Answers to Frequently Asked Questions

1. Onko rutiininomainen ympärileikkaus vasta-aiheinen joillekin poikalapsille?

useat anatomiset muutokset tai poikkeavuudet kieltävät rutiininomaisen ympärileikkauksen ilman asianmukaista konsultaatiota urologin kanssa. Niitä ovat hypospadiat, epispadiat, megaurethra tai epänormaalin lyhyt peniksen akseli (kuva 5). Jos, kun asetetaan indeksi-ja keskisormi peniksen tyveen ja työnnetään alas, siittimen akseli on näkyvissä alle 1 cm, Gomco-ympärileikkausta ei pidä tehdä. Huolellinen tarkastus lapsen anatomia on tärkeää ennen menettelyn aloittamista.

sairaiden tai ennenaikaisten lasten ympärileikkausta tulee lykätä, kunnes he ovat terveitä tai valmiita kotiutettavaksi sairaalasta.

2. Pitäisikö dorsal peniksen hermolohko käyttää?

dorsal siittimen hermolohko kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1978.1 sen jälkeen yli 2 000 vastasyntynyttä, joille tehtiin ympärileikkaus ja jotka saivat dorsal siittimen hermolohkoja, on raportoitu ilman suurempia komplikaatioita.1-7 hermokatkos on yksinkertainen toimenpide, joka voidaan helposti suorittaa. Tyypillisesti 0,4 mL 1-prosenttista lidokaiinia ruiskutetaan peniksen tyveen ihonalaiseen kudokseen kuhunkin Kuvassa 3a ilmoitettuun kohtaan yhteensä 0,8 mL: n arvosta.

jotkut lääkärit käyttävät mieluummin yhtä injektiota linjan puoliväliin, mutta tätä ei ole tutkittu tai kuvattu hyvin. Pieni määrä (0,1-0,2 mL) 1-prosenttista natriumbikarbonaattia valmiiksi sekoitettuna lidokaiiniin voi vähentää lidokaiiniliuoksen happaman pH: n aiheuttamaa kipua. Suonensisäisen injektion välttämiseksi alipainetta on käytettävä usein veren puuttumisen varmistamiseksi. Jotkut lääkärit mieluummin hallinnoida lohko ennen draping alue, ja sitten varovasti hieronta alue odottaessaan noin viisi minuuttia tarvitaan suurin vaikutus anestesian tapahtua.

pieniä komplikaatioita, kuten paikallisia mustelmia, verenpurkaumia ja runsasta verenvuotoa injektiokohdassa, on raportoitu vähän.1,3-5 teoreettinen mutta ilmoittamaton komplikaatioita ovat lidokaiini myrkyllisyys, lidokaiini vaikutus, viive mitätöinti ja häiriöitä erektiota. Vakavin komplikaatio, joka on raportoitu tapahtui vuonna 1990,6 ja mukana kahden päivän ikäinen lapsi, joka sai dorsal peniksen hermokatkos kanssa vahingossa injektion 1:1000 epinefriiniä. Pienokaisella todettiin lyhyt hemodynaaminen vaste, jota seurasi voimakas vasokonstriktio ja sukupuolielinten iskemia. Tämä ratkaistiin lisäämällä kauvatsakatetri ja luomalla sympaattinen lohko. Epinefriinin käyttö on vasta-aiheista kaikissa peniksen akseliin liittyvissä menettelyissä.

vuonna 1991 dorsaalisen siittimen hermokatkon turvallisuus herätti huolta, koska tapausilmoituksia oli tuolloin vähän.8 huoli keskittyi lidokaiinin mahdolliseen riskiin selkälaskimossa aiheuttaen systeemisiä vaikutuksia keskushermostossa tai sydämessä tai systeemistä imeytymistä kudoksista (mikä voi johtaa Myrkyllisyyteen). Toistaiseksi näitä komplikaatioita ei ole raportoitu.

yleinen komplikaatio dorsaalisessa siittimen hermokatkoksessa on se, että se ei anna riittävää kivunlievitystä. Tämä komplikaatio voi johtua lääkärin kokemattomuudesta ja siitä, että hän ei odota viisi minuuttia blokkilääkityksen jälkeen.9,10

useat tutkimukset2,5,7,11 ovat osoittaneet vastasyntyneen havaitseman kivun vähenemisen rutiininomaisen ympärileikkauksen aikana, kun käytetään dorsaalista peniksen hermokatkosta. Koska yli 2000 pikkulapsella, jotka saivat tätä kipulääketablettia, ei tiettävästi ole ollut suuria komplikaatioita, on järkevää suositella, että lääkärit, jotka suorittavat vastasyntyneen rutiininomaisen ympärileikkauksen, tutustuisivat tähän menetelmään ja osaisivat sen.

on oltu kiinnostuneita ympärileikkauksessa käytettävästä lidokaiini-prilokaiinivoiteesta. Yhdessä pienessä tutkimuksessa 12 tämän voiteen osoitettiin olevan tehokkaampi kuin lumelääke. Vaikka valmistaja varoittaa sen käytöstä alle kuukauden ikäisillä lapsilla mahdollisen methemoglobinemian riskin vuoksi, tämä huoli voi olla aiheeton.

3. Minkä kokoista Gomco-kelloa tulisi käyttää? Täytyykö sen peittää terskat kokonaan?

ympärileikkauksessa käytettävän Gomco-kellon koko riippuu terskan läpimitasta eikä siittimen varren pituudesta. Kellon pitäisi peittää terskan kokonaan ilman, että esinahka pullistuu liikaa. Liian pieni kello ei suojaa terskaa ja aiheuttaa esinahan tarpeettomaksi, kun se vedetään pohjalevyn läpi. Jos valitaan kello, joka ei täytä näitä kriteerejä, lääkärin tulisi valita eri puristin ja kello, jotta se sopisi parhaiten. On huolehdittava siitä, että kello on oikean kokoinen levy ja varsi käytetään.

4. Millä tekniikalla esinahka kannattaa saada kunnolla Gomco-pohjalevyn reiän läpi kellon levittämisen jälkeen?

esinahan kiinnittämiseen on käytetty useita tekniikoita, jotta se saadaan tuotua pohjalevyn reiän läpi. Tärkeintä tässä toimenpiteessä on varmistaa, että kello pysyy esinahan alla ja terskan päällä ja että pohjalevyn läpi tuodaan yhtä paljon limakalvoa ja esinahkaa. Lisäksi selkäaukon kärjen on oltava näkyvissä levyn yläpuolella ennen käsivarsien laittamista ikeeseen ja esinahan irrottamista. Pientä hakaneulaa voidaan käyttää kokoamaan selkäevän raon reunat yhteen kellon soihdun yli, ennen kuin vetotappi tuodaan pohjalevyn läpi. Hakaneula tulee työntää sekä esinahan että limakalvon läpi, jotta limakalvoa ei jätetä pois. Lisäksi lääkärin on huolehdittava erityisesti siitä, että hakaneulan terävä pää ei aiheuta lääkärille tai lapselle tahattomia vammoja. Kun hakaneula on työnnetty tyydyttävästi esinahan ja sen alla olevan limakalvon läpi, voidaan Pohjalevy asettaa vetonaulan päälle, jonka jälkeen esinahkaa ja limakalvoa pitelevä hakaneula asetetaan paikoilleen. Esinahan poistotasoa voidaan sitten säätää ennen vetonaulaimen käsivarsien asettamista ikeeseen.

toinen tapa tuoda esinahka pohjalevyn läpi on asettaa Kello terskan ja esinahan väliin ja sitten asettaa hemostaatti suoraan pohjalevyn reiän läpi. Tämän jälkeen hemostaattia käytetään vetämään selkäevän raon reunat yhteen kellon soihdun yli. Tämän jälkeen hemostaatti voidaan vetää takaisin pohjalevyn reiän läpi, jolloin vetonaula ja esinahka ovat mukana (kuva 4c ja d). Jälleen kerran on huolehdittava siitä, että yhtä paljon esinahkaa ja sen alla olevaa limakalvoa tuodaan läpi ja poistetaan. Tämä lähestymistapa rajoittaa toimenpiteen toteuttamiseen liittyvien operatiivisten vaiheiden määrää.

kolmas menetelmä, jota pidämme parempana, liittyy selkäevän raon reunojen kiinnittämiseen hemostaatilla kellon soihdun päälle sen jälkeen, kun se on asetettu terskan päälle. Näin varmistetaan, että kello pysyy paikallaan. Tämän jälkeen Vetokoukku tuodaan pohjalevyn reiän läpi, ja sen jälkeen käytetään kahta erillistä hemostaattia, joilla tartutaan selkäaukon kulmiin etuaukon tasolla (kuva 6). Alkuperäinen hemostaatti poistetaan esinahasta kellon soihdun tasolta, ja sen jälkeen kahta peruslevyn yläpuolista hemostaattia voidaan käyttää esinahan vetämiseen ja nastan vetämiseen pohjalevyn reiän läpi. Tämä tekniikka mahdollistaa kellon kulman tarkan säätämisen, koska se sijaitsee terskan päällä, ja mahdollistaa esinahan ja limakalvon määrän säätämisen poistettavaksi. Jälleen kerran huolehditaan siitä, että esinahka ja limakalvo ovat puristimien sisällä ja että yhtä paljon poistetaan.

5. Mitä pitäisi tehdä, jos lääkäri huomaa, että virtsaputken meatus on siirretty, ja että lapsella on joko epispadias tai hypospadias jälkeen selkä viilto on tehty ja esinahka on vedetty proksimaalisesti, altistaa terskan?

tässä vaiheessa toimenpide on lopetettava, koska näiden synnynnäisten poikkeavuuksien korjaamiseen voi liittyä esinahkakudosta. Jos selkäevän raosta vuotaa verta, reunat on piiskattava hienolla kromisaumalla tai selkäosan rako voidaan sulkea keskeytyneellä hienosaumauksella. Eräässä ympärileikkauksesta johtuvia komplikaatioita koskeneessa tutkimuksessa 13 22: lla (0,4 prosentilla) tutkitusta 5882 vastasyntyneestä todettiin olevan jokin hypospadiatyyppi. Kolmannes näistä lapsista oli suorittanut toimenpiteen huolimatta poikkeamasta.

6. Mitä tulee tehdä, jos selkäpuolen keskilinjan viillon reunat vuotavat jatkuvasti, mikä vaikeuttaa toimenpidettä?

selkäaukon muodostamisen yhteydessä on huolehdittava siitä, että se pysyy ruhjoutuneen kudosalueen sisällä eikä ulotu ruhjoutuneen kudosalueen kärjen ohi. Tämä rajoittaa verenvuodon määrää selkäaukon reunoilta. Jos verenvuotoa ilmenee, on parasta jatkaa ympärileikkausta, koska kun Gomco-puristin on paikallaan, verenvuoto dorsaalisesta raosta lakkaa. Jos verenvuoto häiritsee menettelyn jatkamista, hemostaattia voidaan käyttää luomaan toinen alue murskattua kudosta verenvuodon alueen päälle. Niin kauan kuin murskatun kudoksen alue on ympärileikkauksen aikana poistettavan esinahan osassa, tämä ei muuta menettelyn kosmeettista tulosta. Jos yleistynyt verenvuoto jatkuu ilman selvää syytä, on otettava huomioon verenvuotohäiriön mahdollisuus.

7. Miten kelloa voi estää putoamasta terskasta, kun yrittää saada vetokoukkua pohjalevyn reiän läpi?

kelloa ei voi pitää paikallaan vedettäessä vetokoukkua ja esinahkaa pohjalevyn läpi monestakin syystä: esinahan suuaukko voi olla laajentunut, selkäaukko voi olla liian pitkä tai käytettävä kello voi olla liian pieni. Välitön ongelma voidaan ratkaista muuttamalla Gomco-puristimen ja ovikellon kokoa tai käyttämällä hemostaattia, joka vetää selkäevän raon reunat yhteen ovikellon leimahduksen yli tarttuen samalla laajasti selkäosan rakoa ympäröivään kudokseen molemmin puolin, mikä luo jännitystä esinahkaan kellon leimahduksen yli.

8. Entä jos, Kun kaikki on kohdallaan, mutta ennen kuin Gomco-mutteri on suljettu, lääkäri on epävarma siitä, onko esinahkaa liikaa vai liian vähän pohjalevyn yläpuolella?

ennen varsinaista ympärileikkausta tulee arvioida, kuinka paljon siittimen varteen jää ihoa ympärileikkauksen jälkeen. Yksi tapa tehdä tämä on merkitä akselin ihon ympärysmitta tussilla, tyypillisesti koronaaliharjanteen kohdalla. Lisäksi, kun selkäevä on luotu, lääkärillä pitäisi olla käsitys siitä, kuinka paljon akselin ihon pitäisi jäädä pohjalevyn alle. Viistoreiän läpi on vedettävä yhtä paljon ihoa ja limakalvoja. Limakalvon riittämätön erottaminen terskasta voi johtaa kiinnikkeisiin tai fimoosiin. Jos päätetään säätää poistettavan esinahan määrää sen jälkeen, kun Gomco-puristin on paikallaan, on tärkeää purkaa vetonaulakot ikeestä ja vetää kello pois pohjalevyltä. Jos esinahan määrää yritetään säätää puristimen ja kellon ollessa vielä koossa, on vaarana, että esinahan ja sen alla olevan limakalvon väliset verisuonet irtoavat ja vetäytyvät. Alukset eivät ole sinetöity, kun esinahan poisto tapahtuu ja voi olla verenvuotoriski, joka aiheuttaa haavan dehiscence on viillon linja.

9. Entä jos ympärileikkauksen jälkeen näyttää siltä, että esinahkaa on poistettu liian vähän?

kun lääkäri on tehnyt ympärileikkauksen, voi käydä ilmi, että esinahkaa ja / tai sen alla olevaa limakalvoa on poistettu liian vähän, mikä edellyttää toista toimenpidettä. Jos terskaa ei paljasteta ympärileikkauksen jälkeen, niin todennäköisesti näin on. Jos näitä kudoksia ei poisteta tarpeeksi, syynä on todennäköisesti se, ettei pohjalevyn läpi vedetä tarpeeksi kudosta sen sijaan, että käytettäisiin liian pientä puristinta. Kaikki myöhemmät toimenpiteet on viitattava urologiin.

10. Entä jos hoitaja tarkistaa lapsen peniksen 30 minuuttia toimenpiteen jälkeen ja ilmoittaa, ettei terskaa enää näy?

Jos ympärileikkauksen aikana ei poisteta riittävästi esinahkaa tai alla olevaa limakalvoa, voi esiintyä piilopenikseksi kutsuttu tila. Tässä tilanteessa peniksen akseli ja glans työnnetään takaisin scrotal rasvaa ja penis on haudattu. Niin kauan kuin vauva pystyy virtsaamaan ilman tukos, ei ole tarvetta jatkotoimenpiteille tällä hetkellä. Ympärileikkauksen tarkistaminen voi kuitenkin olla tarpeen myöhemmin. Tämän toimenpiteen suorittaa pediatrinen urologi.

11. Mikä on yleisin syy huonoon kosmeettiseen tulokseen?

se, ettei terskan limakalvoja ole kokonaan vapautettu niin, että koko koronaalinen sulcus on paljastunut, on yleisin syy huonoon kosmeettiseen tulokseen. Yleisin paikka, jossa tämä tapahtuu, on coronal sulcus vain sivusuunnassa ventraalinen frenulum. Jos kiinnikkeitä ei eroteta kokonaan, limakalvoja ei poisteta riittävästi eikä terskat paljastu kokonaan. Seurauksena voi olla fimoosi. Eräässä tutkimuksessa 14 tätä esiintyi 2 prosentilla ympärileikkauspotilaista.

12. Entä jos vanhemmat haluavat viedä pienokaisen kotiin, mutta hän ei ole vielä virtsannut?

useimmissa taimitarhoissa lapsen on virtsattava ennen ympärileikkausta. Jos ympärileikkauksen aikana ei kuitenkaan ole komplikaatioita, ei ole mitään syytä, että lapsen on pysyttävä sairaalassa ympärileikkauksen jälkeen, kunnes virtsaaminen tapahtuu.

13. Pitäisikö lääkärin tehdä ympärileikkaus lapselle, jonka äidillä on HIV-infektio?

äidin HIV-tilan ei pitäisi vaikuttaa lääkärin päätökseen tehdä vastasyntyneen ympärileikkaus, ellei hänellä ole trombosytopeniaa. Siinä tilanteessa lääkäri varmistaisi ensin, että vauvalla on normaali verihiutaleiden määrä. Ympärileikkaukseen osallistuvan henkilöstön olisi noudatettava yleisiä varotoimia, kuten minkä tahansa ympärileikkauksen yhteydessä. Meillä ei ole tietoa vastasyntyneiden ympärileikkauksesta HIV-positiivisten äitien pojilla.

14. Mitä jos vanhemmat pyytävät Juutalainen rituaali ympärileikkaus (tunnetaan Berit Mila)?

Berit Milan liiton täyttäminen juutalaiseen uskoon kuuluvilla ihmisillä on yksi heidän vanhimmista rituaaleistaan, joka on peräisin 5 000 vuoden takaa Abrahamista. Tämä seremonia tapahtuu yleensä kahdeksantena päivänä lapsen elämän ja yleensä suorittaa rituaali ympärileikkaus tunnetaan Mohel tai Mohelet. Keskosten tai sairaiden lasten seremoniaa voidaan lykätä, kunnes he voivat turvallisesti käydä ympärileikkauksessa. Yhteisössä, jossa on paljon juutalaisväestöä, Mohel eli Mohelet on helposti saatavilla. Pienessä kaupungissa, jossa ei ole merkittävää juutalaisväestöä, Mohelia tai Moheletia voi olla vaikeampi löytää, ja vanhemmat voivat joutua etsimään sellaisen suuremmasta kaupungista tai matkustamaan itse suurempaan yhteisöön. Paikalliselta Rabbilta kysyminen on luultavasti paras tapa selvittää, mitä palveluja tai vaihtoehtoja Juutalaisperheellä on tarjolla.