kaliumilla on kriittinen rooli solujen aineenvaihdunnassa ja normaalissa hermo-lihastoiminnassa. Tiukasti säännellyt homeostaattiset mekanismit ovat kehittyneet evoluution aikana tarjoamaan ensisijaisen puolustuksen hyper – ja hypokalemian uhkia vastaan. Munuaisella on ensisijainen rooli kaliumtasapainossa lisäämällä tai vähentämällä kaliumin erittymisnopeutta. Kaliumin jakautumista solunsisäiseen ja solunulkoiseen nesteosastoon säätelevät fysiologiset tekijät, kuten insuliini ja katekoliamiinit, jotka stimuloivat Na+-K+ ATPaasin toimintaa. Vain noin 10% nautitusta kaliumista erittyy suoliston kautta normaaleissa fysiologisissa olosuhteissa .

loppuvaiheen munuaissairautta (ESRD) sairastavat potilaat luottavat suurelta osin munuaisten ulkopuolisiin mekanismeihin ja dialyysiin kaliumin homeostaasin ylläpitämisessä. Dialyysin saatavuudesta ja munuaisten vajaatoiminnassa tapahtuvasta koolonin erityksen adaptiivisesta lisääntymisestä huolimatta vaikeaa hyperkalemiaa (määriteltynä seerumin kaliumtasona > 6 mEq/L ) todetaan 5-10%: lla ylläpitodialyysipotilaista ja se on syynä 0, 7%: iin dialyysipotilaiden kuolemista Yhdysvalloissa . Useat tekijät voivat selittää hyperkalemian korkean esiintyvyyden tässä väestössä. Nopean kaliumpitoisuuden toleranssi on heikentynyt ESRD: ssä paitsi munuaisten puutteen vuoksi myös kaliumin heikentyneen solujakauman vuoksi . Jälkimmäinen voi johtua viasta Na+ – K+ Atpaasissa ja mahdollisesti kohonneista glukagonipitoisuuksista uremiassa . Runsas kaliumin saanti ravinnosta ja puuttuva dialyysihoito ovat ESRD-potilailla yleisiä hyperkalemian aiheuttajia. Muut tekijät, kuten ummetus (vähentynyt paksusuolen eritys) ja paastotila (insuliinin suhteellinen puute), voivat myös altistaa loppuvaiheen munuaissairautta sairastaville potilaille hyperkalemialle . Dialyysihoitoa vasta saavilla potilailla saattaa edelleen olla jäljellä munuaistoimintaa ja he ovat edelleen herkkiä useille kaliumin eritystä heikentäville lääkeryhmille. Näitä ovat reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän (RAAS) estäjät, kaliumia säästävät diureetit, hepariini, trimetopriimi, pentamidiini ja steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet (NSAIDIT). Spironolaktonin käyttö ESRD-potilailla on myös yhdistetty hyperkalemian syyksi, koska se vaikuttaa kaliumin suolihuuhteluun. Epäselektiiviset beetasalpaajat voivat myös johtaa hyperkalemiaan estämällä kaliumin solunsisäisiä siirtymiä .

äkillisen hyperkalemian hoito ESRD-potilailla on kiireellinen dialyysi. Kun dialyysia ei ole heti saatavilla, käytetään tilapäisiä toimenpiteitä. Laskimonsisäistä kalsiumia käytetään torjumaan hyperkalemian haitallisia sydänlihasvaikutuksia, mutta se ei vaikuta kaliumpitoisuuteen seerumissa. Kationinvaihtohartseja käytetään usein lisäämään kaliumin kooloneritystä. Kationinvaihtohartsit eivät kuitenkaan ole akuutin hyperkalemian ensisijainen hoitokeino, koska niiden vaikutus alkaa myöhään (vähintään kaksi tuntia), teho on kyseenalainen ja mahdolliset toksisuudet, kuten paksusuolen nekroosi . Myös laskimonsisäisen bikarbonaattihoidon käyttöä on estetty hyödyn puutteen vuoksi . Muut toimenpiteet, jotka johtavat kaliumin siirtymiseen solunulkoisesta solunsisäiseen tilaan, kuten albuteroli ja insuliini, ovat osoittautuneet tehokkaiksi kroonista munuaistautia (CKD) sairastavilla potilailla ja ovat nopeampia, yleensä 30-60 minuutin aikana . Epäselvistä syistä osa ESRD-potilaista on kuitenkin resistentti albuterolin vaikutuksille . Laskimonsisäinen (IV) insuliini on siksi usein ensilinjan hoito akuuttiin hyperkalemiaan sairaalahoidossa olevilla ESRD-potilailla. Sitä käytetään tyypillisesti yhdessä dekstroosin kanssa hypoglykemian estämiseksi, ja se yhdistetään usein muihin hoitoihin, kuten nebulisoituun albuteroliin.

vaikka insuliinivälitteinen glukoosin otto on uremiassa heikentynyt, insuliinin kaliumia alentava vaikutus ei muutu . Tämän arvellaan johtuvan kalium-ja glukoosikuljetusten itsenäisistä kulkureiteistä solukalvon poikki . Insuliini siirtää kaliumin soluihin stimuloimalla Na + – H+ – antiporterin toimintaa solukalvolla edistäen natriumin pääsyä soluihin, mikä johtaa Na + – K+ ATPaasin aktivoitumiseen aiheuttaen kaliumin sähkögeenisen tulvan. Laskimonsisäinen insuliini johtaa annosriippuvaiseen seerumin kaliumpitoisuuden laskuun . Laskimonsisäinen 10 yksikön insuliiniannos plus 25 g dekstroosia laskee seerumin kaliumpitoisuutta luotettavasti 1 mekv/L (mmol / L) 10-20 minuutissa ja vaikutus kestää noin 4-6 tuntia . Tämä hoito voi kuitenkin liittyä merkittävään hypoglykemiaan . Eräässä hyperkalemian hoitoon IV-insuliinilla hoidetuilla sairaalahoitopotilailla tehdyssä tutkimuksessa 8, 7%: lle potilaista kehittyi hypoglykemia (<70 mg/dL ) . Hemodialyysipotilailla tehdyssä tutkimuksessa 75%: lle potilaista, joita hoidettiin seerumin kaliumpitoisuutta alentavalla insuliinilla ja glukoosilla, kehittyi hypoglykemia .

hypoglykemian määritelmä on herättänyt keskustelua. American Diabetes Associationin ja Endocrine Societyn työryhmä määrittelee iatrogeenisen hypoglykemian diabetes mellituspotilailla (DM) ” kaikki poikkeuksellisen alhaisen plasman glukoosipitoisuuden jaksot, jotka altistavat yksilön mahdollisille haitoille.”Varoitusarvoksi suositellaan ≤70 mg/dL glukoosipitoisuutta plasmassa, vaikka hypoglykemian oireet kehittyvät yleensä tämän kynnyksen alapuolella . Tämä arvo antaa aikaa potilaan tarkalle seurannalle oireisen hypoglykemian estämiseksi, ja sitä on käytetty hypoglykemian määrittelyyn lukuisissa kliinisissä tutkimuksissa.

hypoglykemia sairaalahoidossa on yleinen ongelma, ja ilmaantuvuus vaihtelee 3, 5%: sta 10, 5%: iin yleislääketieteen osastoilla, 23%: iin leikkauspotilailla ja 10%: iin teho-osastolla . Hypoglykemian oireita voivat olla ärtyneisyys, heikentynyt kognitiivinen toiminta, kouristukset, kooma, kammioperäiset rytmihäiriöt ja jopa kuolema . Hypoglykemian riskitekijöitä on useita. Näitä ovat lääkkeet, lääkkeiden välinen yhteisvaikutus, endogeeninen insuliinipuutos (johon liittyy samanaikaisesti poikkeava glukagonivaste), kriittinen sairaus, huono ravinnon saanti, alhainen ruumiinpaino, vanhempi ikä, toistuva hypoglykemia, maksan vajaatoiminta ja munuaisten vajaatoiminta .

tässä Clinical Kidney Journal-lehden numerossa Apel et al raportoi hypoglykemian ilmaantuvuudesta ja ajoituksesta sekä siihen liittyvistä riskitekijöistä 221: llä ESRD-potilaalla hyperkalemian hoidon jälkeen 10 yksiköllä laskimoon annettavaa insuliinia ja 25 g dekstroosia. Tässä kontrolloimattomassa, retrospektiivisessä tutkimuksessa Apel ja muut havaitsivat hypoglykemian esiintyvyyden 13%: lla (määriteltynä verensokeri <60 mg/dL ). Hypoglykemiaa sairastaneista potilaista 66%: lla ei ollut DM: ää, ja tämä oli tilastollisesti merkitsevää verrattuna niihin, joille ei kehittynyt hypoglykemiaa. Myös hypoglykemiaa sairastavilla potilailla oli alempi painoindeksi (26 vs 29), vaikka tämä ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (p = 0, 06). Hypoglykemian riskitekijöitä olivat: ei aikaisempaa DM-diagnoosia, ei DM-lääkityksen käyttöä ennen sisäänpääsyä ja alhaisempi glukoositaso ennen hoitoa. Hypoglykemia ilmaantui 2 tunnin mediaaniajalla insuliinin jälkeen ja säilyi 2 tunnin mediaaniajalla.

kroonista munuaistautia ja ESRD: tä sairastavat potilaat ovat erityisen alttiita hypoglykemialle . Normaalin munuaistoiminnan yhteydessä munuainen osallistuu lähes puoleen glukoneogeneesistä ja on siten yhtä tärkeä kuin maksa hiilihydraattiaineenvaihdunnassa . Munuaisella on myös kriittinen rooli insuliinin aineenvaihdunnassa. Vaikka todisteet viittaavat siihen, että CKD luo insuliiniresistentin tilan, hypoglykemia voi johtua glukoneogeneesin vähenemisestä ja insuliinin hajoamisesta . Muut tekijät, kuten muuttunut lääkeaineenvaihdunta, aliravitsemus, heikentynyt maksan glukoneogeneesi ja infektio, lisäävät myös hypoglykemian riskiä tässä väestössä . Hemodialyysipotilailla glukoosittoman dialyysiliuoksen käyttö lisää hypoglykemian riskiä, joka johtuu plasman glukoosin siirtymisestä dialysaattiin. Glukoosin lisääminen dialyysiliuokseen vähentää tätä riskiä merkittävästi . Apel et al eivät Tarkenna tutkimuksessaan, onko Hemodialyysipotilaiden ja peritoneaalidialyysipotilaiden välillä eroa. Teoriassa hypoglykemian esiintyvyys on pienempi peritoneaalidialyysissä, koska dialyysiliuoksessa on dekstroosia.

Apelin tutkimuksen tulokset korostavat voimakkaan verensokerin seurannan tärkeyttä insuliinin annostelun jälkeen. Apelin tutkimuksessa hypoglykemia määriteltiin ≤60 mg / dL ja jopa tällä konservatiivisella määritelmällä esiintyvyys oli 13%. Koska IV insuliini on yleisesti käytetty hoito vakavan hyperkalemian ESRD-potilailla sairaalassa, olemme samaa mieltä Apel et al että protokolla-pohjainen lähestymistapa voi vähentää hypoglykemian ilmaantuvuutta. Julkaistu kirjallisuus osoittaa, että insuliinin ja dekstroosin annostelu vaihtelee keskuksesta toiseen. Insuliiniannos on 5-10 yksikköä ja glukoosin määrä 25-60 g . Toiset ovat suositelleet dekstroosi-infuusion lisäämistä laskimonsisäisen dekstroosi-ja insuliiniannoksen painamisen jälkeen hypoglykemian estämiseksi . Hypoglykemian riskien vuoksi jotkut ovat kannattaneet pelkän glukoosin käyttöä hyperkalemian hoidossa. Perustelu perustuu teoriaan, jonka mukaan eksogeeninen glukoosi stimuloi insuliinin eritystä, joka siirtää kaliumia soluun. Satunnaistetussa vaihtovuoroisessa tutkimuksessa 10 ei-diabeetikolla ESRD-potilaalla, jotka saivat hyperkalemiaa aiheuttavaa hemodialyysiä, dekstroosi yksinään johti kliinisesti merkitsevään seerumin kaliumpitoisuuden laskuun. Hyperglykemian esiintyvyyttä ei raportoitu . Tästä lähestymistavasta on kuitenkin esitetty joitakin huolenaiheita. Endogeeninen insuliinineritys voi olla arvaamatonta, erityisesti akuutisti sairailla ja insuliininpuutosta sairastavilla . Tuloksena oleva hyperglykemia nostaa plasman osmolaliteettia, mikä johtaa kaliumin liikkumiseen ulos solusta, mikä pahentaa hyperkalemiaa. Toisaalta jotkut ovat ehdottaneet pelkän insuliinin käyttöä hyperglykemian asettamisessa, mutta tätä ei ole laajalti hyväksytty tai harjoitettu hypoglykemian aiheuttaman suuren todennäköisyyden vuoksi .

nykyisen tutkimuksen tavoin Shafers et al totesi myös, että suurimmalla osalla (74%) potilaista, joille kehittyi hypoglykemia, ei ollut DM-diagnoosia hyperkalemian hoidon aikana . Tämä on tärkeä seikka, koska potilaat, joilla ei ole DM, ovat vaarassa, koska heidän verensokeritasojaan ei seurata. Sairaalan henkilökunta on koulutettu seuraamaan veren glukoosipitoisuutta potilailla, joilla on DM ja tämän diagnoosin puuttuminen tekee potilaan alttiimmaksi. Myös potilailla, joilla ei ole DM, on suurempi insuliiniherkkyys ja ovat alttiimpia kehittämään hypoglykemiaa insuliinin antamisen jälkeen.

Apelin ja muiden tässä tutkimuksessa ehdottama glukoosin seurantaa ja dekstroosin tukemista koskeva protokolla hyperkalemian hoidossa laskimonsisäisellä insuliinilla on suunniteltu estämään hypoglykemiaa. Olemme yhtä mieltä siitä, että hypoglykemian riski voidaan minimoida lisäämällä dekstroosiannosta. Hyperglykemian riski voi kuitenkin olla olemassa, jos 25 g glukoosia annetaan 1 tunnin kuluttua glukoosi – /glukoositasosta riippumatta.”Laitoksestamme saatujen kokemusten ja asiantuntijoiden suositusten perusteella väitämme, että lähtötason verensokeritaso ≥250 mg/dL ei edellytä suonensisäisen dekstroosin lisäannoksia alkuperäisen 25 gramman jälkeen. tätä suositusta ei kuitenkaan ole validoitu kliinisissä tutkimuksissa.

keskuksessamme potilaan paino otetaan huomioon ennen insuliinin ja dekstroosin antamista. Keskuksemme protokolla on antaa 25 g dekstroosia laskimoon annettavalla insuliinilla 0,1 yksikköä painokiloa kohti. Tämän jälkeen annetaan 250 mL d10w: tä infuusiona 2 tunnin aikana. Painoon perustuvan insuliiniohjelman käyttö vähentää hypoglykemian riskiä henkilöillä, joilla on alhainen painoindeksi, erityisesti iäkkäillä. Rajalliset tiedot ovat osoittaneet, että dekstroosin annostelu ennen insuliinia on tehokasta ja turvallista . Keskuksessamme dekstroosi annetaan juuri ennen suonensisäistä insuliinia. Veren glukoosipitoisuus saavutetaan hoidon alussa, 1, 2 ja 3 tuntia hoidon jälkeen. Tämän pöytäkirjan täytäntöönpanon jälkeen hypoglykemian esiintyvyys sairaalapotilailla keskuksessamme on kasvanut noin 20%: sta alle 5%: iin.

kuten aiemmin on todettu, beeta-agonisteilla, kuten inhaloitavalla albuterolilla, on additiivinen kaliumia alentava vaikutus johtuen erilaisesta vaikutusmekanismista. Beeta-agonisteilla voi insuliinin kanssa käytettynä olla lisähyötynä hypoglykemian riskin pienentäminen, koska ne edistävät glukoneogeneesiä maksassa .

Yhteenvetona voidaan todeta, että ESRD-potilailla on suuri riski saada vaikea, hengenvaarallinen hyperkalemia. Kun dialyysia ei ole heti saatavilla, väliaikaisina toimenpiteinä käytetään ei-dialyyttisiä hoitoja. Insuliinihoito on tehokas, mutta se voi liittyä vakavaan hypoglykemiaan, jos asianmukaisia terapeuttisia ohjeita ei toteuteta ja harjoiteta. Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan koulutus ja sitoutuminen hyperkalemian laitoskohtaiseen hoitoalgoritmiin ovat erittäin tärkeitä tämän kriittisen iatrogeenisen komplikaation estämisessä.

tiedot. Ei ilmoitettu.