Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus

Rnygbp on ollut yleisin painonlaskutoimenpide Yhdysvalloissa viime vuosikymmeninä. Nykykuolleisuus perioperatiivisessa tutkimuksessa on 0,38% ja postoperatiivisessa tutkimuksessa 0,72%.Tämä kuolleisuuden väheneminen aiemmin ilmoitettuun 30 päivän kuolleisuuteen verrattuna 2% 32 on saavutettu aikana, jolloin toimenpiteen määrä kasvoi nopeasti, ja se on verrattavissa umpilisäkkeen poistokuolleisuuteen, sillä keuhkoembolia (ei TEKNISET kirurgiset ongelmat) on yleisin kuolinsyy. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa komplikaatioprosentti oli 21%.14 varhaiset leikkauksen jälkeiset vakavat komplikaatiot ovat vähemmistönä, ja niihin kuuluvat vuoto, ileus, tukos ja ruoansulatuskanavan verenvuoto.17,33 vakavin komplikaatio on anastomoottinen vuoto, joka tapahtuu kohdassa 0.7-5% potilaista, vuotonopeus huomattavasti pienempi nykyisissä laparoskooppisissa asetuksissa.34,35 vuotoja esiintyy yleisimmin gastrojejunal anastomosis mutta on havaittu myös distaalinen ruokatorvi, mahalaukun pussi, jäännös vatsa, sokea jejunal osa, ja jejunojejunal anastomosis.34,36 ohutsuolen tukos tai ileus on liittynyt ekstraluminaalinen vuoto, tukos useimmiten nähty jejunojejunal anastomosis. Kliiniset löydökset postoperatiivisten vuotojen yleisimmin ovat leukosytoosi, kuume, ja / tai takykardia, vaikka tyypillisiä löydöksiä peritoniitti ja sepsis voi olla poissa myöhään potilaan kliinisen kurssin, mikä voi viivästyttää diagnoosin ja hoidon.34 tunnistettuja riskitekijöitä potilailla, joille kehittyy anastomoottinen vuoto, ovat avoin operatiivinen tekniikka, tarkistusleikkaus, yli 50 vuoden ikä, miessukupuoli, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, krooninen munuaisten vajaatoiminta ja krooninen keuhkosairaus.35

varhaisen tukoksen osalta yleisin syyllinen on postoperatiivinen turvotus ja / tai hematooma, johon liittyy gastrojejunal tai jejunojejunal anastomoosi.34,37 jos retrokolinen Roux-raaja muotoillaan, paikka, jossa Roux-raaja ylittää poikittaisen mesokolonin, on myös mahdollisen tukkeuman paikka.

myös maha-suolikanavan verenvuoto voi kehittyä, ja se on yleisempää laparoskooppisen leikkauksen jälkeen kuin avoin mahalaukun ohitusleikkaus.1,33 Aikalaissarjan mukaan alle 1%: lla kaikista mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeisistä potilaista esiintyy leikkauksen jälkeistä verenvuotoa, joka vaatii verensiirtoa tai interventiota.38 suurin osa (71, 4%) verenvuodoista ilmenee varhain intraluminaalisesta tai vatsansisäisestä lähteestä. Mahdollisia syitä intraabdominaalinen vuoto ovat katkottua linjat (jaettu mahalaukun jäänne, gastrojejunostomia, tai jejunojejunostomia), suoliliepeen alukset, tai iatrogeeninen vamma. Lähes puolet leikkauksen jälkeistä verenvuotoa sairastavista potilaista on bariatrisen toimenpiteen yhteydessä käynyt läpi aiemman adhesiolyysiä vaativan vatsaleikkauksen. Potilailla, joilla on hemodynaaminen kompromissi (takykardia on yleisin kliininen merkki), vähentynyt hemoglobiini/hematokriitti, ja/tai tarve verivalmisteen verensiirto.38 tyypilliset vakavan verenvuodon merkit voivat kuitenkin viivästyä lihavilla potilailla. Hemostaasia voidaan parantaa käyttämällä lyhyempää niitin korkeutta, ylimitoitettuja niitinlinjan reunoja tai niitinlinjan vahvistusmateriaaleja.33 alle kolmannes potilaista, joilla on intraluminaalinen verenvuoto, tarvitsee kirurgisen tutkimuksen.Haavaumien tai muiden ruoansulatuskanavan lähteiden aiheuttamaa myöhäistä verenvuotoa voi esiintyä, joskin se on harvinaista, ja se tulee arvioida ja hoitaa samalla tavalla kuin muutkin maha-suolikanavan vuotopotilaat.

Dumping-oireyhtymää on odotettavissa ensimmäisten kuukausien aikana RNYGBP: n jälkeen, ja vaikeiden oireiden raportoidun esiintyvyyden on todettu olevan jopa 24, 3%.29,39 Dumping-oireyhtymä johtuu potilaiden kyvyttömyydestä säädellä yksinkertaisten hiilihydraattien tai muiden osmoottisten kuormitusten mahalaukun tyhjentymistä. Vaikka käyttäytymisen muuttaminen voi aluksi olla hyödyllistä (potilaat oppivat välttämään ruokaa ja ruokailutottumuksia, jotka aloittavat polkumyynnin oireyhtymä), oireet häviävät usein noin 1 vuosi leikkauksen jälkeen.

pitkäaikaiskomplikaatiot voivat johtaa uudelleen avaamiseen 3-20%: lla potilaista RNYGBP: n jälkeen.40 Anastomoottinen kurouma ei ole harvinainen myöhäinen komplikaatio, jonka yleisin kohta on gastrojejunaalisessa anastomoosissa, joka vaihtelee 4,7%: sta 16%: iin potilaista.33, 36, 41, 42 potilasta, joilla on vatsakipua, oksentelua ja oraalisen annon sietokyvyn asteittainen lasku usein noin 8 viikon kuluttua leikkauksesta; striktuuroja voi kuitenkin esiintyä milloin tahansa RNYGBP: n jälkeen.28,41 anastomoottisten ahtaumien hoitoa lähestytään yleensä ensin endoskoopisesti pallolaajennuksella. Sarja tähystys laajentuma 15-18 mm useita viikkoja yleensä johtaa menestykseen. Kuitenkin, toistuminen tai epäonnistuminen jälkeen 3 tai 4 endoskooppiset yritykset on yleensä riittävä näyttö siitä, että kirurginen tarkistus on tarpeen. Sen sijaan jejunojejunal-ahtauma on harvinainen komplikaatio (0,9%), jota hoidetaan kirurgisilla toimenpiteillä.

suolitukoksen kokonaisilmaantuvuus laparoskooppisen RNYGBP: n jälkeen on raportoitu 0-5%: lla potilaista samalla tavalla kuin muissa vatsa-ja lantioleikkauksissa.28, 43 kuten muillakin suolitukoksilla, potilailla, joilla on vatsakipua, pahoinvointia ja oksentelua ja Vähäinen suolen toiminta laparoskooppisen RNYGBP: n jälkeen. Etiologies myöhään ohutsuolen tukos ovat kiinnikkeistä, sisäinen tyrät, vatsan seinämän tyrät, ja intussusceptions.17,28 kiinnikkeiden on raportoitu olevan yleisempiä avoimen kuin laparoskooppisen leikkauksen jälkeen, kun taas sisäiset tyrät ovat yleisempiä laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen.1, 17, 19, 36, 39 sisäisiä tyriä on raportoitu esiintyvän 3-16%: lla potilaista.37,44 mahdollisia paikkoja sisäisille tyrille ovat poikittaisen mesokolonin aukko, jonka kautta Roux-raaja liitetään mahapussiin (67%); ohutsuolen suoliliepeen vika jejunojejunostomiakohdassa (21%); ja väli poikittaisen mesokolonin ja Roux raajan suolilieve (tunnetaan Peterson tyrä; 7,5%).36,44 koska sisäiset tyrät voivat olla vaikeasti rutiininomaisesta radiologisesta kuvantamisesta (kuva 6) ja tuhoisia luonnossa, matala kynnys uudelleen tutkimiseen on osoitettu bariatrisilla potilailla, joilla on selittämätön kipu tai suolitukoksen oireita. Viiltäviä tyriä on raportoitu olevan yleisin mahalaukun ohitusleikkauksen myöhäiskomplikaatio, jota esiintyi 8, 6-20%: lla potilaista33,39; tämä komplikaatio on kuitenkin vähentynyt dramaattisesti laparoskooppisessa tutkimuksessa.

suolentuppeuma on harvinainen ja jokseenkin ainutlaatuinen mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeinen myöhäinen komplikaatio, joka ilmenee tyypillisesti merkittävän painonpudotuksen jälkeen.19,34,40,45 raportoidut esiintymistiheydet vaihtelevat 0,1-1% välillä; ne voivat kuitenkin olla korkeampia, koska komplikaatioon liittyy lisääntynyt tietoisuus.46-48 se on yleisimmin nähty jejunojejunal anastomosis, jossa yhteinen osa teleskoopit osaksi jejunal anastomosis retrogradisesti (distaalinen proksimaalinen).19,46,49 Post-bariatrinen leikkaus potilailla ei ole klassisia merkkejä verinen uloste, vatsakipu, ja palpable massa; kuitenkin, varhainen havaitseminen on mahdollista kuvantaminen (tietokonetomografia kontrasti), jossa klassinen kohde merkki voidaan nähdä (kuva 7).47,49 tämä diagnoosi nähdään myös yleisemmin naisilla, joilla on merkittävä laihtuminen.48 49 potilasta voi esiintyä useita vuosia leikkauksen jälkeen.40 etiologia ei ole hyvin ymmärretty, mutta näyttää olevan useita tekijöitä, joihin lyijypiste (ommel linjat, kiinnikkeet, ruoka boluses) tai motiliteettihäiriöitä kohdunulkoinen sydämentahdistin kehitystä, joka tapahtuu muutoksen anatomia.19,40,45,50 toinen mahdollinen syy voi olla oheneminen suolilieve, joka tapahtuu leikkauksen jälkeen johtuu laihtuminen, joka mahdollistaa liikkuvuuden suolen ja epävakaa alue ympärillä sivuston Roux raajan.40, 47 hoito voi olla laparoskooppinen tai avoin suolentuppeuman vähentämiseksi enteropexyn kanssa tai ilman sitä tai jejunojejunostomian kohdan resektio ja tarkistus.49 on ristiriitaista tietoa siitä, tulisiko leikkausta hoitaa, koska retrospektiivinen tutkimus kertoi, että 43 prosentilla potilaista, joille tehtiin operatiivinen tutkimus retrogradisen suolentuppeuman radiologista diagnoosia varten, ei ollut leikkauksen aikana näyttöä tästä komplikaatiosta; suolentuppeuman diagnoosin viivästymisen seuraukset voivat kuitenkin olla merkittäviä.40, 49

yleinen myöhäinen postoperatiivinen maha-suolikanavan komplikaatio, jonka on havaittu ilmenevän bariatrisen leikkauksen aiheuttaman nopean laihtumisen yhteydessä, on sappikivien muodostuminen.51,52 sappikivien ilmaantuvuus bariatrisen leikkauksen jälkeen vaihtelee 22%: sta 71%: iin.6, 52, 53 arvioitaessa ursodeoksikolihapon tehoa sappikivenmuodostuksen vähentämisessä mahalaukun sidonnan ja RNYGBP: n asettamisessa tutkimukset ovat osoittaneet sappikivien muodostumisen merkitsevästi vähäisemmäksi näissä ryhmissä verrattuna plaseboa tai ibuprofeenia käyttäviin potilaisiin.Siksi suositellaan ursodeoksikolihapon säännöllistä käyttöä nopean painonpudotuksen aikana (6 kuukautta RNYGBP: n jälkeen), ja sen on raportoitu vähentävän sappikivien muodostumista alle 5%: iin.28,54,55

haavaumien tai mistä tahansa ruoansulatuskanavan lähteestä johtuvaa myöhäistä postoperatiivista verenvuotoa ilmenee keskimäärin 553 päivän kuluttua leikkauksesta, vaikka se voi ilmaantua milloin tahansa leikkauksen jälkeen.38 potilaat yleensä läsnä hematemesis, hematochezia, tai melena. Verenvuoto johtuu useimmiten marginaalisista, anastomoottisista tai mahalaukun pussihaavoista, mutta hoito edellyttää ensisijaisesti tukitoimenpiteitä. Diagnostisten ja hoitomenetelmien olisi oltava samanlaisia kuin kaikilla maha-suolikanavan vuotopotilailla, ja ensisijaisina menetelminä olisi käytettävä tähystysarviointia ja-hoitoa. Marginaalihaavojen ilmaantuvuus on 4%, ja keskimääräinen aika leikkauksesta diagnosointiin on 22-36 kuukautta.56-58 tunnistettuja riskitekijöitä ovat diabetes, tupakointi ja mahalaukun pussin pituus.57 suurin osa potilaista esiintyy epigastrinen kipu, verenvuoto, ja oksentelu, jossa yleisin sivusto marginaalinen haava muodostumista löytyy ylemmän endoskopia on (laskevassa taajuudessa) gastrojejunal anastomosis, proksimaalinen jejunal raajan vieressä anastomosis, ja mahalaukun pussi.57 hoito on lääketieteellisesti suuntautunut ja tyypillisesti tehokas, kun poistetaan loukkaavia ulcerogenic lääkkeitä ja käytetään protonipumpun estäjää ainoana lääkkeenä tai yhdessä sukralfaatin kanssa.; jotkut potilaat vaativat kuitenkin ompeleen endoskooppista poistamista tunnistettaessa tai kirurgista korjausta, kun se on tulenkestävää.Hapon estäjien Rutiinikäyttö leikkauksen jälkeen saattaa vähentää marginaalisten haavaumien ilmaantuvuutta lyhyellä aikavälillä.56

mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeinen kipu on usein vaiva ja usein pelkästään ruokavalion aiheuttama. Myös hengenvaarallisia tiloja voi kuitenkin esiintyä. Harkitun lähestymistavan, jossa otetaan huomioon kivun terävyys ja vakavuus, tulisi olla yhteistyöponnistus varhaisessa keskustelussa bariatrisen kirurgin kanssa tai lähetteessä (Kuva 8).

mahalaukun ohitusleikkauksen yhteydessä esiintyvät ravitsemukselliset puutteet johtuvat osittaisesta malabsorptiivisesta anatomiasta, mahalaukun ohitusleikkauksesta ja pitkittyneestä nälkätilasta. B12-vitamiinin puutos on yleinen ilman lisäravinteita sekä tiamiinin (B1-vitamiini), raudan, kalsiumin, kuparin ja D-vitamiinin puutoksia.59, 60 neljäsosalla potilaista retrospektiivisessä tutkimuksessa havaittiin olevan alhainen seerumin sinkki -, seleeni-ja A-vitamiinitaso; tämä kuitenkin korjaantui suurimmalla osalla potilaista, jotka saivat täydentämistä arvioitaessa 2 vuoden kuluttua leikkauksesta.61 hiljattain tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa potilailla, joille tehtiin laparoskooppinen RNYGBP, 51, 3%: lle potilaista kehittyi raudanpuute vuoden kuluessa leikkauksesta ja 22, 7%: lle kehittyi raudanpuuteanemia.62 Raudanpuutokseen liittyy riittämätön ravinnon saanti, heikentynyt imeytyminen ja fysiologiset tai patologiset menetykset.62 pitkän aikavälin puutteita ei ole tutkittu hyvin, mutta yleensä ne paranevat painon ja ruokavalion vakauttamisen ja täydentävien suositusten noudattamisen myötä.