Keskustelu

ihohermovaurio on yleinen nilkkaleikkauksen jälkeen haavanliitosta, ruhjeesta tai haavaan joutumisesta johtuen (Solomon et al., 2001; O’Neill ym., 2007; McMahon et al., 2011; Hughes et al., 2014). Paikallisia, kivuliaita neuromas voi kehittyä joissakin tapauksissa (Shim et al., 2014). Näihin komplikaatioihin on kaksi syytä. Ensinnäkin kirurginen viilto voi sisältää jakautumisalueen ihon hermo. Redfern ym. (2003) tutki 56 potilasta, joille tehtiin avoin leikkaus ja sisäinen kiinnitys, ja 64 potilasta, jotka saivat konservatiivista hoitoa kipsisidoksella nilkkanivelen murtumien vuoksi. Kahden vuoden seurantajakson aikana 15% tapauksista kärsi pinnallisen peroneaalisen hermovaurion oireista, kuten paikallisesta kivusta. Käyttämällä posterolateral kirurginen lähestymistapa nilkan oli tehokas tekniikka suojella pinnallinen peroneal hermo (Redfern et al., 2003). Lisäksi anatomiset tutkimukset osoittivat, että pinnallinen peroneaalihermo voi usein vahingoittua avoimessa supistuksessa ja lateraalisen malleoluksen sisäisessä kiinnityksessä avoimissa supistustoimenpiteissä. Esimerkiksi B-tyypin pinnallisilla peroneaalihermoilla on Blairin & Botte-luokituksen mukaan dorsaalinen hermohaara kulkee viistosti lateraalisen malleoluksen läpi (Halm and Schepers 2012). Tämä aiheuttaa pinnallisen peroneaalisen hermovaurion riskin, kun otetaan käyttöön lateraalinen lähestymistapa malleolus-murtuman lateraaliseen kiinnitykseen. Suhteessa lähestymistapa nilkan artroskopia leikkaus, anteromedial lähestymistapa voi vahingoittaa pinnallinen peroneal hermo ja vaarassa vahingoittaa dorsalis pedis haara saphous hermo (Takao et al., 2001; Ucerler ym., 2007; Hughes et al., 2014). Kuitenkin sural hermovaurio on yleisempää suljetussa perkutaaninen akillesjänne ommel leikkaus; vaikka ompeleet kulkevat molemmin puolin jänne, silmukkaa tai punktio voi liittyä sural hermo (McMahon et al., 2011). Shim ym. (2014) todensi, että oireita ei voitu lievittää konservatiivisella hoidolla, ja kirurginen poisto oli tarpeen potilailla, joilla on kivulias Neurooma mediaalisesta dorsaalihermosta. Nykyisessä tutkimuksessa havaitsimme, että konservatiivisen hoidon jälkeen ei tapahtunut paranemista neljällä potilaalla (kaksi suraalihermovauriotapausta, yksi pinnallinen peroneaalihermovaurio ja yksi sapenous-hermovaurio). Ihon hermorata nilkan ympärillä on pinnallinen ja neuroomat voivat muodostua suhteellisen helposti. Nämä aiheuttavat merkittäviä oireita, joita on vaikea lievittää konservatiivisella hoidolla, ja siksi suositellaan leikkaushoitoa (kuva 2).

46-vuotias miespotilas, jolle tehdään perkutaaninen jänneleikkaus oikean jännemurtuman jälkeen.

tällä potilaalla esiintyi leikkauksen jälkeen tunnottomuutta lateraalisessa dorsalis pediksessä, paikallista kipua ja epämukavuutta lateraalisessa dorsalis pediksessä lähellä jalan pohjaa 4 kuukauden kuluttua leikkauksesta. (A) sivukuva jalasta, jossa näkyy tunnoton alue; (B) takakuva jalasta, jossa on tunnoton alue; nuoli osoittaa leikkausarpia ja neuroomaa; (C) ultraäänikuva paikallisesta neuroomasta. Lä, 1+, 1–, 2–: epäilyttäviä vaurioita B-ultraäänen aikana, ei käytännön merkitystä.

nilkan ihohermovauriota on monissa kliinisissä tutkimuksissa raportoitu jalka-ja nilkkaleikkauksen komplikaationa. Kuitenkin havainnot neurologisen toiminnan jälkeen vamman usein laiminlyödään hyväksi kliinisiä havaintoja ensisijainen ongelma (esim., murtuma tai epämuodostuma korjaus). Aiemmissa ääreishermovammojen hoitoa koskevissa tutkimuksissa on pyritty keskittymään motoristen hermovaurioiden jälkeiseen toimintakyvyn palautumiseen ja palautumiseen, kun taas ihohermovaurioiden luonnonhistoria ja havainnoiva seuranta on usein laiminlyöty. Aiemmat seurantahavainnot nilkan ihohermovauriosta ovat sisältäneet havaintoja suraalihermosiirteen jälkeisistä luovuttajan alueen vammoista. Epänormaali tunne luovuttajakohdassa hävisi 3 kuukautta elinsiirron jälkeen, jäännös tunne häiriö keskellä dorsalis pedis ja etupuolella nilkan (Buntic et al., 2002). Gideroglu ym. (2005) teki 1-vuotisen seurantatutkimuksen aistiherkkyyden paranemisesta sapenoosihermon läppäleikkauksen jälkeen ja totesi, että vaikka tunne palautui kaikilla potilailla, se palautui vain samalle tasolle kuin vahingoittumaton puoli kolmessa tapauksessa (3/14). Tämä viittaa siihen, että nilkan ihohermovaurion toipumisaika ei ole vain pitkä, vaan että tuntemuksen puute voi jatkua. Tässä tutkimuksessa kaikissa ryhmissä potilailla esiintyi epänormaalia tunnetta ihon hermohermon hermotuksen alueella vähintään 6 viikon ajan, minkä jälkeen aistitoimintojen palautumisen aikana esiintyi hyperpathiaa. Sapenoosihermon hyperpatian kesto oli lyhyt (enintään 1 kuukausi), mutta suraalihermon hyperpatian kesto oli suhteellisen pitkä (vähintään 2 kuukautta). 3 kuukauden kuluttua tuntohäiriöt lievittyivät vähitellen ja palautuivat normaaliksi joissakin tapauksissa. Kolmesta hermovaurioryhmästä suraalihermojen toipuminen oli hitainta, sillä sen hermovyöhykkeellä oli kivuliaita neuroomia. Kuitenkin tunne edellä ihon hermovaurion alueella vähitellen palautunut normaaliksi 6 kuukautta 1 vuosi leikkauksen jälkeen. Tämä eroaa tilanteesta, joka seuraa täydellistä hermomurtumaa tai ihohermon korjaamista elinsiirtoa varten, koska vamma voi johtua vain liiallisesta vedosta tai ruhjeesta, mikä mahdollistaa täydellisen toipumisen joissakin tapauksissa. Liikehermovamman tapauksessa palautuminen liittyy läheisesti hermovaurion ja kohde-elimen (dominanttilihaksen) väliseen etäisyyteen. Aksonaalisen uudistumisen perusteella aistihermojen voidaan olettaa noudattavan vastaavaa uudistumislakia. Kliiniset seurantahavainnot ovat kuitenkin vahvistaneet, että toipuminen nilkan ihohermovamman jälkeen alkaa yleensä 4-6 viikon kuluttua, ja täydellinen toipuminen vaatii yleensä 6 kuukautta tai kauemmin.

Kaplan-Meier-käyrien mukaan täydellinen toipuminen ihohermovammasta kesti yleensä 6-9 kuukautta. Pinnallisten peroneaali -, suraali-ja sapenohermojen vertailu osoitti, että toipuminen oli nopeinta pinnallisissa peroneaalihermoissa, mahdollisesti ramus-viestimien ja hermojen jakautumisalueen edistävien vaikutusten vuoksi. Anatomisten tutkimusten mukaan suraalihermon ja pinnallisen peroneaalihermon Rami-viestimiä on runsaasti dorsalis-pediksen ja metapedeen anterolateraalisessa osassa (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko ym. (2004) osoitti, että 58% Rami communicantes sijaitsivat noin 4-5 cm sivusuunnassa malleolus 55 tapauksessa. Jotkut viimeaikaiset anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että pinnallinen peroneal hermo on usein syvä haara, joka voi olla rooli palauttaa tunne jalka (Tzika et al., 2012). Kuitenkin, rami communicantes esiintyy myös eri rungot ihohermon, tuloksena erilaisia kliinisiä esityksiä jälkeen ihon hermovaurio nilkan.

tällä tutkimuksella on kaksi pääasiallista rajoitusta. Ensinnäkin emme liittäneet nilkan ihohermovammaa nilkan toiminnalliseen arviointiin, mikä johtui lähinnä potilaiden alkuperäisten sairauksien ja vammojen eroista sekä kirurgisista hoidoista. Toiseksi, potilailla, joilla oli kivuliaita neuroomia, kirurginen poisto suoritettiin 1 vuosi alkuperäisen leikkauksen jälkeen, ja jatkotutkimuksia tarvittiin neurologisen toiminnan palautumisen arvioimiseksi leikkauksen jälkeen.