Johdanto

riskinarviointityökaluja, joilla arvioidaan potilaan 10 vuoden riski sairastua sydän-ja verisuonitauteihin (CVD), tulisi käyttää suuririskisten henkilöiden tunnistamiseen primaaripreventiossa. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance, päivitetty viimeksi vuonna 2016, suosittelee qrisk®2-laskimen käyttöä, mutta sen on korvannut QRISK®3-laskin, joka mainitaan ensisijaisena välineenä NICE/Clinical Knowledge Summaries (NICE/CKS) – arvioinnissa.

ne laskimet, jotka perustuvat Framinghamin riskiyhtälöön, saattavat yliarvioida riskiä Yhdistyneen kuningaskunnan väestöissä. Tämä voi olla jopa 5% UK miehillä.

arviointivälineiden käyttö

olisi omaksuttava systemaattinen strategia ensisijaisesti opportunistisen lähestymistavan sijaan.

työkalut auttavat tekemään kliinisiä päätöksiä siitä, miten intensiivisesti elintapoihin puututaan ja käytetäänkö verenpainelääkitystä ja lipidejä alentavaa lääkitystä. Potilaslähtöinen lähestymistapa on olennaisen tärkeää, ja riskinarviointi olisi kirjattava pöytäkirjaan. Hoitopäätökset on tehtävä perusteellisen selvityksen jälkeen ja potilaan tarpeista ja mieltymyksistä on otettava asianmukaisesti huomioon.

kun kaikki riskitekijät on tunnistettu, sydän-ja verisuonitautien riskikäyriä tai laskuria tulee käyttää CVD: n kehittymisen kokonaisriskin arvioimiseen seuraavien 10 vuoden aikana. Potilaille, joiden CVD: n kokonaisriski on yli 10 prosenttia 10 vuoden aikana, tulisi tarjota lipidejä alentavaa statiinihoitoa. Ihmiset, joilla on kohtalainen tai korkea riski, noudattavat todennäköisemmin elämäntapamuutoksia ja ennaltaehkäisevää lääkitystä, jos heille annetaan tietoa heidän yksilöllisestä sydän-ja verisuonitautiriskistään.

kenen ei pitäisi käyttää

muodollista riskinarviointia ei tarvita seuraavilta henkilöiltä, koska heidän riskinsä katsotaan jo olevan niin suuri, että elintavat ja muut toimenpiteet (antitromboottiset, verenpainelääkkeet ja rasva-arvoja alentavat hoidot) ovat perusteltuja.

• yli 85 – vuotiaat potilaat-näiden potilaiden riski on suuri pelkästään iän vuoksi, erityisesti jos he myös tupakoivat tai heillä on korkea verenpaine.
• potilaat, joilla on ateroskleroottinen CVD.
• potilaat, joilla on suuri riski saada CVD familiaalisen hyperkolesterolemian tai muun Simon Broomen diagnostisten kriteerien perusteella tunnistetun rasva-aineenvaihdunnan perityn häiriön vuoksi.

seuraaville henkilöille ei tarvitse tehdä sydän-ja verisuonitautien riskinarviointia, koska heidän katsotaan automaattisesti olevan suuressa sydän-ja verisuonitautien riskissä. Jos tällaiset potilaat ovat haluttomia käyttämään statiinia, CVD: n riskinarviointi voi kuitenkin auttaa heitä tekemään tietoon perustuvan valinnan:

• tyypin 1 diabetes mellitus.
• kroonisen munuaissairauden (CKD) vaiheet 3, 4 tai 5.

qrisk®3-laskin

Tämä laskin on johdettu 1,28 miljoonan nimettömän Yhdistyneen kuningaskunnan ensihoidon potilaan tiedoista, joilla ei ole näyttöä diabetes mellituksesta tai CVD: stä. Niitä seurattiin 10 vuoden ajan etsien CVD: n ensimmäistä kehitystä päätetapahtumana.

QRISK®3 on suositeltava virallinen riskinarviointiväline CVD: n riskin arvioimiseksi CVD: n primaariprotokollassa enintään 84-vuotiailla. Yli 85-vuotiailla aikuisilla ja niillä, joilla on CVD, tyypin 1 diabetes, CKD tai familiaalinen hyperkolesterolemia, tulee katsoa olevan suurentunut riski saada CVD-tapahtumia ilman QRISK®3: n käyttöä.

laskimen nykyisessä versiossa (QRISK®3) käytetään seuraavia parametreja (jos tiedossa olevat puuttuvat arvot lasketaan monimutkaisella keskiarvon laskentamenetelmällä, jota kutsutaan multiple imputoinniksi):

• potilaan ikä (25 – 84).
• potilaan sukupuoli.
• etnisyys.
• Tupakointi (non, ex, kevyt, kohtalainen, raskas).
• Diabetes.
• Angina tai sydänkohtaus ensimmäisen asteen sukulaisella <60 (kyllä / ei).
• KKD Vaihe 3, 4 tai 5.
• eteisvärinä.
• nykyinen hoito verenpainelääkkeellä (kyllä / ei).
• Postinumero (postcode-related Townsend score) – maantieteellisen puutteen mitta.
• migreeni.
• nivelreuma.
• systeeminen lupus erythematosus (SLE).
• vaikea psyykkinen sairaus, mukaan lukien skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai keskivaikea/vaikea masennus.
• epätyypilliset psykoosilääkkeet.
• tavallisia steroiditabletteja.
• diagnosoitu erektiohäiriö.
• BMI (pituus ja paino).
• systolinen verenpaine (käytä nykyistä, ei hoitoa edeltävää arvoa).
• kokonais-ja HDL-kolesteroli.
• itse annettu etnisyys (ei pidä sekoittaa kansalaisuuteen).

laskuri löytyy osoitteesta http://www.qrisk.org.

edistynyt Laskin on saatavilla myös www: stä.qintervention.org, joka yhdistää qrisk®: n ja qdscore®: n (joka laskee diabetesriskin) ja jonka avulla voit myös selvittää, miten riski muuttuisi erilaisilla toimenpiteillä, kuten laihduttamisella, paremmalla verenpaineen säätelyllä, statiinien käytöllä ja tupakoinnin lopettamisella.

edut

• toimii laajemmalla ikähaarukalla (30-84) 35-74 vuoden sijaan, mikä tarkoittaa, että se täyttää paremmin QOF-vaatimukset.
• laskennallinen riski on kalibroitu Yhdistyneen kuningaskunnan nykyiselle väestölle, joten se todennäköisesti antaa tarkoituksenmukaisemmat riskiarviot, joiden avulla voidaan tunnistaa korkean riskin potilaat.
• laskettu riski on mukautettu muiden muuttujien – liikalihavuuden, sosiaalisen puutteen, etnisen taustan, nivelreuman ja nykyisen verenpainelääkityksen-mukaan.
• se on validoitu Yhdistyneessä kuningaskunnassa vaihtoehtoisen tutkimustietokannan avulla.
• se päivitetään joka vuosi sen varmistamiseksi, että siinä otetaan huomioon väestön muutokset (liikalihavuus lisääntyy, tupakointi vähenee), tietojen laadun paraneminen (esim.potilaiden etninen tausta kirjataan aiempaa enemmän) sekä muutokset kansallisissa ohjeissa ja vaatimuksissa (kuten laajennettu ikähaarukka nyt qof: ssa).

haitat

• se ei ole yhtä vakiintunut kuin Framingham. QRISK® on nyt kuitenkin integroitu kaikkiin tärkeimpiin GP-tietokonejärjestelmiin ja sisällytetty kansallisiin ohjeisiin.

Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart

the Joint British Societies’ Coronary Risk Prediction Chart on ollut käytössä useita vuosia. Joint British Societiesin (JBS3) riskilaskurilla voidaan arvioida sekä 10 vuoden riski että elinikäinen riski CVD: hen kaikilla henkilöillä paitsi niillä, joilla on olemassa oleva CVD tai tietyt korkean riskin sairaudet, eli diabetes age >40 vuotta, potilailla, joilla on CKD: n vaiheet 3-5 tai familiaalinen hyperkolesterolemia.

näiden kaavioiden käyttö ei sovellu potilaille, joilla on todettu CVD, familiaalinen hyperkolesterolemia tai muu perinnöllinen dyslipidemia, krooninen munuaisten toimintahäiriö tai tyypin 1 tai 2 diabetes.

menetelmä

• arvioidaksesi henkilön absoluuttisen 10 vuoden riskin sairastua CVD: hen, valitse taulukko hänen sukupuolensa, glukoosipitoisuutensa (normaali tai heikentynyt), tupakointitilansa (tupakoija / tupakoimaton) ja ikänsä perusteella.
• määrittele tässä neliössä riskitaso sen mukaan, missä kohdassa systolisen verenpaineen koordinaatit ja kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin suhde kohtaavat.
• suuririskisiksi yksilöiksi määritellään ne, joiden sepelvaltimotaudin (CHD) 10 vuoden riski ylittää 15%, mikä vastaa >20% saman ajanjakson aikana.

potilastiedot ovat seuraavat:

potilaan alkuverenpaine ja ensimmäisen satunnaisen (ei-paastoavan) kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin avulla arvioidaan potilaan riskiä. Lääkehoidon käyttöä koskevan päätöksen tulisi kuitenkin yleensä perustua toistuviin riskitekijämittauksiin tietyn ajan kuluessa.

• sukupuoli.
• Ikä (Vuodet).
• systolinen verenpaine (mm Hg).
• Tupakointitilanne (kyllä / ei): tupakointistatuksen tulee heijastaa elinikäistä altistumista tupakalle eikä pelkästään tupakointia arviointihetkellä (esim.tupakoinnista viiden vuoden kuluessa luopuneita tulisi pitää nykyisinä tupakoitsijoina taulukoita sovellettaessa).
• kokonaiskolesteroli
• HDL-kolesteroli (jos HDL-kolesterolitulosta ei ole saatavilla, oletetaan, että tämä on 1 mmol / L ja lipidiasteikkoa voidaan käyttää pelkästään seerumin kokonaiskolesterolin määrittämiseen).

kaavioiden epätarkkuudet

kaikki kaaviot perustuvat ihmisryhmiin, joilla on hoitamaton verenpaine, kokonaiskolesteroli ja HDL-kolesteroli. Näiden kaavioiden käyttö ei sovellu potilaille, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, jotka jo aiheuttavat heille suuren riskin – esim.aiempi CVD-tauti, familiaaliset rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, munuaisten toimintahäiriö tai todettu verenpainetauti tai diabetes, johon liittyy kohde-elinvaurioita.

tämän seurauksena keuhkoahtaumataudin riski on suurempi kuin kuvioissa on esitetty:

• ne, joiden suvussa on esiintynyt ennenaikaista sepelvaltimotautia (alle 55-vuotiaat miespuoliset ensimmäisen asteen sukulaiset ja alle 65-vuotiaat naispuoliset ensimmäisen asteen sukulaiset), mikä lisää riskiä noin 1, 5-kertoimella.
• ne, joiden triglyseridiarvot ovat koholla.
• naiset, joilla on ennenaikaiset vaihdevuodet.
• ne, joilla ei ole vielä kehittynyt diabetesta, mutta joilla on heikentynyt glukoosin paastoarvo (6, 1-6, 9 mmol / L).
• henkilön lähestyessä seuraavaa ikäluokkaa. Riski kasvaa eksponentiaalisesti iän myötä, joten riski on lähempänä korkeampaa kymmenystä jokaisen vuosikymmenen neljänä viimeisenä vuotena.
• Korkean riskin etnisten ryhmien, kuten Eteläaasialaisten, riski aliarvioidaan. Tämä johtuu siitä, että kaavioita ei ole vahvistettu näissä populaatioissa. Esimerkiksi Intian niemimaalta peräisin olevilla ihmisillä on turvallisinta olettaa, että CVD-riski on suurempi kuin kaavioissa on ennustettu (1,4-1,5 kertaa). QRISK®3 ottaa etnisyyden huomioon.
• riskin arvioinnissa voi esiintyä epätarkkuuksia myös verenpainelääkitystä jo käyttävillä henkilöillä. Tässä ryhmässä harkittaessa, otetaanko lipidiä alentava lääkitys käyttöön, kaaviot voivat toimia oppaana, mutta ellei viimeaikaisia hoitoa edeltäviä riskitekijäarvoja ole saatavilla, on yleensä turvallisinta olettaa, että CVD-riski on suurempi kuin nykyisen verenpaineen tai lipidien hoidon ennustama.