Paul E. Pepe came to the our department today to discuss his long history of clinical research in emergency medicine, pre-hospital medicine, and critical care. Tohtori Pepe oli yksi New England Journal-lehdessä vuonna 1994 julkaistun vaikutusvaltaisen Bickell-tutkielman kirjoittajista. Se paperi, joka julkaistiin, kun aloitin lääkiksen, osoitti, että suonensisäisen nesteytyksen antaminen potilaille, joilla oli Läpitunkeva vamma, aiheutti lisää kuolemia. Muistan tästä tutkimuksesta käydyn keskustelun sen julkaisemisen jälkeisinä vuosina. Vaikka se osoitti vakuuttavasti, että näiden traumaperäisten uhrien pumppaaminen täyteen suolaliuosta sai heidät kuolemaan useammin, useimmat lääkärit ja lääkärit olivat eri mieltä. Heidän mielestään lehti tuki ” scoop and run ”-ideaa, esim.nopeaa kuljetusta, jossa on vähän aikaa paikan päällä,” stay and play ” – pelin sijaan, toimien kentällä. Jatkoimme TIPUTUSNESTEIDEN antamista traumapotilaille.

sittemmin todisteet ovat vahvistaneet Pepen sanomaa, ja nesteiden on osoitettu olevan haitallisia paitsi läpitunkevassa vammassa, myös tylpässä vammassa, akuuteissa kirurgisissa hätätilanteissa, joihin liittyy verenvuotoa, ja mahdollisesti joissakin verenvuodon lääketieteellisissä syissä, kuten ruoansulatuskanavan verenvuodossa.

vähitellen käsitys siitä, että IV-nesteet, erityisesti kristalloidit, ovat haitallisia hallitsemattomassa verenvuodossa, on kerännyt todisteita ja käytäntömme on hitaasti muuttunut. Olemme huolissamme nyt, että IV neste laimentaa hyytymistekijöitä, ja voi irrottaa pehmeitä hyytymiä, ja häiritä glykokalyx – proteiini sokeri pinnoite sisällä verisuonia, joka on useita tärkeitä toimintoja. Hyytymistekijöiden laimeneminen on hallitseva teema, ainakin minun osastollani, ja siksi painopiste on muuttunut verenvuotoa sairastavien potilaiden IV-kristalloidista verituotteisiin, kuten tuoreeseen pakastettuun plasmaan. Ainakin voimme kaikki olla yhtä mieltä siitä, että tiputus on pahaksi potilaille, joilla on verenvuotoa – viesti, jota Tri Pepe vahvisti puheessaan tänään.

mutta lupasin, että täällä puhutaan housuista. Muistan nähneeni MAST-housut, kun aloitin koulutuksen (MAST tarkoittaa lääketieteellisiä anti-shock-housuja, mikä tekee termin hieman tarpeettomaksi, kuten Kun äitini sanoo, että työskentelen ER-huoneessa). Mastot olivat kuin valtava verenpainemittari, joka peitti koko alavartalon. Kuitenkin, kun olin Residenssi, MAST olivat matkalla ulos, eivät ole elää jopa lupaava nimi. Itse asiassa mastolla oli osoitettu olevan mitattavissa oleva kliininen vaikutus-ne nostivat verenpainetta. He saivat tämän aikaan siirtämällä alaraajojen veritilavuutta keskivartaloon. Näin niiden oli tarkoitus estää verenvuoto kuoliaaksi ja pelastaa traumapotilaiden henkiä. Bickell ja Pepe osoittivat 1980-luvulla, että MAST oli tehoton pelastamaan ihmishenkiä hypotensiivisillä potilailla, joilla oli Läpitunkeva vatsavamma. Joten vaikka he tekivät hypotensiivisistä potilaista vähemmän hypotensiivisiä, mastilla ei ollut toivottua vaikutusta kuolleisuuteen. Kuten tri Pepe käsitteli, hänen sairaalansa traumakirurgit olivat vakuuttuneita siitä, että masto oli ”paholaisen välikappale”, koska se liittyi anekdotaattisesti huonoihin tuloksiin. Pepe kollegoineen osoitti, että kohonneesta verenpaineesta huolimatta he olivat hyödyttömiä ihmishenkien pelastamisessa.

tässä on pari tärkeää oppia, oikeastaan kolme. Ensiksikin voi kestää kauan, ennen kuin todistetut hoitomuodot on ohjattu epäonnistuneiden interventioiden varaan. Näin mastoa käytettiin 1990-luvulla. toiseksi, kun tehdään tutkimuksia, oikean tulosmuuttujan valinta on avain. Verenpainetta voidaan pitää korvikkeellisena päätetapahtumana näiden verenvuotopotilaiden paranemisessa. Itse asiassa verenpaineen nostaminen joko nesteillä tai mastoilla ei tee hyvää ja voi vahingoittaa vuotavia potilaita. Ensisijaisena päätepisteenä pitäisi olla kuolleisuus, koska juuri siitä potilaat ja heidän perheensä välittävät, ei merkityksettömästä verenpaineen noususta. Lopuksi maston epäonnistuminen asettaa valheeksi ajatuksen, että alhainen verenpaine itsessään on haitallista verenvuotosokissa. Verenpaineen korjaaminen nesteillä, mastoilla tai paineistimilla ei auta potilasta.

tästä pääsenkin ajatukseen, että matala verenpaine itsessään voisi olla avuksi verenvuototiloissa. Väitän, ettei ole näyttöä siitä, että verenpaineen normalisointi auttaisi potilaita tässä yhteydessä. Pepe sanoi tänään, että nesteen antamisen etuna – hän suosittelee kokoveren antamista – on se, että pitkiä kuljetusaikoja omaavat potilaat eivät kuole ennen leikkaussaliin pääsyä. Olen samaa mieltä siitä, että verensiirrosta on hyötyä siinä tilanteessa, mutta se vaatii potilaan huolellista valintaa. Isompi kuva on se, että suurin osa potilaista ei kuole liikenteessä ja saatamme tehdä heille karhunpalveluksen nostamalla verenpainetta keinolla millä hyvänsä.

maston housujen kummallinen tapaus, jota aikoinaan pidettiin ensihoitajien ja armeijan välttämättömänä työkaluna ja joka nyt lähes unohdettiin, muistuttaa, että trauman ja kriittisen sairauden fysiologia voidaan ymmärtää väärin. Verenpaineen normalisoinnista voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä.

Postscript: Lue Levi 2005: Vasovagaalinen pyörtyminen verenvuodon torjunnan evolutiivisena jäänteenä. Koko teksti tässä