päivitämme parhaillaan tätä lukua ja arvostamme kärsivällisyyttänne, kun tämä luku valmistuu.

terveyden, hyvinvoinnin ja sairauden käsitteet ja sairauden etiologia: Jakso 3. Terveyden ja hyvinvoinnin käsitteet

Tämä osio kattaa:

1. Terveyden ja hyvinvoinnin määrittely

2. Mielenterveys ja hyvinvointi

1. Terveyden ja hyvinvoinnin määrittely

Maailman terveysjärjestö (WHO) määrittelee terveyden ”täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi eikä pelkästään sairauden tai raihnaisuuden puuttumiseksi” (WHO, 1948). Tämä vastaa biopsykososiaalista terveyden mallia, jossa tarkastellaan terveyteen ja sairauteen liittyviä fysiologisia, psykologisia ja sosiaalisia tekijöitä sekä näiden tekijöiden välisiä vuorovaikutuksia. Se eroaa perinteisestä lääketieteellisestä mallista, jossa terveys määritellään sairauden tai sairauden puuttumiseksi ja korostetaan kliinisen diagnoosin ja puuttumisen roolia. WHO: n määrittelyssä terveys liitetään yksiselitteisesti hyvinvointiin ja terveys käsitteellistetään ihmisoikeudeksi, jonka saavuttaminen ja ylläpitäminen edellyttää fyysisiä ja sosiaalisia voimavaroja. ”Hyvinvoinnilla” tarkoitetaan pikemminkin myönteistä kuin neutraalia tilaa, ja terveyden kehystäminen positiiviseksi pyrkimykseksi. Tätä määritelmää mukautettiin vuonna 1986 annetulla Ottawan peruskirjalla, jonka mukaan terveys on ”jokapäiväisen elämän voimavara, ei elämisen kohde”. Tästä näkökulmasta terveys on keino elää hyvin, mikä korostaa terveyden ja yhteiskuntaan osallistumisen yhteyttä.

suuri kritiikki tätä terveysnäkemystä kohtaan on, että se on epärealistinen, koska se ”jättää useimmat meistä epäterveellisiksi suurimman osan ajasta” (Smith, 2008); harvalla Jos kenellä ihmisellä on koko ajan täydellinen fyysinen, henkinen ja sosiaalinen hyvinvointi, mikä voi tehdä tästä lähestymistavasta hyödyttömän ja haitallisen (KS.Godlee, 2011). Siinä ei oteta huomioon vain tilapäisiä sairausjaksoja, vaan myös kroonisista sairauksista ja vammoista kärsivien ihmisten kasvava määrä. Lisäksi voidaan väittää, että keskittymällä”täydelliseen”terveyteen päämääränä edistetään yhteiskunnan ylilääkitystä patologisoimalla alioptimaalisia terveystiloja (KS.7 & 8).

Huber ym. (2011) ehdotti uutta terveyden määritelmää ”kyky sopeutua ja hallita itseään”, johon sisältyy ihmisten kyky sopeutua tilanteeseensa terveyden kannalta keskeisenä. Siinä tunnustetaan myös terveyden subjektiivinen osa; se, mitä terveys ja hyvinvointi tarkoittavat, vaihtelee ihmisestä toiseen asiayhteydestä ja tarpeista riippuen. Monet pitävät tätä terveyden laajempien määritelmien rajoittamisena sillä perusteella, että hyvinvointi ei ole objektiivista eikä mitattavissa; tätä käsitellään yksityiskohtaisemmin jäljempänä (mielenterveys ja hyvinvointi). Tätä lähestymistapaa rajoittaa myös se, että se on hyvin individualistinen ja siinä ei juurikaan oteta huomioon laajempia terveyteen vaikuttavia tekijöitä (KS.9 jakso). Vastuu terveydestä nähdään yksilöllisenä eikä kollektiivisena, eikä sitä voida juurikaan edistää ihmisoikeutena.

2. Mielenterveys ja hyvinvointi

terveyden määritelmien laajentaminen on osaltaan lisännyt ymmärrystä terveyden ja hyvinvoinnin henkisestä ulottuvuudesta ja lisännyt julkisen mielenterveyden tunnustamista olennaisena osana kansanterveyttä. Koska hallituksen strategia no Health Without Mental Health julkaistiin vuonna 2011, NHS England on pyrkinyt yhdenvertaisuuteen fyysisen ja mielenterveyden välillä – toisin sanoen varmistamaan, että mielenterveys tunnustetaan yhtä tärkeäksi fyysiselle terveydelle terveys-ja sosiaalipalvelujen kehittämisessä, toimittamisessa ja tarjoamisessa. Julkisella mielenterveyspolitiikalla pyritään parantamaan väestön mielenterveyttä ja hyvinvointia, ehkäisemään henkisten ja tunneperäisten kärsimysten puhkeamista sekä lisäämään sietokykyä.

hyvinvoinnin määrittely on avainasemassa mielenterveydestä ja julkisesta mielenterveydestä keskusteltaessa ja käsitteellistettäessä, mistä on viime vuosina käyty paljon keskustelua ja jonkin verran kiistaa. Hyvinvointi istuu lääketieteellisen terveyden mallin ulkopuolelle, sillä sen läsnäolo tai puuttuminen ei ole diagnoosi. On yleisesti hyväksytty, että subjektiivinen hyvinvointi vaihtelee suuresti yksilöiden välillä, samoin siihen vaikuttavat tekijät. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö sitä voisi määritellä tai mitata, ja tällä alalla on edistytty huomattavasti. Tätä pohditaan Kansanterveystieteen ja Mielenterveyssäätiön julkaisemassa parempaa mielenterveyttä kaikille 2016-raportissa. Raportissa esitetään kansanterveysnäkökulma julkiseen mielenterveyteen ja tuodaan esiin esimerkkejä hyvistä käytännöistä, joilla parannetaan paikallisväestön hyvinvointia.

FPH: n määritelmä henkisestä hyvinvoinnista on synonyymi WHO: n holistiselle ja positiiviselle terveyden määritelmälle sekä Seligmanin (2000) kannattamalle positiivisen psykologian lähestymistavalle. Positiivinen psykologia heijastaa kansanterveyden perusperiaatetta terveyden suojelemisesta ja parantamisesta, keskittyen pitämään ihmiset terveinä sairauden hoidon sijaan. Viime aikoina Seligman (2011) esitteli kukoistuksen Perma-mallin, jossa on viisi psykologisen hyvinvoinnin ydintä: positiiviset tunteet, sitoutuminen, ihmissuhteet, merkitys ja aikaansaaminen. Näiden määritelmien mukainen on Cambridgen yliopiston Wellbeing Instituten lähestymistapa, jossa hyvinvointi määritellään ”positiivisiksi ja kestäviksi ominaisuuksiksi, joiden avulla yksilöt ja organisaatiot voivat menestyä ja kukoistaa”. Toiset kuitenkin väittävät, että hyvinvointi on sosiaalinen ja kulttuurinen konstruktio, ja kyseenalaistavat niiden lähestymistapojen arvon, joilla pyritään kvantifioimaan ja luokittelemaan se.

kuitenkin yhteisenä teemana, joka on syntynyt erilaisista hyvinvoinnin määritelmistä, on ”hyvä olo ja hyvin toimiminen”. Tämä laaja määritelmä käsittää yksilön oman kokemuksen omasta elämästään ja heidän elämäntilanteensa vertaamisen sosiaalisiin normeihin ja arvoihin. Hyvinvoinnilla voidaankin katsoa olevan kaksi ulottuvuutta: objektiivinen ja Subjektiivinen hyvinvointi. Objektiivinen hyvinvointi on enemmänkin ihmisen perustarpeita ja-oikeuksia koskeviin oletuksiin perustuva mittari, johon kuuluvat muun muassa riittävä ravinto, fyysinen terveys, koulutus ja turvallisuus. Objektiivista hyvinvointia voidaan mitata omailmoituksella (esimerkiksi kysymällä, onko ihmisellä jokin tietty terveydentila) tai objektiivisemmilla toimenpiteillä (e.g. kuolleisuus ja elinajanodote). Subjektiivista hyvinvointia (tai henkilökohtaista hyvinvointia) mitataan kysymällä ihmisiltä suoraan, miten he ajattelevat ja tuntevat omasta hyvinvoinnistaan, ja siihen sisältyvät esimerkiksi elämäntyytyväisyys (arviointi), positiiviset tunteet (hedoninen) ja se, onko heidän elämänsä mielekästä (eudemoninen). Warwick-Edinburgh Mental Wellbeing Scale (Wemwbs) on validoitu työkalu subjektiivisen henkisen hyvinvoinnin seuraamiseen väestössä sekä henkisen hyvinvoinnin parantamiseen tähtäävien hankkeiden, ohjelmien ja politiikkojen arviointiin (KS.Tennant et al., 2007).

vuonna 2008 New Economics Foundation määritteli viisi näyttöön perustuvaa toimintaa, joita ihmiset voivat arjessaan toteuttaa hyvinvointinsa parantamiseksi.ne tunnetaan nimellä 5 Ways to Wellbeing: connect, be active, take notice, keep learning, and give. Näitä toimia on edistetty ja sovellettu erilaisissa kansanterveysympäristöissä. Vaikka on tunnustettu, että nämä ovat hyvin laajoja käsitteitä, jotka ovat avoimia subjektiiviselle tulkinnalle ja kattavat monia toimintoja, 5 Ways to Wellbeing on hyödyllinen työkalu, joka herättää keskustelua hyvinvoinnista ja yleisestä mielenterveydestä ja antaa yksilöille mahdollisuuden miettiä tapoja parantaa omaa hyvinvointiaan.

henkisen ja fyysisen terveyden suhde

psyykkinen terveys ja fyysinen terveys liittyvät erottamattomasti toisiinsa, ja todisteet näiden kahden välisestä vahvasta suhteesta kasaantuvat viime vuosikymmeninä ja haastavat historiallisen käsityksen mielen ja ruumiin kaksinaisuudesta. Tämän yhteyden mekanismit voivat olla fysiologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia, kuten biopsychosocial model of health tunnistaa. Tämän suhteen luonne on kaksisuuntainen, mielenterveyden vaikuttaessa fyysiseen terveyteen ja päinvastoin.

nisäkkäiden stressivasteet (ts. taistele, pakene tai jäädy) tiedetään vaikuttavan autonomisen hermoston säätelemiin fysiologisiin prosesseihin, mukaan lukien sydän -, hengitys -, ruoansulatus -, korjaus-ja puolustustoiminnot (katso Porges, 2011). Monet sairaudet on yhdistetty stressiin, kuten ärtyvän suolen oireyhtymä (Blanchard, 2001), astma (esim. Lehrer et al., 2002) ja migreenipäänsärky (esim.Robbins, 1994). Samoin vahvempi immuunitoiminta on liittynyt korkeaan sosiaaliseen tukeen (esim. Esterling et al., 1996)ja sitkeys (Dolbier et al., 2001), jotka molemmat saattavat muuttaa stressin kokemuksia (esimerkiksi Cottington & House, 1987) ja sen fysiologisia ilmenemismuotoja (Karlin, Brondolo & Schwartz, 2003). Vaikka on selvää, että fyysiseen sairauteen voi liittyä mielenterveysongelmia, kuten ahdistusta ja masennusta, tästä johtuva psyykkinen tila voi puolestaan haitata sairauksien toipumista tai vakiintumista, jolloin syntyy noidankehä, jossa hyvinvointia on vaikea saavuttaa (Evans et al. 2000).

fyysisten ja mielenterveysongelmien käyttäytymiseen liittyvät ja sosiaaliset riskitekijät ovat usein päällekkäisiä, mikä voi vaikeuttaa sen selvittämistä, edeltääkö psyykkinen sairaus fyysistä sairautta vai päinvastoin. Kings Fund arvioi, että yli neljä miljoonaa ihmistä Englannissa, joilla on pitkäaikainen fyysinen terveysongelma, on myös mielenterveysongelma (Naylor et al., 2012), ja fyysinen terveys ihmisiä, joilla on vaikea ja kestävä psyykkinen sairaus on usein huono (Barry et al., 2015). Epäterveelliset elämäntavat vastauksena stressiin edistävät usein tätä yhteyttä; esimerkiksi mielenterveysongelmista kärsivät ihmiset kuluttavat lähes puolet kaikesta tupakasta (Katso parempi mielenterveys kaikille), ja heille kehittyy päihdehäiriö todennäköisemmin kuin päinvastoin (Frisher et al., 2003). Mielenterveysongelmista kärsivillä ihmisillä voi myös olla muita hankalampi pääsy palveluihin, mikä pahentaa sekä psyykkisiä että fyysisiä sairauksia. Terveyteen ja sairauteen vaikuttavia sosiaalisia tekijöitä käsitellään yksityiskohtaisemmin kohdissa 9 ja 10.

mielenterveyden ja hyvinvoinnin suhdetta

mielenterveyden ja hyvinvoinnin suhdetta on kuvattu kahdesta päänäkökulmasta: kaksoiskontinum-mallista ja single continuum-mallista. Kaksoisjatkumomallissa mielenterveyden katsotaan olevan vahvasti yhteydessä henkiseen hyvinvointiin, mutta erillään henkisestä hyvinvoinnista, jolloin yksilö voi joko henkisesti hyvin tai huonosti (mielenterveys) ja joko kukoistaa tai ei menesty (henkinen hyvinvointi). Tätä mallia voidaan soveltaa tilanteisiin, joissa on mahdollista saada mielisairausdiagnoosi ja silti korkea hyvinvoinnin taso; esimerkiksi kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalla voi olla korkea hyvinvointi, jos hänen tilaansa hoidetaan esimerkiksi lääkkeillä tai jos hänellä ei ole tällä hetkellä oireita. Se on yhdenmukainen terveyden määritelmien kanssa, joissa korostetaan sopeutumisen merkitystä, kuten edellä on kuvattu (terveyden ja hyvinvoinnin määrittely). Se perustuu kuitenkin näkemykseen, että ihmiset eivät koskaan täysin toivu mielenterveysongelmista, mistä on keskusteltu ”toipumisena”, joka voidaan määritellä monella tavalla näkökulmasta ja asiayhteydestä riippuen. Yhdessä kehyksessä sovelletaan samoja käsitteitä kuin kroonisessa fyysisessä sairaudessa, ja siinä on kolme toipumismuotoa: kliininen toipuminen, jossa henkilö on parantunut tai remissiossa; sairauden hallinta, jossa oireita valvotaan, seurataan ja hallinnoidaan lääkärien toimesta; ja henkilökohtainen toipuminen, jossa edelleen oireita saavat henkilöt toimivat mahdollisimman hyvin sairautensa asettamissa rajoissa (Katso Barber, 2012).

single continuum-mallissa henkinen hyvinvointi nähdään olennaisena osana mielenterveyttä. Se asettaa mielenterveyden ja hyvinvoinnin samalle kirjolle, toisessa ääripäässä mielenterveysongelmat/heikko hyvinvointi ja toisessa henkinen hyvinvointi/korkea hyvinvointi. Tämän mallin mukaan mielenterveys ja hyvinvointi jakaantuvat väestöissä jatkuvasti, ja niissä on myös mahdollista liikkua sisään ja ulos. Professori Geoffrey Rose ehdotti, että jos jokin terveyskysymys jakautuu väestössä jatkuvasti, keskiarvo ennustaa diagnosoitavan sairauden omaavan väestön osuutta. Väestön psyykkisten sairauksien määrää olisi siksi voitava vähentää parantamalla väestön yleistä hyvinvointia eli ”muuttamalla käyrää”. Tämä on osoitettu sekä lasten (Goodman & Goodman, 2011) että aikuisten (Veerman et al., 2009), mutta tällä hetkellä ei ole riittävästi todisteita vakavasta ja pysyvästä mielisairaudesta. Tästä lähestymistavasta on viime aikoina kiistelty mielenterveyden edistämisessä ja väestön hyvinvoinnin mittaamisessa (KS.ylilääkärin vuosikertomus 2013 ja FPH: n Mielenterveyskomitean vastaus).

© I Crinson 2007, Lina Martino 2017