Share

By Manuel Ribeiro Neto, MD, Emer Joyce, MD, PhD, Christine Jellis, MD, PhD, Rory Hachamovitch, MD, and Daniel Culver, DO

sarkoidoosi on systeeminen sairaus tuntematon etiologia, ominaista ei-necrotizing granuloomat. Symptomaattisia sydänoireita esiintyy vain 2-5 prosentilla potilaista, mutta magneettikuvauksen tai ruumiinavaustutkimusten avulla tapahtuva seulonta paljastaa esiintyvyyden olevan lähempänä 25 prosenttia. Näiden subkliinisten tapausten merkitystä ei tunneta, mutta monille ei todennäköisesti kehity kliinisesti merkittävää sairautta.

sydämen sarkoidoosin yleisimmät ilmenemismuodot ovat eteis-kammiokatkos, kammioarytmia ja sydämen vajaatoiminta. Harvinaisempia ovat haarakatkokset, eteisen rytmihäiriöt, läppävian poikkeavuudet, perikardiaalinen effuusio ja sydänperäinen äkkikuolema. Vaikka epäspesifinen rintakipu on erittäin yleistä sarkoidoosissa, se ei yleensä ole sydämen sarkoidoosin ilmentymä.

seulonta ja diagnoosi

potilaat, joilla on sarkoidoosi, on seulottava aiemman seulonnan (huomattava sydämentykytys, presynkopee tai pyörtyminen, selittämätön hengenahdistus) ja EKG: n avulla. Sydämen ultraäänitutkimus ja Holter-monitoritestaus ovat hyödyllisiä, kun alkuseulonta on vihjailevaa. Jos ilmenee poikkeavuutta, on suoritettava pitkälle edennyt sydämen kuvantaminen.

sydämen sarkoidoosissa ei ole vertailustandardia. Endomyokardiaalisen koepalan herkkyys on alhainen (30 prosenttia). On ehdotettu kolmea kliinisten kriteerien sarjaa: Japanin terveys-ja Hyvinvointiministeriö (Jmhw), Heart Rhythm Society (HRS) ja World Association for Sarkoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) kriteerit.

sydämen PET: tä on verrattu JMHW-kriteereihin ainakin seitsemässä tutkimuksessa (herkkyys 79-96%, spesifisyys 68-86%). Perfuusio-ja tulehduskuvausten perusteella on neljä mahdollista tulosta: normaali (normaali perfuusio, johon ei liity tulehdusta), varhainen vaihe (normaali perfuusio, johon liittyy tulehdus), pitkälle edennyt vaihe (epänormaali perfuusio, johon liittyy tulehdus) ja loppuvaihe (epänormaali perfuusio, johon ei liity tulehdusta). Sydämen magneettikuvaus toimi myös hyvin (herkkyys 76-100%, spesifisyys 78-92%) kahdessa tutkimuksessa, joissa käytettiin jmhw-kriteerejä ja endomyokardiaalibiopsia kultakantana. Löydöksiin kuuluvat alueelliset seinäliikkeiden poikkeavuudet, joihin liittyy tai ei liity seinämäharvennusta valtimon jakaumassa, T2-painotetun kuvantamisen lisääntynyt signaali, joka viittaa tulehdukseen, ja gadoliniumin myöhäinen tehostuminen (LGE). LGE: n kuvio on tyypillisesti hajanainen, keskihydro-tai epikardiaalinen ja ei-sepelvaltimoiden jakaumassa. LGE näkyy sekä aktiivisessa sairaudessa (tulehduksen takia) että arvessa.

sydämen PET-ja magneettikuvauksen tuloksia on tulkittava varoen. Vaikka on olemassa tyypillisiä kuvantamislöydöksiä havaittu edellä kuvatulla tavalla, sydämen sarkoidoosi voi aina naamioitua malleja, jotka viittaavat muiden sairauksien etiologies. Näin ollen näiden testien tärkeisiin näkökohtiin liittyy edelleen epävarmuutta eikä ole yksimielisyyttä siitä, mikä testi olisi parempi. Kliinisten ja kuvantamislöydösten integroimiseksi suositellaan monitieteistä lähestymistapaa, johon osallistuu pulmonologeja, kardiologeja ja edistyneitä sydämen kuvantamisen asiantuntijoita.

erotusdiagnoosin tulisi sisältää:

• hypertensiivinen ja muu ei-systeeminen kardiomyopatia
• iskeeminen sydänlihastulehdus
• Arytmogeeninen oikean kammion kardiomyopatia
• Kardiolaminopatia
• loppuvaiheen hypertrofinen kardiomyopatia
• sydämen raudan ylikuormitus (hemokromatoosi, β-talassemia)
• infektiosyyt (virukset, Chagasin tauti, toksoplasmoosi, Lymen tauti)

hoito

monitieteinen lähestymistapa hoitoon on kriittinen. Kliinisistä ilmenemismuodoista riippuen mukana tulee olla sarkoidoosin, pitkälle edenneen sydämen kuvantamisen, sydämen vajaatoiminnan ja sydämen elektrofysiologian asiantuntijoita. Nämä asiantuntijat ovat helposti saatavilla laitoksessamme, joten voimme tarjota integroitua hoitoa potilaillemme.

lääkehoito

kortikosteroidit (CS) ovat ensilinjan lääkeaine aktiivisen tulehduksen hoitoon. Annostus on yksilöitävä, ja se vaihteli meta-analyysissä 20 milligrammasta prednisonia päivässä pulssihoitoon vaikeammissa tapauksissa. Riippuen taudin vakavuudesta ja CS: n aiheuttamista komplikaatioista, on järkevää olla käyttämättä CS: ää lainkaan joissakin valituissa tapauksissa.

toisen linjan lääkeaineita ovat metotreksaatti, leflunomidi, atsatiopriini, mykofenolaatti ja hydroksiklorokiini. Näiden aineiden välillä ei ole päittäin vertailua, joten se, mitä ainetta käytetään, riippuu asiantuntijalausunnosta. Sarkoidoosikeskuksessamme suosimme metotreksaattia ja leflunomidia. Suosimme myös toisen agentin aloittamista prosessin alkuvaiheessa, mieluiten samaan aikaan, kun CS käynnistetään. Tämä lähestymistapa vähentää potilaan altistumista CS: lle ja sen ei-toivotuille sivuvaikutuksille.

kolmannen linjan lääkeaineita ovat tuumorinekroositekijä alfan (TNFa) antagonistit infliksimabi ja adalimumabi. Satunnaistetussa kontrolloidussa infliksimabitutkimuksessa keuhkosarkoidoosia sairastavilla potilailla todettiin keuhkojen ulkopuolisen elinvaurion lievittyneen. Tämän tutkimuksen ja muiden perusteella sarkoidoosin asiantuntijat suosittelevat TNFa-antagonisteja kolmannen linjan hoitona.

on käytettävä myös ei-immunosuppressiivisia lääkkeitä, jotka kohdistuvat sarkoidoosin spesifisiin sydämen oireisiin. Niihin kuuluvat sydämen vajaatoimintalääkkeet ja rytmihäiriölääkkeet.

laite/ablaatiohoito

electrofysiology armamentariumin käytössä tulee noudattaa HRS: n ohjeita. Pysyvä sydämentahdistin on sijoitettava korkeaan eteis-kammiokatkokseen, vaikka se kääntyisi ohimenevästi. Implantoitava sydämen defibrillaattori (ICD) tulee sijoittaa potilaille, joilla on spontaaneja pitkäkestoisia kammioperäisiä rytmihäiriöitä, ennen sydämenpysähdystä, ejektiofraktio (EF) ≤ 35 prosenttia optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta, sekä potilaille, joilla on sydämentahdistin. Potilailla, joilla on 36-49 prosenttia EF: stä optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta, voidaan harkita ICD-implantaatiota (elektrofysiologinen tutkimus voisi auttaa kerrostamaan äkkikuoleman riskiä). Ablaatiohoito on vaihtoehto potilailla, joilla on tulenkestäviä kammion rytmihäiriöitä.

ennuste

kliinisesti selvästä sydämen sarkoidoosista kärsivien potilaiden ennuste osoitettiin tuoreessa suomalaistutkimuksessa. Elinsiirroista vapaa elinaika yhden, 5 ja 10 vuoden aikana oli vastaavasti 99, 1 prosenttia, 93, 5 prosenttia ja 89, 3 prosenttia. Sydämen vajaatoiminta / matala EF ennusti huonompaa eloonjäämistä. Muita ennusteita ovat Ikä ≥ 46 vuotta, epäsuhta sydämen Pet: ssä ja LGE: n määrä sydämen magneettikuvauksessa. Subkliinistä sydämen sarkoidoosia sairastavien potilaiden ennuste on kiistanalainen.

sarkoidoosin ja muiden granulomatoottisten häiriöiden Maailmanliittona (WASOG) Sarkoidoosiklinikka tarjoaa monitieteisen lähestymistavan potilaille, joilla on sydämen sarkoidoosi, ja jatkamme hoidon tutkimista.

tohtori Ribeiro on henkilökuntaa Keuhkotautien ja kriittisen hoidon osastolla. Tohtori Hachamovitch ja Joyce ovat sydän-ja verisuonitautien osaston henkilökuntaa. Tohtori Jellis on avustava henkilökunta sydän-ja verisuonitautien osastolla ja diagnostisessa radiologiassa. Tohtori Culver on sarkoidoosin ja interstitiaalisen keuhkosairauden ohjelman johtaja ja hänellä on yhteinen tapaaminen Patobiologian laitoksella.