kolme tuntia sitten tämä 69-vuotias mies alkoi kokea alikipua, pahoinvointia ja oksentelua. Hän oli pysähtynyt lounaalle vietettyään aamun haravoiden lehtiä; hänen rintakipunsa alkoivat, kun hän oli paikallisen pikaruokaravintolan drive-through-ikkunassa. Kotiin päästyään hän oli pahoinvoiva ja sai oksennuskohtauksen. Kipua kuvaillaan” tylsäksi, rankaksi säryksi”, johon liittyy säteilyä vasempaan niskaan ja käsivarteen. Potilas sanoo olevansa diaforeettinen, mutta katsoo sen johtuvan hänen pihatyöskentelyyn liittyvästä työstä. Hän muistelee ensimmäisen sydänkohtauksensa alkaneen samalla tavalla ja pelkää saavansa toisen. Oksentamisen jälkeen hänen pahoinvointinsa loppui, ja hän lepäsi nojatuolissaan toivoen oireidensa lievenevän. Valitettavasti rintakipu paheni, ja hän ajoi itsensä klinikalle sen sijaan, että olisi soittanut hätänumeroon. (Hän ei halunnut mennä ED: lle tai saada laskutusta ambulanssikyydistä.) Tarkastelu hänen sairaushistoria paljastaa sepelvaltimotauti, osoituksena huonompi sydäninfarkti vuonna 2008. Tämä hoidettiin sepelvaltimon ohitusleikkauksella käänteisellä laskimosiirteellä, joka sijoitettiin sirkumfleksin sepelvaltimon ensimmäiseen ja toiseen tylppään reunahaaraan, käänteisellä laskimosiirrännäisellä posterioriseen laskevaan valtimoon ja sisäisellä maitorauhasvaltimosiirrännäisellä proksimaaliseen vasempaan anterioriseen laskevaan valtimoon. Hänen historiansa on merkittävä myös hyperlipidemian, verenpainetaudin ja lihavuuden vuoksi. Hän on eläkkeellä oleva postilainen, joka on asunut yksin vaimonsa kolme vuotta sitten tapahtuneesta kuolemasta lähtien. Hän juo päivittäin sixpackin olutta ja polttaa edelleen puuhistaan riippuen yhdestä kahteen askia tupakkaa päivässä. Hänen suvussaan on sepelvaltimotautia, verenpainetautia, diabetesta ja aivoinfarkteja. Hänen nykyisiä lääkkeitään ovat aspiriini, atorvastatiini, klopidogreeli, furosemidi, isosorbididinitraatti, metoprololi, nikotiinilaastari, kaliumkloridi ja valsartaani. Hän ei siedä ACE: n estäjiä, mikä johtuu kroonisesta, kuivasta yskästä. Järjestelmäkatsaus paljastaa, että hänellä on ollut viimeisen viikon aikana päänsärkyä ja että hän on hiljattain toipunut flunssasta. Hänellä ei ole ollut muutoksia suolen tai rakon toiminnassa, hengenahdistusta tai viimeaikaista laihtumista tai lihomista. Elintoimintoja ovat verenpaine 168/100 mmHg; pulssi, 110 lyöntiä / min; hengitysnopeus, 18 hengitystä / min-1; O2-kylläisyys, 98% huoneilmassa; ja lämpötila, 37.2°C. hänen painonsa on 108 kg ja korkeus 170 cm. Fyysiset havainnot osoittavat, että keuhkot ovat selvät auskultaatiolle; hänen rytminsä on säännöllinen ilman sivuääniä, hankauksia tai laukkaa; eikä maksimiimpulssipistettä siirretä. Kaulan laskimot ovat litteät,eikä perifeeristä turvotusta ole. Hyvin parantunut mediaani sternotomy arpi on ilmeinen, samoin kahdenväliset alaraajalaskimon sato arvet. Vatsa on pehmeä ja taipumaton, ja perifeeriset pulssit ovat voimakkaita ja yhtä suuria kahdenvälisesti. Neurologisia poikkeavuuksia ei ole havaittu. Laboratorionäytteet ja EKG otetaan. EKG: ssä on havaittu seuraavat havainnot: kammionopeus 108 lyöntiä / min; PR-aika 140 ms; QRS-aika 116 ms; QT / QTc-aika 372/498 ms; P-akseli 70°; R-akseli 75°; ja t-akseli, 167°. Mikä on sinun tulkintasi tästä EKG: stä?