seuraava lausuma täydentää ja päivittää tiettyjä kohtia kahdesta aiemmasta B-hepatiittiviruksen estohoitoa koskevasta lausumasta (MMWR 1981; 30: 423-35 andMMWR 1982;31:317-28 {1,2}). Those statements should be consulted regardingpreexposure use of hepatitis B vaccine and prophylaxis of hepatitis A.

INTRODUCTION

Prophylactic treatment to prevent hepatitis B (HB) infection afterexposure to hepatitis B virus (HBV) should be considered in severalsituations: perinatal exposure of an infant born to a hepatitis B surfaceantigen (HBsAg)-positive mother, accidental percutaneous or permucosalexposure to HBsAg-positive blood, or sexual exposure to an HBsAg-positiveperson. Kussakin näistä asetuksista HB-tartunnan riskin tiedetään olevan suuri ja oikeuttavan ennaltaehkäisevät toimenpiteet. Aiemmissa altistuksen estolääkityssuosituksissa on käytetty passiivista immunisointia spesifisellähepatiitti B-immunoglobuliinilla (HBIG) (1). Äskettäin saatu osoitus HB-rokotteen ja HBIG-rokotteen tehokkuudesta kroonisen HB-infektion ehkäisyssä HBsAg-positiivisten äitien pikkulapsilla edellyttää kuitenkin altistuksen jälkeistä profylaksia koskevien suositusten tarkistamista (3) (taulukko 1).

passiivinen immunisointi pelkällä HBIG: llä on ollut osittain tehokasta kliinisen HB: n ehkäisemisessä hoitohenkilöstölle tehdyissä tutkimuksissa, jotka on tehty neulatartuntojen (4) ja akuutin HB: n (5) partnereille altistumisen jälkeen. Lisäksi hbig-profylaksian on osoitettu vähentävän merkitsevästi niiden infektioiden prosenttiosuutta, jotka sairastuvat kroonisiin HBV-kantajiin perinataalisen HBsAg-positiivisille äideille altistumisen jälkeen (6). Perinataalisessa ja neulaniskualtistuksessa HBIGalone on kuitenkin vain noin 75% tehokas, vaikka sitä annettaisiin hyvin pian altistumisen jälkeen, se voi tarjota vain tilapäisen suojan ja on kallista (yli 150 dollaria aikuista annosta kohti).

HB-rokotteen kehittämisen yhteydessä on tullut esiin mahdollisuus, että Hbvaccinista yksinään tai yhdessä HBIG: n kanssa saattaa olla hyötyä posteksposureprofylaksian hoidossa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että HB-rokotteen vaste ei heikkene samanaikaisesti annetun HBIG-rokotteen avulla ja että HB-rokotteen ja yhden hbig-annoksen yhdistelmä tuottaa välittömästi ja jatkuvasti korkeita suojaavia vasta-aineita hepatiitti B: n pinta-antigeenille (anti-HBs) (7). Tuoreessa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin HB-rokotteen tehoa yhdistettynä yhteen hbig-annokseen perinataalisen tartunnan estämisessä HBsAg: n kantajaäideiltä, jotka olivat myös hepatiitti B ”e” – antigeenipositiivisia (HBeAg), osoitettiin, että tämä yhdistelmä ehkäisee erittäin tehokkaasti HBV: n kantajatilaa infanteissa ja on huomattavasti tehokkaampi kuin moniannoksinen HBIG yksinään(3).

perinataalinen tartunta

siirtyminen äidistä lapseen synnytyksen aikana on yksi tehokkaimmista HBV-tartuntamuodoista. Jos äiti on positiivinen sekä HBsAg: lle että HBeAg: lle, noin 80-90 prosenttia lapsista saa tartunnan. Vaikka infektio oireileekin harvoin akuutissa vaiheessa, noin 90% näistä tartunnoista muuttuu kroonisiksi HBV-kantajiksi. On arvioitu, että 25 prosenttia näistä kroonisista kantajista saattaa kuolla maksakirroosiin tai primaariseen maksasolukarsinoomaan (3). Lisäksi tällaiset henkilöt ovat tarttuvia, ja naispuoliset kantajat voivat myöhemmin jatkaa perinataalisen tartuntakiertoa. Jos HBsAg-positiivinen kantajaäiti on HBeAg-negatiivinen tai anti-HBe esiintyy,tartunta tapahtuu alle 25%: ssa tapauksista ja 12%: ssa tapauksista. Tällainen tartunta johtaa harvoin krooniseen HBV: n kulkeutumiseen; on kuitenkin raportoitu vakavaa akuuttia sairautta, mukaan lukien kuolemaan johtanutta fulminanttihepatiittia vastasyntyneessä (8,9). Vaikka perinataalista infektiota ei ilmenisikään, lapsi voi päihittää muista perhekontakteista seuraavan tartunnan riskin. Näitä syitä varten suositellaan kaikkien HBsAg-positiivisten äitien imeväisten ennaltaehkäisyä riippumatta äidin HBeAg-tai anti-HBe-asemasta.

altistuneiden pikkulasten altistuksen jälkeisen profylaksian ensisijainen tavoite on HBV: n kantajatilojen ehkäiseminen. Lisäksi on tarpeen estää vakavan kliinisen hepatiitin esiintyminen joillakin näistä lapsista. 0, 5 ml HBIG: n anto HBsAg-positiiviselle äidille heti syntymän jälkeen ja toistuva 3 kuukauden ja 6 kuukauden kohdalla vähentää kroonisen infektion todennäköisyyttä noin 90%: sta noin 25%: iin (teho noin 75%). HB-rokotteen ja erilaisten HBIG-yhdistelmien jatkuva käyttö lisää tehoa lähes 90 prosenttiin. Koska noin 5% perinataalisesta infektiosta saattaa esiintyä kohdussa, näyttää todennäköiseltä, että mikään postnataalisen profylaksian muoto ei ole 100% tehokas tässä tilanteessa.

HBIG: n ja rokotteen samanaikainen anto ei näytä heikentävän rokotteen tehoa. HB-rokotteen on osoitettu olevan yhtä immunogeeninen inneonaatti riippumatta siitä, annetaanko se 10-vai 20-ug-annoksina. HB-rokotteen käyttö yhdessä hbig: n kanssa perinataaliympäristössä lisää tehoa, poistaa hbig: n toisen ja kolmannen annoksen tarpeen ja tarjoaa pitkäaikaisen immuniteetin niille, jotka eivät ole saaneet tartuntaa perinataaliajan aikana.

äidin seulonta

koska tämän hoidon teho riippuu siitä, annetaanko hbig-valmistetta syntymäpäivänä, on tärkeää, että HbsAg-positiiviset äidit tunnistetaan ennen synnytystä. Äiteille, jotka kuuluvat ryhmiin, joilla tiedetään olevan suuri HB-infektioriski (Taulukko 2), on tehtävä rutiininomainen HbsAg-testi ennen syntymää tehtävän vierailun aikana. Jos riskiryhmään kuuluvaa äitiä ei ole seulottuprenataalisesti, HBsAg-seulonta on tehtävä synnytyksen yhteydessä tai mahdollisimman pian sen jälkeen.

HBsAg-positiivisten äitien ja heidän vastasyntyneiden hoito

asianmukaiselle synnytys-ja lapsipotilashenkilöstölle on ilmoitettava suoraan HBsAg-positiivisista äideistä, joten henkilökunta voi ryhtyä asianmukaisiin varotoimiin suojellakseen itseään ja muita potilaita tarttuvalta materiaalilta, vereltä ja sairauksilta, joten vastasyntyneelle voidaan antaa hoitoa viipymättä syntymän jälkeen.

viimeaikaiset tutkimukset Taiwanissa ja Yhdysvalloissa ovat vahvistaneet seuraavan hoito-ohjelman tehokkuuden (Taulukko 3). Myös muut aikataulut ovat olleet vaikuttavia (3,10,11). Kaikkia näitä hoito-ohjelmia on harkittava ennen kaikkea siksi, että HBIG on annettava mahdollisimman pian sen jälkeen, kun lapsi on fysiologisesti muuttunut synnytyksen jälkeen.

hbig (0, 5 ml) tulee antaa lihakseen lapsen fysiologisen stabiloitumisen jälkeen ja mieluiten 12 tunnin kuluessa syntymästä. HBIG: n teho heikkenee huomattavasti, jos hoito viivästyy yli 48 tunnin. HB-rokote annetaan lihakseen kolmena 0, 5 ml: n rokotetta (10 ug). Ensimmäinen annos tulee antaa 7 päivän kuluessa syntymästä, ja se voidaan antaa samanaikaisesti HBIG: n kanssa, mutta eri kohtaan. Toinen ja kolmas annos annetaan 1 kuukauden kuluttua ensimmäisestä annoksesta ja 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä annoksesta (Taulukko 1). HbsAg-testi 6 kuukauden kohdalla voidaan tehdä neuvontatarkoituksissa, sillä HBsAg-positiivisuus 6 kuukauden kohdalla osoittaa terapeuttisen epäonnistumisen,eikä kolmatta rokoteannosta tarvitse antaa, jos HBsAg-positiivisuutta havaitaan. Jos äidin HBsAg-positiivinen tila havaitaan vasta synnytyksen jälkeen,estolääkitystä tulee antaa edelleen, jos lapselta otettu laskimoverinäyte (ei napanuora) on HbsAg-negatiivinen. HBsAg: n ja anti-HBs: n testausta suositellaan 12-15 kuukauden kuluttua, jotta voidaan seurata hoidon lopullista onnistumista tai epäonnistumista. Joshbsag löytyy, on todennäköistä, että lapsi on krooninen kantaja. Jos HBsAg: tä ei voida poistaa ja anti-HBs: ää esiintyy, lapsi on suojattu. Koska ydinantigeenin vasta-aine (anti-HBc) voi säilyä yli 1 vuoden ajan, anti-HBc: n testausta voi olla vaikea tulkita tänä aikana.HB-rokote on inaktivoitu tuote, eikä sen oleteta olevan yhteyksissä muihin samanaikaisesti annettaviin lapsuusiän rokotteisiin (12).Syntymähetkellä annettu HBIG ei saa vaikuttaa suun kautta annettaviin poliorokotteisiin eikä noin 2 kuukauden iässä annettaviin diftheria-tetanus-hinkuyskärokotteisiin (Taulukko 3).

akuutti altistuminen HBsAg: tä sisältävälle verelle

suoranaisesti ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, joissa olisi selvitetty HBIG-rokotteen ja HB-rokotteen yhdistelmän tehoa HBV: n aiheuttaman iho-tai limakalvoaltistuksen aiheuttaman kliinisen HB: n estämisessä. Koska tällaisille onnettomuuksille alttiit terveydenhoitajat ovat kuitenkin ehdolla HB-rokotteen saajiksi ja koska hbig-ja hbig-yhdistelmärokote on tehokkaampi kuin HBIG-rokote yksinään perinataalialtistuksissa, on kohtuullista suositella sekä HB-rokotetta että hbig-rokotetta tällaisen heksialtistuksen jälkeen. Tämä yhdistelmä antaa pitkäkestoisen immuniteetin myöhempää altistusta vastaan ja saattaa myös lisätä tehoa HB: n estämisessä tällaisissa altistuksen jälkeisissä tilanteissa. Lisäksi koska toista hbig-annosta ei pidetä tarpeellisena, jos rokotetta käytetään, yhdistelmähoidon kustannukset ovat yleensä pienemmät kuin kahden HBIG-annoksen kustannukset yksinään. Jos verialtistus tapahtuu tilanteissa, joissa veren HBsAg-tilaa ei tunneta, katso kohta”immunoglobuliinit virushepatiitin varalta” (1). Jos Hbsagtestissä todetaan verilähteen olevan positiivinen, seuraava hoito-ohjelma on aloitettava mahdollisimman pian.

perkutaanisille (neulanpistoille), silmille tai limakalvoille, jotka altistuvat verelle, jonka tiedetään sisältävän HBsAg: tä, sekä ihon läpäisevien HBsAg: n kantajien ihmisen puremille, kerta-annos HBIG: tä (0, 06 ml / kg tai 5, 0 ml aikuisille)on annettava mahdollisimman pian altistuksen jälkeen ja 24 tunnin kuluessa, jos se on mahdollista. HB-rokote 1 ml (20 ug) tulee antaa IM-rokotteelle eri kohtaan mahdollisimman pian, mutta 7 päivän kuluessa altistuksesta, ja toinen ja kolmas rokote 1 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä (Taulukko 1). Jos hbig ei ole käytettävissä, immunoglobuliinia (IG {aiemmin ISG tai ”gammaglobuliini”})voidaan antaa vastaavana annoksena (0, 06 ml/kg tai 5, 0 ml aikuisille). Jos henkilö on saanut vähintään kaksi annosta HB-rokotetta ennen onnettomuusaltistusta, hoito ei ole tarpeen, jos serologiset testit osoittavat riittävän anti-HBs: n(> 10 S/n RIA: n mukaan). Henkilöillä, jotka eivät halua Hbvacine-hoitoa, voidaan käyttää aiemmin suositeltua kahden annoksen HBIG-hoitoa (1).

HBIG akuuttia HBV-infektiota sairastavien henkilöiden seksuaalisessa kanssakäymisessä

akuuttia HB-infektiota sairastavien henkilöiden seksuaalisessa kanssakäymisessä on suurentunut riski saada HB-infektio. Kahdessa julkaistussa tutkimuksessa on arvioitu altistuksen estohoidon arvoa akuuttia HB-infektiota sairastavien henkilöiden säännöllisissä sukupuolikontakteissa. Yksi osoitti, että HBIG oli huomattavasti tehokkaampi kuin IG, jolla ei ollut mitattavissa olevaa anti-HBs: ää sekä HB-infektion että klinisen sairauden ehkäisemisessä (5). Toisessa tutkimuksessa havaittiin kuitenkin HBIG: tä ja IG: tä saavilla henkilöillä vastaavia tautiseraatteja, jotka sisälsivät kohonneita Anti-HBs-pitoisuuksia, joita havaittiin tällä hetkellä saatavilla olevissa erissä (13). Koska tiedot ovat rajallisia, seksuaalisen altistumisen jälkeistä aikaa, jonka aikana HBIG on tehokas,ei tunneta, mutta ekstrapolointi muista asetuksista tekee epätodennäköiseksi, että tämä ajanjakso ylittäisi 14 päivää. Pelkästään HB-rokotteen arvoa tässä tilanteessa ei tunneta. Koska kuitenkin noin 90 prosenttia akuuttia HB-infektiota sairastavista henkilöistä muuttuuhbsag-negatiiviseksi 15 viikon kuluessa diagnoosista, toistuvan altistuksen mahdollisuus on yleensä itserajoitteinen. HB-rokotetta ei suositella rutiininomaisesti tällaisille altistuksille.

suositellaan, että seksikumppanit alkaisivat herkistyä ennen HBIG-hoitoa, jos se ei viivästytä HBIG-hoitoa yli 14 päivän kuluttua edellisestä altistuksesta. Eräässä tutkimuksessa 27% säännöllisistä (heteroseksuaalisista)seksikumppaneista oli HBSag-tai anti-HBs-positiivisia silloin, kun he esittivät arvioinnin(5). Homoseksuaalisesti aktiivisista miehistä yli 50 prosentilla on aikaisempaan tartuntaan viittaavia merkkejä ja 5-6 prosentilla HBsAg-positiivisia (2). Anti-HBc: n testaus on tehokkain prescreeding-testi tässä väestöryhmässä.

kerta-annos HBIG: tä (0, 06 ml / kg tai 5 ml aikuisille) suositellaan henkilöille, jotka ovat olleet sukupuolikontaktissa HBsAg-positiivisten henkilöiden kanssa, jos HBIG voidaan antaa 14 päivän kuluessa viimeisestä sukupuolikontaktista, ja henkilöille, jotka ovat edelleen sukupuolikontaktissa henkilön kanssa, jolla on akuutti HB, ennen HBsAg: n häviämistä kyseisellä henkilöllä (Taulukko 1). Heteroseksuaalien välisissä altistuksissa tulisi antaa toinen HBIG-annos, jos potilas pysyy HBsAg-positiivisena 3 kuukauden kuluttua havaitsemisesta. Jos Index-potilas on tunnettu HBV-kantaja tai pysyy HBsAg-positiivisena 6 kuukauden ajan, HB-rokotetta tulee tarjota säännöllisille seksuaalisille kontakteille. Homoseksuaalien keskuudessa tapahtuvan altistuksen osalta HB-rokotesarja tulisi aloittaa hbig-rokotussarjan antamisen yhteydessä sukupuolialtistuksen jälkeen, koska HB-rokotetta suositellaan kaikille homoseksuaalisille miehille (2). HBIG: n lisäannokset ovat tarpeettomia, jos rokotus annetaan. Koska nykyiset IG-erät sisältävät anti-HBs: ää, se on edelleen tärkeä vaihtoehto HBIG: lle, kun HBIG ei ole käytettävissä.

1. ACIP. Immunoglobuliineja suojaamaan virushepatiitilta. MMWR 1981; 30: 423-8, 433-5.

2. ACIP. Inaktivoitu hepatiitti B-virus-rokote. MMWR 1982;31:317-22, 327-8.

Beasley RP, Hwang L-Y, Lee GC, et al. Perinataalisesti tarttuvien hepatiitti B-virusinfektioiden ehkäisy hepatiitti B – immunoglobuliinilla ja hepatiitti B-rokotteella. Lancet 1983; II: 1099-102.

3. Seeff LB, Wright EC, Zimmerman HJ, et al. B-tyypin hepatiitti neulanpistoaltistuksen jälkeen: hepatiitti B-immunoglobuliinin ehkäisy. Veteraanihallinto-osuuskunnan tutkimuksen loppuraportti. Ann Intern Med 1978; 88: 285-93.

Redeker AG, Mosley JW, Gocke DJ, McKee AP, Pollack W. hepatiitti B-immunoglobuliini ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä akuutille B-tyypin hepatiitille altistuneille puolisoille. 1975; 293: 1055-9.

Beasley RP, Hwang LY, Stevens CE, et al. Hepatiitti B-immunoglobuliinin teho hepatiitti B-viruksen kantovaltion perinataalisen transmission ehkäisyssä: satunnaistetun lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen loppuraportti. Hepatology 1983; 3: 135-41.

szmuness W, Stevens CE, Oleszko WR, Goodman A. Passiivis-aktiivinen immunisaatio B-hepatiittia vastaan: immunogeenisuustutkimukset aikuisilla amerikkalaisilla. Lancet 1981; I: 575-7.

Sinatra FR, Shah P, Weissman JY, Thomas DW, Merritt RJ, Tong MJ. Peri-nataali tarttuu akuuttiin ikteriseen hepatiitti B: hen vastasyntyneillä hepatiitti B: n pinta-antigeenipositiivisilla ja anti-hepatiitti Be-positiivisilla kantajaäideillä. Pediatrics 1982; 70: 557-9.

Delaplane D, Yogev R, Crussi F, Schulman ST. Fatal hepatiitti B in early emphag: the importance of identifying HBsAg-positive lities and providing immunoprofylaksy to their vastasyntyneille. Pediatrics 1983; 72: 176-80.

4. Stevens CE, Toy P, Tong MJ, et al. Perinatal hepatiitti B virus hoito Yhdysvalloissa: ehkäisy passiivinen-aktiivinen immunisaatio. Toimitettu julkaistavaksi.

Wong VCW, Ip HMH, Reesink HW, et al. HBsAg: n kantajastatuksen ehkäisy vastasyntyneillä äideillä, jotka ovat kroonisia HBsAg: n ja HBeAg: n kantajia, antamalla hepatiitti B-rokotetta ja hepatiitti B-immunoglobuliinia: satunnaistettu lumekontrolloitu kaksoissokkotutkimus. Lancet 1984; I: 921-6.

Chiron JP, Coursaget P, Yvonnet B, et al. Hepatiitti B-ja kurkkumätä – /jäykkäkouristus – /poliorokotteiden samanaikainen antaminen {Letter}. Lancet 1984; I: 623-4.

Perrillo RP, Campbell CR, Strang s, Bodicky CJ, Costigan DJ. Immunoglobuliini ja hepatiitti B immunoglobuliini: profylaktiset toimenpiteet intiimeille kontakteille, jotka altistuvat akuutille B-hepatiitille. Arch Intern Med 1984;144: 81-5.

Vastuuvapauslauseke Kaikki ennen tammikuuta 1993 julkaistut MMWR HTML-dokumentit ovat sähköisiä muunnoksia ASCII-tekstistä HTML-muotoon. Tämä muunnos on saattanut aiheuttaa HTML-versiossa merkkien käännös-tai muotovirheitä. Käyttäjien ei pitäisi luottaa tähän HTML-asiakirjaan, vaan he viittaavat alkuperäiseen MMWR-paperikopioon virallisen tekstin, lukujen ja taulukoiden osalta. Tämän lehden alkuperäiskappaleen saa Yhdysvaltain valtion Kirjapainon Ylitarkastajalta (Supervisor of Documents, U. S. Government Printing Office, GPO), Washington, DC 20402-9371; puhelin: (202) 512-1800. Ota yhteyttä GPO käypiin hintoihin.

* * muotoiluvirheitä koskevat kysymykset tai viestit tulee osoittaa [email protected].

sivu muunnettu: 08/05/98