kohtaus:

kierrokset etenevät. Ryhmä saapuu potilashuoneeseen tietokonelaivueella.

”katsokaa tuota pO2: ta”, valittelee joku valkotakkinen. ”Miten rintakehän röntgenkuva voi?”

”huono”, vastaa toinen. Kaikki kerääntyvät katsomaan. Osa potilaan vasemmasta keuhkosta on todellakin valutettu ulos soluttautumilla.

”no”, huomauttaa harjoittelija, ” pitäisikö meidän … pronssata hänet?”

on tauko. Sitten läsnäolijat kohauttavat kohahduksiaan. ”Meh.”

viiltävä Yhteenveto. Puretaan se.

bronkoskopia imemään märkää

käsite on terve. Funky limainen keuhkojen erite, onko tarttuva (eli keuhkokuume) tai ei-tarttuva (runsas eritteet mistä tahansa syystä—joilla on tapana saada tartunnan, jos jätetään asumaan) täytyy poistua keuhkoista. Tämä johtuu sekä siitä, että ne heikentävät hapenvaihtoa luomalla shuntin alueita, että siitä, että ne voivat aiheuttaa tai pitkittää keuhkokuumetta, jos ”lähdekontrollia” ei saada de-konsolidoimalla rintakehän kalvoa.

tätä tarkoitusta varten myönnämme, että imukatetrin kuljettaminen endotrakeaalista putkea pitkin tai jopa nenän kautta intuboimattomalla potilaalla (heidän tyrmistyksekseen) on kiitettävä toimenpide. Rintakehän fysioterapia, jossa potilaita tömäytetään ja survotaan ja pyöritellään eritteiden löysäämiseksi, lienee myös kynttilän arvoista. (Ehkä enemmän mielenkiintoinen aihe rinnassa PT toisen kerran.) Kun extubated, kannustamme ja vaatia, että potilaat suorittavat uuvuttava hoito syvä hengitys, kannustin spirometria, tooting on flutter venttiilit,ja ennen kaikkea yksinkertainen tarkoituksenmukaisuus yskä niiden crud. Lyhyesti sanottuna, keuhkojen WC (alias keuhkojen hygienia) on yksinkertainen, ei-hohdokas, mutta olennainen kulmakivi parantaa keuhkojen toimintaa ja estää komplikaatioita.

mutta jos kannatamme sokeasti katetrin siirtämistä hengitysteihin imulimaan, miksi emme potkaisisi sitä pykälää ylöspäin tekemällä sen ohjauksessa ja visualisoinnissa? Eli työntämällä joustavaa bronkoskooppia, – löytämällä roskan ja imemällä sen suoraan ulos?

siinä on järkeä, ja se on ollut järkevää siitä lähtien, kun joustavasta bronkoskoopista tuli vakiovaruste teho-osastolle. (Pelkällä jäykällä bronkoskopialla pienemmät hengitystiet olivat yleensä saavuttamattomissa, ja koko yritys oli yleensä haastavampi ja traumaattisempi.) 1970-luvulta lähtien (1, 2) intensiivistit ja innokas talon henkilökunta ovat imeneet mätää reexpand-keuhkoihin. Mutta toimiiko se?

miksi se ei ehkä toimi? Ilmeisin peruste on, että limaa ja valkuaisainetta ei ole hengitysteissä, koska se putosi naurisrekan kyydistä tai koska joku voitti sen arvonnassa. Se syntyy perimmäinen syy, onko bakteeri keuhkokuume, suora keuhkojen trauma, ekstrapulmonaalinen SIRS tila, tai yksinkertaisesti huono keuhkojen puhdistuma. Olipa se mikä tahansa, mikään näistä mekanismeista ei poistu bronkoskopiassa. Vaikka siis saatatkin imeä märkää, se todennäköisesti palaa. Se on kuin hoitaisi verenvuotoa pyyhkimällä veri pois.

tästä huolimatta joskus oireenmukainen hoito on tarkoituksenmukaista, jotta potilas pysyy tasaisessa merenkäynnissä, kun taustalla olevaa patologiaa käsitellään. (Koneellinen ilmanvaihto ei yleensä myöskään ”hoida taustalla olevaa ongelmaa”.)

näin ollen olemme tasapainotilassa. Arvovaltaiset lähteet (Irwin and Rippe 2011, Parrillo and Dellinger 2013, Dr. UpToDate) antavat tosiasiat ja ”opettavat kiistaa”, kieltäytyen antamasta suositusta tästä käytännöstä. Society of Critical Care Medicine, American College of Chest Physicians ja Eastern Association for the Surgery of Trauma eivät kommentoi asiaa.

mitä me tiedämme?

todistusaineisto

aineisto on—kuten syvällä etelässä elävä kasvissyöjä—melko ohut.

ainoa RCT oli Marini et al. vuonna 1979 (Kyllä, lähes 40 vuotta sitten; hälyttävä määrä asiaan liittyvää kirjallisuutta on 70-luvulta). He ottivat 31 potilasta teho-osastolta, joilla oli lobarin atelektaasi, satunnaistaen heidät joko pelkän rintakehän PT: n tai rintakehän PT: n ja bronkoskopian avulla. Molemmissa ryhmissä suunnilleen sama määrä potilaita—noin 38% – laajensi atelektista keuhkoaan uudelleen hoidon jälkeen. Myöskään 24 ja 48 tunnin seurannassa ei ollut eroa atektaasissa. He jopa siirtyivät muihin kuin bronch-ryhmiin saadakseen viivästyneen bronkoskopian, jos ne eivät olleet parantuneet 24 tunnin kuluttua, ja vaikutus oli melko vähäinen (vain 11%: lla oli terapeuttinen tulos).

erityisesti Marinin tutkimuksessa havaittiin myös, että hengitysilman bronkografiat atelektaasin alueella—mikä viittaa siihen, että suuremmat hengitystiet olivat auki ja tukkeuma distaalisempi—ennustivat pitempää häviämisaikaa. Oletettavasti tämä johtuu siitä, että se on vaikeampi päästä eroon diffuusi distaalinen crud kuin yksi iso proksimaalinen lima tulppa . Yksi ihmettelee, onko tämä ero voisi auttaa ohjaamaan bronkoskopia, mutta Marini todella tutkinut tämän kysymyksen (vaikkakin alitehoinen alaryhmäanalyysi), toteamalla, että ilman bronchogrammit ei ennustaa terapeuttinen tulos bronkoskopia… mutta myös ennustanut onnistuneen päätöslauselman rintakehän PT yksin, ilman lisäetua bronch jopa että alaryhmässä.

selvästi suurin osa atelektaasista ei johdu proksimaalisesta limatulpasta, jonka takana on selkeät hengitystiet, jotka vain odottavat tuuletustaan; usein ongelma on distaalinen keuhkopuussa, johon liittyy nestettä, diffuusi eritettä, rintakehän seinämän ja pallean laajenemista ja muita tekijöitä. Ja näyttää siltä, että riippumatta siitä, miten hoidamme niitä, hajakuormitus-kestää vain kauemmin ratkaista kuin proksimaaliset esteet.

Weinstein et al. (1977) tutki edelleen tätä kysymystä tarkastelemalla erityisesti 43 bronkoskopiaa, jotka suorittivat distaalisten hengitysteiden huuhtelun, kun proksimaalisen limakalvon tukkeumaa ei havaittu. (He kertovat—ja näyttivät pikemminkin nauttivan-poimivansa likaista sedimenttiä, joka joskus sisältää ” pieniä limatulppia tai pienempien hengitysteiden valoksia.”) Huolimatta siitä, että alun perin bronchin jälkeinen hapetus heikkeni, yli puolella potilaista todettiin sekä pO2: n että compliance: n paranevan 7-12 tunnin kuluttua. Tietenkin monet potilaat ovat parannuksia aikana päivän, joten ilman verrokkiryhmän on vaikea tehdä paljon tästä; plus, pO2 ja staattinen compliance eivät ole aivan potilaan suuntautunut tuloksia.

lukuisat ei-kontrolloidut tapaussarjat 1970-ja 1980-luvuilta kertovat samansuuntaisista tuloksista. Snow ym. prospektiivisesti harkittu 67 bronch tapauksissa SICU, suoritetaan eri indikaatioita (enimmäkseen lobar romahtaa ja epäillään pyrkimys). Kohortissa 58%: lla oli radiologinen paraneminen yleisesti; yleensä he saivat enemmän hyötyä potilailla, joilla oli täysin lobaarinen atelektaasi verrattuna pienempiin infiltraatteihin tai romahduksiin. (Tästä huolimatta, ei itse asiassa ollut merkittävää eroa post-bronch a-a kaltevuus kahden ryhmän välillä.) Wanner et al (1973) kuvaili 37 samanlaista tapausta, joissa 79% koki kliinisen paranemisen ja 85% koki radiologisen paranemisen. Lindholm et al (1974) kuvasi 53 tapausta, joissa radiologinen parannus oli 67%. Barrett (1978) raportoi suuresta määrästä tapauksia, ja ”kaikissa tapauksissa” Imeminen johti röntgenografian paranemiseen ja hapetuksen paranemiseen.

lisätietoja: Kreider et al (2003) ja Jelic et al (2008), kaksi ajankohtaisinta arviota aiheesta.

päätelmät

tämä jokseenkin tyydytystä vaille oleva kirjallisuuskokoelma on johtanut nykytilaan, jossa keuhkojen WC: n bronkoskopia suoritetaan pitkälti palveluntarjoajan henkilökohtaisen koulutuksen ja mieltymysten mukaisesti, ja siihen ovat monissa tapauksissa ehkä vaikuttaneet halpamaiset seikat, kuten työvuorossa käytettävissä oleva aika, se, kuinka paljon talon henkilökunta haluaa tehdä bronkoskopiaa ja kuka voisi laskuttaa.

my takeaway from the data available is this:

1. kaikkien keuhkoinfiltraattipotilaiden bronkoskopia voi parantaa hapetusastetta, mutta se ei todennäköisesti kannata.
2. bronkoskopia potilailla, joiden epäilet (so.röntgen-kriteerien perusteella) olevan proksimaalisen limatulpan, on kohtuullinen mahdollisuus avata keuhkojen atelektaattinen osa. Jos niiden atelektaasi on luonut hankala hypoksemia, tämä pitäisi luultavasti tehdä. Vaikutus ei kuitenkaan voi kestää, eikä missään tapauksessa voi olla parempi kuin muut keuhkohygienian sotaharjoitukset (rintakehän PT jne.); ei ole selvää näyttöä siitä, että bronkoskopiasta olisi lopulta hyötyä kenellekään.
3. yleensä atelektaasi on hyvin laaja ja heterogeeninen sairaus, ja sitä sairastavat potilaat ovat hyvin erilaisia. Yleisesti ottaen kysymys onko bronkoskopia keuhkojen wc on hyvä tai huono on luultavasti typerä kysymys. Sen rajoittaminen ”bronkoskopiaan suuren mittakaavan atelektaasiin, kuten koko keuhkoon tai lohkoon” on parempi kysymys, mutta voi silti olla liian laaja. Meidän pitäisi sen sijaan kysyä ”mitä toivomme saavuttavamme bronkoskopialla tänään tässä nimenomaisessa potilaassa, ja mitkä ovat riskit?”Esimerkiksi, jos realistisin toive on vähentää potilaan FiO2 alkaen .6 -.4 seuraavien tuntien aikana, joka voi olla saavutettavissa. Se voi kuitenkin olla tai ei kannata, vaikka useimmat pitäisivät sitä terapeuttisena tuloksena.
4. näin ollen yksittäistapauksissa melko turvallisen toimenpiteen suorittaminen kohtuullisen (joskin ehkä ohimenevän) hapetuksen parantamiseksi ja bioburdeenin vähentämiseksi voisi olla järkevää. Muissa tapauksissa—ehkä useimmissa-se ei ole.