tässä oli kyse R-on-T-ilmiöstä, jonka aiheutti tahdistuslangan alenema yksittäisellä potilaalla. Erityisesti T-aalto seurasi PVC: n QRS: ää. Ilmiön ymmärtäminen vaatii vastauksia kahteen kysymykseen: ensinnäkin, miksi tahdistuspiikit eivät estyneet? Toiseksi, mikä aiheutti PVC: t?

tämän potilaan R-on-T-tahdistus tapahtui, vaikka aistikynnys laskettiin 2 mV: hen, mikä viittaa siihen, että pelkkä aliherkkyys ei todennäköisesti selitä tätä ilmiötä. Aistikynnyksen alentaminen tätäkin pidemmälle ei ole järkevää hoitoa tilapäisessä epikardiaalisessa tahdistuksessa potilaille, joilla on pitkittynyt AV-viive. Kuten tämä potilas, vaikeat AV-lohkotapaukset vaativat kammion tahdistusta riittävän sydämen tuotannon ylläpitämiseksi, koska niiden kammiosupistukset ovat liian harvinaisia tekemään niin; siksi liian alhaiset tunnistuskynnykset eivät ole vaihtoehto. Matalan kynnyksen tunnistusnumerot saavat tahdistimen aistimaan ulkoisia tekijöitä, kuten sähkösulkeuman stimulaatiota tai asentomuutosta. Jos tahdistus on liian estynyt, potilaat kärsivät kriittisestä bradykardiasta ja low-output-oireyhtymästä.

aktiopotentiaalin keston dispersio ja sähköinen inhomogeenisuus sydänlihaksessa voivat selittää alisuoriutumisen . Tahdistimien havaitsemat sähköjänniteaaltomuodot eivät ole yhtä suuria kuin pintasähkökardiografiassa havaitut. Pinnallinen elektrokardiografia heijastaa koko sydämen sähköistä aktiivisuutta, kun taas tahdistinelektrodi koskettaa suoraan ulkoista sydänlihasta ja aistii vain ympäröivien solujen sähköisen herätyksen. Pinnan elektrokardiografia liittyy avaruuteen ja epikardiaaliset johdot liittyvät lineaarisiin tai täsmällisiin tekijöihin. Peri-lyijy kuitu-tai nekroottisessa kudoksessa tahdistimet eivät pysty havaitsemaan depolarisaatiota, vaikka QRS-aallot näkyvät EKG-monitorissa. Kirjallisuudessa ei myöskään ole juurikaan tietoa epikardiaalisen tahdistuksen parhaista paikoista. Esitellyssä tapauksessa väliaikainen epikardiaalinen elektrodi sijoitettiin etummaiseen RV: hen, joka on yleisimmin käytetty paikka langan istuttamiselle helpon pääsyn vuoksi. Eräässä tutkimuksessa kuitenkin raportoitiin, että matkailuajoneuvon etummainen sijainti tarjoaa optimaalisia aistimus-ja stimulaatiokynnyksiä .

käsiteltävänä olevassa tapauksessa alleviivattu QRS-Aalto oli leveää PVC: tä, joten QRS-leveys saattoi olla myötävaikuttava tekijä. Jos laite tunnistaa R-aallon pyöritysnopeudella, joka on jännitteen osamäärä ajan mittaan, laaja QRS voi heikentää R-jännitteen tarkkaa tunnistamista. QRS-aallon kesto olisi pidempi ja pyöritysnopeus pienempi huolimatta samasta R-aaltojännitteestä. Siksi väliaikaiset epikardiaaliset tahdistuslaitteet, jotka on asetettu kliinisesti pätevälle kynnykselle, eivät välttämättä havaitse poikkeuksellisen laajoja QRS-aaltoja ilman laiminlyöntiä.

annoimme anestesiahoitoa rytmihäiriöiden ehkäisemiseksi tällä potilaalla. Pidimme intravaskulaarisen tilavuuden, esikuormituksen, jälkikuormituksen, sykkeen ja supistumiskyvyn normaaleissa rajoissa viittaamalla TEE-arvoon, valtimoverenpaineeseen, keuhkovaltimopaineeseen, keskuslaskimopaineeseen, sydämen ulostuloon ja sekalaskimoveren kylläisyyteen hapessa Swan-Ganz-katetrilla. Emme käyttäneet kohtuuttomia määriä katekoliamiineja ja dopamiinia ruiskutettiin vain 3 mcg / kg / min. Pidimme myös potilaan elektrolyytit ja ruumiinlämmön normaalilla tasolla. ST: n EKG-kaltevuus kohosi hitaasti rintalastan sulkeutuessa. TEE suoritetaan jälkeen kaksi Vf jaksot osoitti huono supistuminen oikean sepelvaltimon (RCA) perfuusio segmentit, usein aiheuttama RCA iskemia. Intrakardiaalinen ilma poistettiin huolellisesti, eikä sepelvaltimon kouristuksen tai osittaisen perikardiaalisen tamponaation ilmaantuminen ollut todennäköistä. Verenvuoto tai sen ympärillä epikardiaalinen tahdistus johdot taipumus esiintyä välittömästi leikkauksen jälkeen ja perikardiaalinen hematooma muodostumista ympärille epikardiaalinen tahdistus johdot on raportoitu . Myös itse epikardiaalisesta tahdistuslangasta johtuvaa sydäninfarktia on raportoitu . Hypoteesi, että iskeeminen RCA-perfuusio indusoi usein PVCs: ää, on kohtuullinen.

tämän tapauksen jälkeen kävimme läpi nukutusainetiedot viimeisten 7 vuoden ajalta ja löysimme yhden Vf-tapauksen, joka johtui R-on-T-aaltoilmiöstä; kuitenkin tulimme siihen tulokseen, että R-on-T: n syy siinä tapauksessa oli liian korkea aistimiskynnys. Myös alleviivattu QRS-Aalto oli P-aaltoa seuraava.

tämä tapaus oli ensimmäinen kokemuksemme ”R on PVC T wave” – ilmiön aiheuttamasta Vf: stä. Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että tilapäisten epikardiaalisten tahdistuslankojen rutiinikäyttö venttiilileikkauksen jälkeen on tarpeen vain riskipotilaille . R-on-T-tahdistuksen lisäksi epikardiaalilankojen merkittäviä komplikaatioita ovat infektio, sydänlihasvaurio, perforaatio, tamponaatio ja sepelvaltimoiden anastomoosien häiriöt . Insertio voi pidentää leikkausaikaa ja lisätä verenvuotoriskiä, ja potilaat ovat myös vaarassa saada kammioperäisiä rytmihäiriöitä epikardiaalisten tahdistuslankojen poistamisen aikana . Siksi on tärkeää ottaa huomioon väliaikaisen epikardiaalisen tahdistuksen käytön riskit.