten muut ovat aiemmin kuvanneet.25-27 Kuvantamistutkimuksessa sappirakon sisällä olevat kivet tai liete oli suljettu pois kaikilta potilailta. Sappiteiden dyskinesian operatiivisen määritelmän mukaisesti 4-6 keskimääräinen sappirakon ejektiofraktio oli epänormaali noin 20%: lla. Hoitava lääkäri teki kuitenkin diagnoosin sapen dyskinesiasta ja ehdotti kolekystektomiaa 13%: lle tästä kohortista, vaikka toiminnallinen sappirakon kuvantaminen oli normaalin rajoissa. Kivun sijainti ja säteily sekä Subjektiivinen vaste sinclatidistimulaation aikana annettiin ensisijaisesti tukemaan sapen dyskinesiaa, vaikka vahvistettua dyskinesiaa ei ollut. Vaikka tällainen käytäntö ei ole asiantuntijan ohjeiden mukainen, sitä on aiemmin raportoitu useissa tapaussarjoissa: 10% -59%: lla potilaista, joilla on kroonisia oireita ja normaali sappirakon ultraääni ja normaali sappirakon ejektiofraktio, joille tehdään kolekystektomia.8, 9, 27-32 mielenkiintoista,tulokset jälkeen sappirakko poisto ei ollut erilainen verrattuna potilaisiin, jotka tehtiin kolekystektomia vahvistettu sapen dyskinesia, 8, 9, 27-32 johtavat jotkut kirurgit päätellä, että vastaus kolekystokiniini (CCK) analoginen on parempi diagnostinen kriteeri kuin alhainen sappirakko ejektiofraktio.33 huolimatta sen näennäisestä käytöstä kliinisessä käytännössä, on epätodennäköistä, että tämä lähestymistapa todella tunnistaa sappikivun, koska CCK-reseptorit ilmenevät koko ruoansulatuskanavassa 34-36 ja vaikuttavat muun muassa paksusuolen liikkuvuuteen ja aistitoimintaan.37, 38 näiden ominaisuuksien perusteella on kehitetty CCK-antagonisteja, joiden toivotaan hoitavan yleisiä toiminnallisia sairauksia, kuten ärtyvän suolen oireyhtymää.37, 39 koska terveistä vapaaehtoisista ja taudin kontrolleista ei ole olemassa vakiintuneita tietoja, voimme parhaimmillaankin tulkita oireenmukaisen vasteen CCK: lle todisteeksi aistien ja/tai motoristen toimintojen muuttumisesta, mikä vastaa ruoansulatuskanavan toiminnallista häiriötä. Käytettävissä olevien tietojen perusteella ei kuitenkaan voida katsoa, että oireet johtuisivat yksittäisestä häiriöstä, kuten sapen dyskinesiasta.

yhdenmukaisesti aiemmin julkaistujen raporttien kanssa,10, 11, 40 näyttöä kroonisesta kolekystiitista löytyi noin 70%: sta validointinäytteestämme. Tällaisia mikroskooppisia löydöksiä voitaisiin mahdollisesti pitää taudin korvikkeena. Useat tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että histologiset muutokset erottavat huonosti sapen dyskinesiaa sairastavat potilaat oireettomista henkilöistä. Kun sappirakon tulehdusmuutosten määrittämiseen käytettiin systemaattista pisteytysjärjestelmää, sappiteiden dyskinesian vuoksi poistettujen näytteiden ja sappitiehyiden välillä ei havaittu eroja, jotka saatiin bariatrisen leikkauksen yhteydessä tehdyllä ’satunnaisella’ kolekystektomialla.41 kroonista kolekystiittia ilman kivitautia on raportoitu jopa 90%: lla sappitiehyeistä, jotka on poistettu ohimennen mahalaukun ohitusleikkauksen tai muun vatsaleikkauksen yhteydessä.42-48 vain kahdessa ruumiinavaustutkimuksessa tutkittiin sappirakon tulehdusmuutoksia, ja niissä todettiin krooninen akalculous kolekystiitti yhdessäkään 10 lapsipotilaasta, mutta 60,9 prosentissa 50 aikuistapauksesta.49, 50 näin ollen käytettävissä olevat tiedot eivät viittaa siihen, että yleisesti raportoitu lievä krooninen akalculous kolekystiitti korreloi kliinisesti merkittäviä oireita tai ongelmia.

yhdessä löydöksemme vahvistavat kolekystektomioiden siirtymisen matalan riskin väestöön, jolle on ominaista nuorempi ikä ja valinnaiset leikkausaiheet. Tässä yhteydessä sappiteiden dyskinesiasta on tulossa yhä yleisempi käyttöaihe sappirakkoleikkauksille, erityisesti lapsipotilailla. Vakuutusturvamallit osoittavat, että yhteiskunnallis‐taloudelliset tekijät vaikuttavat lääketieteelliseen päätöksentekoon. Tarkasteltuna yhteydessä asiantuntija arvioita vedoten harvinaisuus sapen dyskinesia, 6 meidän pitäisi arvioida uudelleen nykyisiä lähestymistapoja potilaille, joilla oletetaan sappeen kipua. Kriittisen uudelleenarvioinnin tarvetta tukevat epäsuorasti raportit vastaavista tuloksista oletetun sappikivun kolekystektomian jälkeen ilman dokumentoitua sapen dyskinesiaa. Vaikka leikkausriski on suhteellisen pieni, sapen dyskinesia on määritelmällisesti hyvänlaatuinen häiriö. Se on ainoa leikkauksella hoidettu ruoansulatuskanavan toiminnallinen sairaus, vaikka kolekystektomian vaikutusta odotuslistaukseen on arvioitu vain yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui yhteensä 21 potilasta.7 vaikka tutkimus osoitti operatiivisen lähestymistavan paremmuuden, kontrolliryhmässä aktiivisen intervention puute ja äärimmäiset vasteprosentit 100%: lla ja 0%: lla ovat edelleen melko epätavallisia toiminnallisten häiriöiden osalta. Näin ollen emme tarvitse ainoastaan suurempia kokeita sen selvittämiseksi, voidaanko tuloksia jäljentää, vaan myös asianmukaisesti suunniteltuja aktiivisia toimenpiteitä, jotka täyttävät nykyiset verrokkiryhmää koskevat vaatimukset. Hyödyntämällä lähestymistapoja potilailla, joilla on muita toiminnallisia häiriöitä ruoansulatuskanavan, kuten toiminnallinen dyspepsia, meidän pitäisi kehittää ja soveltaa joitakin konservatiivisia hoitostrategioita ja testata niitä vastaan nykyinen lähestymistapa, kolekystektomia.