tulokset

6 261 tutkitun henkilön seurannan keskimääräinen kesto oli 7, 9 vuotta (keskihajonta 2, 8 vuotta) ja kuolemantapauksia oli 1 873. Taulukossa 1 esitetään kohortin Demografiset lähtötason ominaisuudet. Kaiken kaikkiaan prosentit henkilöistä, joilla oli SPIROMETRINEN todiste keuhkoahtaumataudista olivat: GOLD stage 1: 16%, GOLD stage 2: 12%, GOLD stage 3 tai 4: 3%, ja rajoitus: 8%.

kuvissa 2-5 esitetään keuhkoahtaumataudin vaikeusasteeseen perustuvat Kaplan–Meier-eloonjäämiskäyrät sekä koko populaation osalta että tupakointistatuksen perusteella kerrostettuina. Kaikissa tapauksissa keuhkojen toiminnan heikkenemiseen liittyi suurentunut kuolemanriski.

näitä käyriä käytettiin keuhkoahtaumatautiin liittyvien (raakojen) EDR-arvojen laskemiseen, jotka on esitetty taulukossa 2. Esimerkiksi tupakoitsijoiden keskuudessa todennäköisyys elää 10 vuoden ajan ilman keuhkosairautta oli 75 prosenttia, kun vastaava luku keuhkoahtaumatautia sairastavilla oli 65 prosenttia, keuhkoahtaumatautia sairastavilla 63 prosenttia, keuhkoahtaumatautia sairastavilla 58 prosenttia ja 3 tai 4 noin 15 prosenttia. Tupakoitsijoiden, joilla ei ole keuhkosairautta, vuotuinen kuolleisuus 10 vuoden aikana on siis –Ln (0,75) / 10 = 0,0288. Asteilla 1, 2 ja 3 tai 4 keuhkoahtaumatauti ovat vastaavasti 0, 0462, 0, 0545 ja 0, 1897. Siten EDR 10 vuoden aikana tupakoitsijoilla, joilla on keuhkoahtaumatauti, verrattuna tupakoitsijoihin, joilla ei ole keuhkosairautta, on 0,0462 − 0,0288 = 0,0174. Keuhkoahtaumataudin vaiheissa 2 ja 3 tai 4 EDR-arvot ovat korkeammat, 0, 0257 ja 0, 1609. Kaikkien 24 ryhmän EDR-arvot on esitetty taulukossa 2. On tärkeää huomata, että nämä ovat raakoja EDR: iä, joita ei ole mukautettu mahdollisiin sekoittaviin tekijöihin.

Mannino-ja colleagues4-ryhmän ”kaikki” – ryhmässä implisiittiset EDR-arvot ovat noin kolmanneksen pienemmät kuin taulukossa 2. Syynä on se, että EDR lisääntyy iän myötä, ja Manninojen ja kollegoiden tutkimusväestö oli huomattavasti nuorempaa kuin tässä käytetty väestö: toisin kuin nykyisessä tutkimuksessa, puolet heidän väestöstään oli seurannan alkaessa alle 50-vuotiaita.

lisäanalyysit (ei osoitettu) osoittivat, että keuhkoahtaumatautia sairastavat henkilöt olivat yleensä vanhempia ja miehiä verrattuna niihin, joilla ei ollut keuhkosairautta, ja tupakoivat tietenkin paljon todennäköisemmin. On tärkeää huomata, että lukujen 2-5 eloonjäämiskäyriä ei oikaistu minkään kovariaatin osalta. Taulukossa 2 esitetyt EDR-arvot voivat siten sekoittua näiden kovariaattien vaikutuksiin. Halusimme saada perusteeton (tai puhdas) arvio EDRS tai RRs liittyvät keuhkoahtaumatauti. Tätä varten vaadimme tilastollisia monimuuttujamenetelmiä, kuten Coxin suhteellisten vaarojen regressiomallia.

Cox-malleja käytettiin iän, sukupuolen, rodun, koulutuksen, tupakointistatuksen, tupakointihistorian, painon ja tärkeimpien sairauksien mukaan sovittamiseen. Muuttujat, niiden eri tasot ja niihin liittyvät kuolleisuusriskit on esitetty taulukossa 3.

odotetusti keuhkoahtaumatautiin liittyvät suhteelliset riskit kasvoivat keuhkoahtaumataudin vaikeutuessa. Kaikissa tapauksissa suhteellinen vakavuusjärjestys säilyi tuloksena olevassa RRs: ssä. Kuten voidaan kuitenkin nähdä, vaiheen 1 ryhmällä oli suhteellinen riski, että kolmessa tapauksessa neljästä oli todellisuudessa pienempi kuin viiteryhmässä (vaihe 0), vaikka erot eivät olleet käytännössä eivätkä tilastollisesti merkitseviä. Palaamme tähän asiaan keskustelussa. Niillä, joilla oli rajoittava keuhkosairaus (RLD) tai keuhkoahtaumataudin oireita, mutta ei virallista diagnoosia, oli molemmilla tasaisesti suurentunut kuolemanriski verrattuna niihin, joilla ei ollut keuhkosairautta.

muut analyysit (ei esitetty), joissa käytettiin malleja, joissa a) otettiin huomioon vain ikä, sukupuoli ja keuhkoahtaumatauti ja B) jotka perustuivat eri aineiston osajoukkoihin, tuottivat samansuuntaisia tuloksia. Erillinen analyysi piippu-ja sikarinpolttajista (ei näy) osoitti, että heidän kuolleisuusriskinsä oli samanlainen kuin tupakoitsijoilla (RR = 1, 0) ja suurempi kuin entisillä tupakoitsijoilla (RR = 1, 1).

lisäanalyysit (ei esitetty) osoittivat, että keuhkoahtaumataudin vaikutus ei näyttänyt vaihtelevan sukupuolen, rodun tai korkeakouluopetuksen mukaan. Eli merkittäviä yhteisvaikutuksia ei ollut. Se kuitenkin vaihteli iän mukaan, kuten oletimme, sillä vanhemmilla ihmisillä on pienempi RR kuin nuoremmilla (tuloksia ei näy). Tämä oli totta niille, joilla on vaiheessa 2 ja 3 tai 4 keuhkoahtaumatauti, ja nykyisten, entisten ja ei koskaan tupakoitsijoiden keskuudessa, yhtä poikkeusta lukuun ottamatta (se ei pitänyt entisille tupakoitsijoille, joilla on kohtalainen keuhkoahtaumatauti). Kommentoimme asiaa tarkemmin keskustelussa.

taulukon 3 viimeisellä rivillä esitetään yhdistetyn lähtötilanteen ryhmän kuolleisuus: naiset, 50-59-vuotiaat, muut kuin valkoihoiset, Yliopistokoulutus, ei keuhkosairautta, ei koskaan tupakoinut (vain ensimmäinen malli), vähäiset pakkausvuodet (vain mallit 1-3), normaalipainoinen eikä muita sairauksia. Kuten voidaan nähdä, jopa ”terveillä” nykyisillä tupakoitsijoilla, joilla on vähän pakkausvuosia, on peruskuolleisuus, joka on paljon suurempi kuin tupakoimattomilla (0, 0103 vs. 0, 0041). Vertailun vuoksi toteamme, että vastaavat vuotuiset kuolleisuusluvut 55-vuotiaana28 ja vakuutetun väestön (vakuutuksen antamisajankohtana)31 ovat vastaavasti 0,0048 ja 0,0009. Eli paras ryhmä harkitsevat mallit on hieman parempi kuin yleinen väestö, mutta ei ole kuolleisuus niin alhainen kuin äskettäin vakuutettu (jotka ovat lisäksi osoittaneet normaalia verityötä, virtsa, ja EKG).

taulukon 3 RRs: ää voidaan käyttää myös laskemaan kuolleisuus mille tahansa mallin kovariaattitasojen yhdistelmälle. Esimerkiksi käyttämällä ”kaikki”-ryhmää, 75-vuotiaan miehen, valkoihoisen, ei yliopistokoulutusta, ei keuhkosairautta, tupakoitsijan, keskikokoisten pakkausvuosien, normaalipainon, ilman sairauksia, kuolleisuus on 0.0060 * 1.3 * 1.0 * 1.2 * 4.5 * 1.0 * 1.5 * 1.1 * 1.0 = 0.0695.

käytimme taulukon 3 mallia laskiessamme kuolleisuuslukuja eri ryhmille, joissa oli 65-vuotiaita valkoihoisia miehiä, joilla oli Yliopistokoulutus, normaalipainoisuus eikä sairauksia (tupakoiville ryhmille otaksuimme, että pakkasvuodet olivat alhaiset, ja ”kaikille”-ryhmälle oletimme, että ”ei koskaan tupakoi”). Hinnat on esitetty taulukossa 4.

laskimme taulukon 4 implisiittiset EDR-luvut vähentämällä jokaisesta yhdysvaltalaisen miehen väestön yleinen kuolleisuus 65-vuotiaana (0,0186). Tuloksena saadut EDR-arvot on esitetty taulukossa 5. Kuten voidaan nähdä, nämä ovat pienempiä kuin taulukon 2 EDR-arvot kaikille, entisille ja ei koskaan-ryhmille ja korkeampia joillekin tupakoiville ryhmille. Muuten selkeää kaavaa ei ole. On ymmärrettävää, että EDR-arvot eroavat taulukoiden välillä, koska edelliset ovat raakoja (tai mahdollisesti sekavia), kun taas jälkimmäisiä on ainakin osittain mukautettu taulukon 3 mallien tekijöihin (toisin sanoen laskettu sen jälkeen, kun on tarkastettu mallien tekijät, mukaan lukien se, ettei niillä ole sairauksia).

taulukossa 5 on implisiittinen havainto, että keuhkoahtaumataudin EDR-arvot ovat korkeammat tupakoivilla kuin tupakoimattomilla tai tupakoimattomilla. Esimerkiksi nykyisillä tupakoitsijoilla keuhkoahtaumataudin vaiheen 3 tai 4 EDR verrattuna lievään keuhkoahtaumatautiin on 0.0601 − 0.0109 = 0.0492, kun taas koskaan tupakoivilla se on vain 0.0010 − (-0.0077) = 0.0087. Tämä on yksi esimerkki ”Super-additiivisuudesta”, jossa kahteen tekijään (tässä tupakointiin ja keuhkoahtaumatautiin) liittyvä riski on suurempi kuin näihin tekijöihin liittyvien erillisten riskien summa. Superlisäystä nähdään myös esimerkiksi tupakoinnin ja diabeteksen suhteen. Palaamme tähän asiaan keskustelussa.

seuraavaksi laskimme 24 (mies) ryhmän elinajanodotteet taulukon 4 koroilla. Ilmoitettuja taksoja käytettiin 65-vuotiaille. Koska havaitsimme, että RR laskee iän myötä (ja EDR kasvaa iän myötä), oletus jatkuvasta EDR: stä tai jatkuvasta RR: stä iän myötä ei ollut perusteltu. Olisimme tietenkin voineet käyttää taulukon 3 mallia kuolleisuuslukujen laskemiseen kaikissa ikäryhmissä. Kuitenkin, kuten juuri todettiin, RR vähenee iän myötä. Näin ollen malliperusteisten verokantojen käyttäminen kaikissa ikäryhmissä yliarvioisi kuolleisuutta ja siten aliarvioisi elinajanodotetta. Valitsimme keskimmäisen kannan: suhteellisen elinajanodotteen (PLE) käyttö.18,29 voidaan osoittaa,että tällä menetelmällä on vaikutuksia EDR: ään kaikissa ikäryhmissä,18-29-vuotiaissa, joista seuraa, että lähestymistapamme tässä asiassa voi perustua yhtä lailla taulukon 4 tai taulukon 5 EDR: ien määriin. Naaraiden vastaavat kuolleisuusluvut on esitetty taulukossa 6 ja EDR-arvot taulukossa 7.

taulukoiden 4 ja and55 mukaisiin elinajanodotteisiin perustuvat odotukset on esitetty taulukossa 8. Kuten voidaan nähdä, parhaan ryhmän – ei koskaan tupakoivien, joilla ei ole merkittävää keuhkosairautta eikä sairauksia – elinajanodote on 17,8 lisävuotta. Ei ole yllättävää, että tämä on suurempi kuin vastaava luku Yhdysvaltain väestössä (16,8 vuotta). Sen sijaan nykyisillä tupakoitsijoilla, joilla ei ole keuhkosairautta, elinajanodote on 14,3 vuotta eli 3,5 vuotta alle 17,8, mikä on sama kuin nuken ja kollegoiden löydöksillä.32 odotetusti keuhkoahtaumataudin esiintyminen lyhentää elinikää entisestään.

nykyisten tupakoijien, joilla on keuhkoahtaumatauti, elinajanodote on 14, 0 vuotta eli 0, 3 vuotta pienempi. Tupakoijilla, joilla on keuhkoahtaumatauti, on elinajanodote 12,1 vuotta eli 2,2 vuotta vähemmän. Vaiheen 3 tai 4 keuhkoahtaumatautia sairastavien elinajanodote on 8,5 vuotta eli 5,8 vuotta pienempi. Entiset tupakoitsijat menettävät 0,5 vuotta tupakoinnista, 1,4 lisävuotta keuhkoahtaumataudin vaiheesta 2 ja 5,6 lisävuotta keuhkoahtaumataudin vaiheesta 3 tai 4 verrattuna muuten vastaaviin henkilöihin, joilla ei ole keuhkosairautta. Sen sijaan koskaan tupakoitsijat menettävät vain 0.7 vuotta vaiheessa 2 keuhkoahtaumatauti ja 1,3 vuotta vaiheissa 3 tai 4 keuhkoahtaumatauti. Molemmat tapaukset, joissa keuhkoahtaumataudin elinajanodote piteni verrattuna siihen, ettei keuhkosairautta ollut (keuhkoahtaumataudin 1. vaihe entisillä ja tupakoimattomilla), johtuvat epäilemättä suhteellisen suurista keskivirheistä (joita ei ole esitetty) taulukon 3 vastaavissa vaiheen 1 parametriestimaateissa. Keskivirheet ovat paljon pienempiä muiden parametrien osalta. Yhteenvetona voidaan todeta, että vaiheen 2, 3 tai 4 keuhkoahtaumataudin vuoksi menetetyt elinvuodet ovat merkittäviä nykyisillä ja entisillä tupakoitsijoilla ja vaatimattomia tupakoimattomilla ja niillä, joilla on vaiheen 1 keuhkoahtaumatauti.

taulukossa 9 esitetään vastaavat arvot naisille (käyttäen kuolleisuuslukuja taulukossa 6 tai EDR-arvoja taulukossa 7). Kuten miehillä, elinajanodotteen aleneminen on merkittävää sekä tupakoitsijoilla että niillä, joilla on keuhkoahtaumatauti 2, 3 tai 4. Esimerkiksi koskaan tupakoitsijat vaiheessa 3 tai 4 keuhkoahtaumatauti menettää 1,9 vuotta elämää, kun taas tupakoitsijat vaiheessa 3 tai 4 keuhkoahtaumatauti menettää 9,0 vuotta, tai 44% 20,3 vuotta, joka saa ei koskaan tupakoitsija ilman keuhkosairaus. Taulukoiden 8 ja and99 elinajanodotteet esitetään graafisesti kuvioissa 6 ja and77.

Taulukko 9

kuten on todettu, taulukon 3 malleja voidaan käyttää laskemaan kuolleisuusluvut ja siten elinajanodotteet kaikille kovariaattiyhdistelmille. Näin voisimme laatia taulukoita, jotka muistuttavat taulukoita 8 ja 99 55-tai 75-vuotiaille tai diabetesta sairastaville.