abstraktit

Morel-Lavallée-leesiot ovat epäsäännöllisesti esiintyviä ja usein unohdettuja traumaattisten vammojen tuloksia, mikä saattaa johtaa nesteen pitkäaikaiseen kapseloitumiseen pehmytkudoskerrosten väliin. Tämän katsauksen tavoitteena oli keskustella rasvaimun Morel-Lavallée-leesion ja operatiivisen hyödyn viivästyneestä esittämisestä potilaan hoidossa ja tarkastella kirjallisuutta keskittyen erityisesti diagnoosiin ja hoitotoimenpiteisiin. Tarkasteltu tapaus osoittaa nuoren naisen, jolla on MLL-ja contour-epämuodostuma, esillepanon ja onnistuneen hoidon.

1. Johdanto

ranskalaisen kirurgin Victor Auguste François Morel-Lavalléen vuonna 1863 kliinisesti kuvaama Morel-Lavalléen leesio (MLL) on harvoin diagnosoitu vamma. MLL yleisimmin johtuu tylppä isku aiheuttaa leikkaus syvä pehmytkudoksen kerrokset tyypillisesti välillä rasva ja faskia. Leikkaus trauma voi myöhemmin johtaa luomiseen taskussa välillä pehmytkudoskerrosten, johtaa kapselointi ja / tai ääriviivat epämuodostuma. Hoitajat kutsuvat MLL: ää usein posttraumaattiseksi pseudokystaksi tai suljetuksi pehmytkudosvammaksi .

2. Tapausselostus

31-vuotias nainen ohjattiin plastiikkakirurgian poliklinikalle oikean reiden epänormaalin ääriviivat-epämuodostuman vuoksi. Hän oli aiemmin vammautunut jalankulkijana kaksi vuotta ennen viittä, kun hän oli törmännyt moottoriajoneuvoon, ja oikeassa reidessään hän jäi toisen moottoriajoneuvon yliajamaksi. Hänen pääasiallinen valituksensa oli oikean reiden massa/epämuodostuma, jonka hän totesi kroonisesti kivuliaaksi. Lääkärintarkastuksessa todettiin, että oikean reiden sivusuunnassa oli pehmeä käsin kosketeltava laajentunut alue, jonka koko oli 15 × 15 cm; paikallisia tai systeemisiä merkkejä infektiosta ei kuitenkaan havaittu (Kuva 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

potilaalle tehtiin imuavusteinen lipektomia, jossa käytettiin hyväksi oikean reiden kasvainnestettä. Pehmytkudosalue merkittiin ennalta. Potilaalle annettiin yleisanestesia ja hänet asetettiin vasempaan lateraaliseen dekubitusasentoon. Kolmen millimetrin viillot tehtiin epämuodostuman etureunaan ja takarajaan. Pehmytkudoksiin infusoitiin kasvainnestettä, minkä jälkeen rasvaimussa käytettiin kolmen millimetrin kanyyleja, kunnes leikkaus oli tyydyttävä. Viillot suljettiin yksinkertaisilla keskeytyneillä 5-0 polypropeenisaumoilla ja käärittiin sitten ACE-kääreellä puristusta varten. Potilas kotiutettiin samana päivänä.

seurantajakso tehtiin toimistossa viikon kuluttua leikkauksen jälkeen. Oikean reiden sivusuunnassa oli kohtalaista mustelmamuodostumaa, mutta aiemmin havaittu ääriviivapoikkeama parani selvästi. Potilaalla oli lievää leikkauksen jälkeistä kipua, mutta hän oli tyytyväinen varhaisiin tuloksiin.

seitsemän viikkoa leikkauksen jälkeen tuli toinen seurantakäynti. Aiemmin todettu mustelmat olivat täysin hävinneet, ääriviivat epämuodostuma pysyi huomattavasti parempana, ja hän oli poikkeuksellisen tyytyväinen tulokseensa (kuva 3). Potilas vietiin uudelleen seurantaan viiden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Hän on edelleen erittäin tyytyväinen ääriviivat esteettiseen ulkonäköön, ja hänen ainoa valituksensa on jäljellä oleva neuropatia, joka ei ole muuttunut ennen leikkausta.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Keskustelu

3. 1. Patofysiologia

kuten aiemmin todettiin, MLL esiintyy useimmin tylpän esineen aiheuttaman vamman jälkeen. Häiriö aiheuttaa faskian vieressä olevien pehmytkudoskerrosten leikkaavan vaikutuksen. Leikkaus voi johtaa siihen, että ehjän pohjafaskian ja pinnallisempien pehmytkudosten väliin jää kuollutta tilaa. Lisäksi tila mahdollistaa veren, nekroottisen rasvan, imunesteen ja muiden tulehdusvälittäjien kertymisen. Tämäntyyppisiä vaurioita / kertymiä on kuvattu jälkeen korkean energian trauma, kuten moottoriajoneuvon vaaratilanteet, pahoinpitelyt, urheilu-liittyvät vammat , ja kirurgiset toimenpiteet, kuten abdominoplasty, kanssa ja ilman rasvaimu.

MLL-potilaiden esiintymisten on osoitettu esiintyvän jo ensimmäisten päivien aikana tai jopa 13 vuoden kuluttua siitä, kun alun perin epäiltiin traumaattista loukkausta . Kirjallisuuskatsauksessa Vanhegan et al. yleisimmät esiintymispaikat olivat lonkankoukistaja 36%: lla ja reisi 24%: lla . Muissa tapaussarjoissa on vastaavasti havaittu korkeampi alttius alaraajojen osuudelle, 60%: lla jopa 81%: lla . Jos MLL pysyy hoitamattomana, pitkittynyt tulehduksellinen prosessi voi aiheuttaa alkavan pseudokystan muodostumisen jättäen mahdollisuuden infektioon ja nekroosiin .

3, 2. Diagnoosi

vaikka perusteellinen historia ja fyysinen tentti voi johtaa epäiltyyn diagnoosiin, usein kertaa oheisradiografinen kuvantaminen hyödynnetään. Useat lääketieteelliset asetukset käyttävät tavallista filmiröntgenkuvausta ja ovat havainneet sen hyödylliseksi. Tavallinen filmiröntgenkuvaus voi olla hyödyllistä välittömässä posttraumaattisessa ympäristössä vierekkäisten murtumien, kuten reisiluun tai lantion, arvioimiseksi, mutta se on kuitenkin epäspesifinen MLL: lle . MLL: n ympäristössä pelkät kalvot voivat osoittaa pehmytkudoksen massavaikutuksen ilman kalkkeutumista tai rasvakerroksen tunkeutumista .

MLL-arvioinneissa on käytetty myös ultraäänitutkimuksia. Neal ym. osoitti, että 21 potilaasta 21: llä oli syvän rasvakerroksen ja faskian välissä olevia leesioita, mutta ne olivat kuitenkin ulkonäöltään vaihtelevia: 71% hypoechoic ja 29% anechoic, 62% heterogeeninen ja 38% homogeeninen, 60% fusiform, 25% tasainen, ja 15% lobular. Vaikka ultraäänitutkimus voi auttaa alkuperäisessä MLL arviointi, se ei ole osoitettu olevan lopullinen diagnostinen radiologinen lähde .

ensiavun traumatutkimuksissa tietokonetomografian merkitys näkyy, koska sitä on usein ja helposti saatavilla. Vuonna varhainen posttraumaattinen aikana, tietokonetomografia voi paljastaa MLL kuin hypodense nestekeräys sisällä syvä pehmytkudoksen lentokoneet nesteen kerrospukeutuminen . Kroonisessa MLL: ssä on osoitettu olevan nestetäytteisen kerrospukeutumisen tarkempi ympäröivä kapseli .

magneettikuvausta (MK) pidetään valinnaisena diagnostisena kuvantamismenetelmänä, erityisesti kun on kyse kroonisesta leesiosta . Magneettikuvauksessa MLL: llä on useita röntgenlöydöksiä, mukaan lukien seuraavat: jyrkästi erottuvat rajat, mukaan lukien hypointenseaalinen perifeerinen reuna, joka voi olla ohut, paksu tai puuttuu; laminaarinen, soikea, lineaarinen tai pyöreä morfologia; marginaalien fuusio vierekkäisiin kuvioihin; sisäinen septaatio; ja sisäinen nestekerros, jossa signaalin voimakkuus vaihtelee. Mellado ja Bencardino kehittivät kuuden tyypin luokittelujärjestelmän, joka perustuu MAGNEETTIKUVAUSLÖYDÖKSIIN ja monimutkaisuuteen, mutta ei kuitenkaan käsittele hoidon suuntaa .

3, 3.

kirjallisuudessa on käsitelty useita hoitotoimenpiteitä, jotka vaihtelevat perkutaanisesta salaojituksesta avoleikkaukseen. MLL: n harvinaisuuden vuoksi useimmat hoidot käsitellään tapausraporttimuodossa ja harvoissa retrospektiivisissä tarkasteluissa ilman merkittävää tason 1 tai tason 2 näyttöä. Suurin osa tapausraporteista sisältää avoimen excisional evakuointi ja debridement kuin lopullinen hoito, tai ilman aiempia yrityksiä konservatiivinen puristus ja/tai perkutaaninen salaojitus ja tai ilman keskustelua intraoperatiivisesti sijoitettu salaojaputket .

22 potilaan katsauksessa, Carlson et al. keskusteltiin niiden hoitomuodosta potilaille, joilla on MLL avohaavoja tai kirurgisella alalla. Avoleikkauksen ja debridoinnin jälkeen ne hävittävät ontelon kuolleen tilan ompeleella 4-5 cm2: n välein (imukykyisellä ompeleella, jos rasvakerros oli paksu, tai ei-absorptioisella ompeleella hammasrautojen päälle, jos rasvakerros oli vähän tai ei lainkaan jäljellä) ja postoperatiivisella tyhjennyksellä, kunnes ulostulo on alle 30 mL 12 tunnissa. Kaksi potilasta, joilla oli pinnallinen läppänekroosi, hoidettiin onnistuneesti paikallisella haavahoidolla . Muissa tapausraporteissa on havaittu samanlainen tekniikka, jonka tavoitteena on vähentää kuollutta tilaa avoimilla viilloilla ja debridementillä ja sen jälkeen kapselin ”tikattavilla ompeleilla”, joilla ei ole todettu uusiutumista, hyvä kosmeettinen tulos ja/tai ei muita oireita yksittäisille potilaille .

monet ovat sitä mieltä, että minimaalisesti invasiivinen lähestymistapa voi olla paras modaalisuus. Suuri avoin viilto-ja debridement-menettely voi olla omiaan vahingoittamaan verisuonten tarjontaa jo traumaattisesti vaarantuneelle pehmytkudosalueelle, mikä altistaa heikolle haavan paranemiselle ja/tai pehmytkudosnekroosille . Tämä on enimmäkseen osalta vaurioita käsitellään akuutissa ympäristössä, koska kroonisia vaurioita ei ehkä ole niin hatara verenkiertoa, riittävästi aikaa läpikäydä neovaskularisaatio. Minimaalisesti invasiivisia lähestymistapa mielessä, jotkut ovat muotoillut hyödyntäminen sclerodesis kuin hoito MLL. Luria ym. kuvattu kohortti 4 potilasta, keskimäärin kolmen kuukauden leesion kesto, kaikki diagnosoitu fyysinen tentti ja tietokonetomografia kuvantaminen ja kaikki toistuva nesteen kertyminen jälkeen yksinkertainen perkutaaninen aspiraatio. Onkalo tyhjennettiin, lähetettiin viljeltäväksi ja istutettiin sitten talkkiliuoksella viideksi minuutiksi, ja poistovesi jätettiin paikoilleen leikkauksen jälkeen. Keskimääräinen 27 kuukauden seuranta ei ollut pitkäaikaista nesteen kertymistä uudelleen; kuitenkin yksi potilas tarvitsi toisen talkkihoidon, joka oli Staphylococcus aureus positiivinen nesteviljelyssä . Bansal ym. doksisykliiniä käytettiin sklerodeesiin 16 potilaalla, joille tehtiin ultraäänitutkimus leikkauksen jälkeen. Yhdellätoista potilaalla oli täydellinen nesteresoluutio neljän viikon kuluttua sklerodeesin jälkeen, neljällä potilaalla oli nesteresoluutio kahdeksan viikon kuluttua, ja yksi potilas tarvitsi toisen sklerodeesin 12 viikon kuluttua, minkä väitettiin johtuvan puristusvaatteiden noudattamatta jättämisestä. Keskimäärin 50, 44 kuukauden seurannassa ei todettu uusiutumista, infektiota tai ihon nekroosia . Vielä toinen kuvattu sklerodesis lähestymistapa oli Penaud et al. vuonna viiden potilaan kohortti diagnosoitu MRI ja käsitelty rajoitettu 2 cm viilto ja salaojitus ontelon, kastelu vetyperoksidilla, sitten tiputus puhdasta etanolia, ja valua sijoitus. Kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta kaikki olivat oireettomia, ja seurantakuvauksessa neljän potilaan nestekertymä oli täysin hävinnyt ja yhden potilaan nestejäämä oli 3 kertaa pienempi kuin ennen leikkausta .

Nickerson ym. kuvattu hoito-ohjeet setup Mayo Clinic perustuu 79 potilaan retrospektiivinen tarkastelu. He havaitsivat 56%: n uusiutumisprosentin perkutaanisesti valutetussa MLL: ssä verrattuna 19%: iin konservatiivisesti hoidetussa MLL: ssä ja 15%: n uusiutumisprosentin leikkauksen jälkeen. Mikä vielä tärkeämpää, he havaitsivat, että leesioissa, jotka uusiutuivat perkutaanisesti valutetuilla potilailla, yli 50 mL oli imetty 83%: lla potilaista ja vain 33%: lla potilaista, jotka eivät olleet uusiutuneet. Tämän vuoksi he suosittelivat, että jos MLL: stä valutettiin perkutaanisesti vähintään 50 mL: n operatiivinen hoito olisi perusteltua . Toinen ehdotettu algoritminen lähestymistapa suosittelema Dawre et al. liittyy seuraaviin: leesion keston selvittäminen, yhteys avoimeen ja suljettuun murtumaan sekä infektion esiintyminen tai puuttuminen. Algoritmit liittyy progressiivista lähestymistapaa aloittamalla konservatiivisia toimenpiteitä, kuten puristus, perkutaaninen salaojitus kanssa tai ilman skleroterapiaa ja lopulta avoin salaojitus/debridement, jos varaukseton .

kaikkien aiemmin käsiteltyjen MLL: n hoitomuotojen lisäksi myös imuavusteiselle lipektomialle on löytynyt rooli, joskin se esiintyy kirjallisuudessa harvakseltaan. Liu ym. yksi magneettikuvaus vahvisti MLL: n olkavarressa. Ne hoidettiin 5 mm trocar työnnetään leesioon, kastelu, visualisointi endoskooppi, sitten rasvaimu jälkeen pehmytkudoksen tumescence ilman kliinisiä oireita uusiutumisen kolmen kuukauden seuranta . Hudson käsitteli myös sarjan seitsemää potilasta, joilla oli rasvaimulla hoidettu umpinainen degloving-vamma. Hänen kliininen kuvaus kliinisistä löydöksistä muistuttaa MLL: n kuvausta; kuitenkaan radiologista tietoa ei annettu diagnoosin vahvistamiseksi artikkelissa. Hänen explicated hoito mukana rasvaimu liittyvän alueen viisi seitsemästä tyydyttävällä parannuksella, joista yksi vaati toisen rasvaimun menettelyä ja kaksi seitsemästä myöhemmin tarvitaan avoin viilto ääriviivat korjaus .

4.

harvoin esiintyvän pehmytkudosvamman vuoksi MLL: stä on edelleen vähän korkean tason näyttöä. Suurin osa kirjallisuudesta keskittyi tapausraportteihin/ – sarjoihin ja retrospektiivisiin katsauksiin, joissa ei juuri edistytty mahdollisissa tutkimuksissa johtuen vaurion harvinaislaatuisesta esiintymisestä. Potilaallamme rasvaimu osoittautui onnistuneeksi menetelmäksi parantaa muotoa, todennäköisesti arpien ja kontraktuuran vapautumisen kautta, mutta se ei todennäköisesti vaikuta itse krooniseen pseudokystaan. Kun kuitenkin otetaan huomioon, että potilaan pääasiallisena valituksena oli reiden epämuodostuma ja suuri leikkauksen jälkeinen tyytyväisyys, myös muut vastaavat vauriot voivat olla vertailukelpoisia.

eturistiriidat

kaikki kirjoittajat ilmoittavat, ettei eturistiriitoja tai saatuja taloudellisia voittoja ole.