kun lääkäri Harlan Krumholz näki ystävänsä kiidätetyn sairaalaan ”vapisten ja vilunväristyksin” eräänä päivänä kolonoskopiansa jälkeen muutama vuosi sitten, hän ihmetteli, kuinka usein tämä toimenpide johtaa näin pelottaviin haittavaikutuksiin.

”noin 12 tuntia hän oli hyvin, hyvin sairas”, Krumholz muisteli. Ja se näytti ”hieman liikaa ajatella kolonoskopia ei liity; ehkä siellä oli mikro-perforaatio, tai kontaminantti IV” käytetään antamaan sedaatiota toimenpiteen aikana.

krumholzia, Yalen Tuloskeskuksen tutkimus-ja arviointikeskuksen (CORE) johtajaa, hämmästytti, että tämän noin 14 miljoonalle ihmiselle vuosittain suoritetun yleisen syöpäseulonnan aiheuttamien haittojen yleisyys ja vakavuus oli arvioitu huonosti. Se luultavasti vaihtelee suuresti eri laitoksissa, ei vain niiden kliinikoiden taidoista, vaan monista muista tekijöistä, jotka liittyvät siihen, miten laitos toimii, hän arveli.

So Krumholz, jonka tiimillä on useita Medicare-sopimuksia, joiden tarkoituksena on kehittää palkanmaksua terveydenhuoltoasetusten suoritusmittareista, meni töihin.

”palasin ryhmääni ja sanoin, että tähän tarvitaan mitta”, hän sanoi. ”Kuinka usein tämä tapahtuu ja kuinka paljon se vaihtelee avohoitokeskuksissa? Luultavasti paksusuolen tähystyksen suorittaneet eivät edes tienneet, että hän tuli päivystykseen. Tänään ei ole tullut palautetta, josta kertoa.””

Yalen tiimi kehitti riskipainotetun mittarin, joka on nyt sisällytetty kahteen Medicare-keskukseen & Medicaid Services quality reporting programs. Se tarjoaa laskea kaikki terveet maksu-for-service Medicare edunsaajat 65 ja vanhemmat, jotka jostain syystä kokenut suunnittelematon käynti sairaalassa sisällä 7 päivän niiden avohoidossa kolonoskopia-riippumatta siitä, onko polyyppi poistettiin tai biopsia suoritetaan.

eräänlaisena testinä Krumholz kollegoineen sovelsi toimenpidettä, joka vaikuttaa potilaiden menettelyihin ja olosuhteisiin edellisenä vuonna, Medicare-korvausvaatimustietokantoihin neljässä osavaltiossa (New York, Kalifornia, Florida ja Nebraska), jotka seuraavat yksilöllisiä potilastunnisteita. Sen avulla he pystyivät näkemään, mitä hoitoa potilaat tarvitsevat 7 päivän kuluessa paksusuolen tähystyksestä.

kaksi 125 potilaasta

se, mitä he löysivät, saattaa yllättää monet, vaikka se ei ole ristiriidassa kirjallisuuden kanssa: 1, 6% 325 000: sta muuten pienen riskin terveestä potilaasta, joille tehtiin kolonoskopia vuonna 2010, koki niin vakavan komplikaation, että heidät lähetettiin sairaalaan tai päivystykseen 7 päivän kuluessa.

joidenkin mielestä ”tuo 1,6 prosenttia ei ehkä tunnu korkealta”, Yale Centerin laadunmittausohjelmien johtaja Elizabeth Drye sanoi puhelinhaastattelussa. ”Mutta ei, kun ajattelee, miten niin monilla terveillä ihmisillä on nämä menettelyt. Meidän on tärkeää tietää, kuinka monella voi olla huono tulos.”

Yalen joukkueen tulokset julkaistiin Gastroenterology-lehden tammikuun numeron pääartikkelina, johon oli liitetty dryen videohaastattelu.

Mitä enemmän, tiimi löysi suurta vaihtelua nopeuksissa hätäkäyntien ja sairaalahoitojen eri laitoksissa, 8,4 per 1,000 jopa 20, Hän sanoi.

ekstrapoloidaan kansalliseen populaatioon, jonka koko on 1.7 miljoonaa Medicare maksu palvelun edunsaajille läpi kolonoscopies vuosittain, Drye ja kollegat arvioitu noin 27,000 olisi suunnittelematon sairaalakäynti 7 päivän kuluessa. Tämä ei sisällä Medicare etu ilmoittautuu tai nuorempia potilaita 50-64, joilla on haittavaikutus niiden kolonoskopia tarpeeksi paha lähettää heidät sairaalaan.

moni asia voi mennä pieleen jo kolonoskopian jälkeen avohoidossa, kuten sairaalan poliklinikalla tai avohoitokirurgian keskuksessa.

perforaatiot tai haavat voivat aiheuttaa verenvuotoa ja verenvuotoa tai jopa infektioita, joita ei ilmene päivään tai pidempään; rauhoittavat lääkkeet voivat aiheuttaa reaktioita, jotka johtavat hypoksiaan, aspiraatiopneumoniaan ja sydämen rytmihäiriöihin. Seurauksena voi olla myös vatsakipua tai pahoinvointia, mahdollisesti valmistelusta, Drye sanoi.

jo ensi vuonna kaikkien Medicare-hyväksyttyjen avohoitolaitosten pisteet toimenpiteestä — ”ASC-12” tai ”OP-32”, kuten sitä nyt kutsutaan — kerrotaan julkisesti verkkosivuillaan.

CMS sanoi specifications-käsikirjassaan, että tällainen läpinäkyvyys ”vähentää kolonoskopiaan valmistautumiseen, itse toimenpiteeseen ja jatkohoitoon liittyviä haitallisia potilastuloksia tallentamalla ja tekemällä kaikki toimenpiteen jälkeiset suunnittelemattomat sairaalakäynnit näkyvämmiksi hoitajille ja potilaille.”Lopulta toimenpidettä todennäköisesti käytetään määritettäessä Medicare-korvauksen määrää näille laitoksille.

se tulee myös tarjoamaan potilaille ”läpinäkyvyyttä ja vaihtelua tilojen välillä suunnittelemattomilla sairaalakäynneillä kolonoskopian jälkeen”, CMS sanoi sääntöasiakirjoissaan.

tarkoituksena on ”olla laittamatta etikettiä laitokseen, joka näyttää paremmalta tai huonommalta”, hän painotti. ”Teemme tämän näkyväksi lääkäreille, gastroenterologeille ja kirurgeille ja heidän laitoksilleen, jotta he tietävät, mitä potilaalle tapahtuu … jotain, mitä he eivät tiedä nyt.”

kun tiedot tulevat julkisiksi, se auttaa myös lääkäreitä päättämään, mihin heidän potilaansa ohjataan.

7 päivän jälkeen

useimmat paksusuolen tähystykseen liittyvät haittatapahtumat ilmaantuvat 7 vuorokauden kuluessa, mutta vielä enemmän 7 vuorokauden jakson jälkeen. Puolivälissä 2014 handout, virasto sanoi: ”sairaalakäyntien hinnat jälkeen avohoidon kolonoskopia vaihtelevat 0,8 – 1,0 prosenttia 7-14 päivää.”Ja säännössään, jossa ASC-12 asetetaan raportointivaatimukseksi, se arvioi sairaalakäyntien vaihteluvälin olevan ”2,4-3,8% 30 päivän kuluttua toimenpiteestä.”

mutta Drye totesi myös, että riski on vielä suurempi per henkilö, koska on otettava huomioon, että potilaille, joille tehdään paksusuolen tähystys suositelluin väliajoin — joka 10.vuosi, tai joka 5. vuosi, jos polyyppeja löytyy — tehtäisiin kolmesta kuuteen paksusuolen tähystys ennen 76. ikävuotta.

lisäksi toimenpide kattaa vain terveempien potilaiden riskin; ne, joilla on divertikuliitti tai tulehduksellinen suolistosairaus, ja ne, joilla on vakavia kroonisia sairauksia, saavat todennäköisemmin komplikaatioita kolonoskopiasta, jätettiin tämän toimenpiteen nimittäjän ulkopuolelle.

”olimme hyvin konservatiivisia”, Drye sanoi. Myös, 1,6% meshed enemmän tai vähemmän mitä he löysivät lääketieteellisessä kirjallisuudessa, jossa erilaisia tutkimuksia käyttäen eri aikaväleillä ja määritelmiä ”sairaalahoitoa” löytyi määrä kolonoskopia komplikaatioita vaihtelevat .8-3, 8%.

määrät olivat hieman erilaisia sairaaloiden avohoitoyksiköiden ja avohoitokirurgisten keskusten välillä, Drye lisäsi. Heidän tutkimuksessaan havaittiin, että ASC-mittauspisteet ”vaihtelivat vähintään 6,5: stä 1000: ta toimenpidettä kohti enintään 13: een 1000: ta kohti.”Sairaalan avohoitoyksiköiden keskiarvot olivat hieman korkeammat”, vähintään 7,3 ja enintään 16,6 per 1000.”

julkinen raportointi on hyvä asia, sanoi American Gastroenterological Associationin viitaama laadunmittauksen asiantuntija Joel Brill.

”Tämä pakottaa, tai ainakin auttaa aloittamaan vuoropuhelun siitä, kuinka suuri osa endoscopists’ (ja laitoksen) potilaista todella on ensiapu-tai sairaalakäynti viikon sisällä”, sanoi Brill, Forective Health LLC Phoenixissa. ”Ihannetapauksessa sen pitäisi olla nolla.”

ja jos se ei ole, hän sanoi, ”sinun täytyy tarkastella juurisyitä miksi niin tapahtuisi, ja voisitko tehdä sen kaatamiseksi.”

palveluntarjoajien pitäisi kysyä, ”millaista valmistetta käytettiin, millaista laajuutta käytit, mitkä olivat oheissairaudet, millainen sedaatio tai anestesia – kysy kaikki nuo kysymykset ensin selvittääksesi, mitä on tekeillä. Ja jos siellä on jotain, meidän pitää muokata tai muuttaa käytäntöjämme”, Brill sanoi.

toimenpide on osa liikettä kohti arvoa, Brill myönsi. ”Meidän on selvästikin pyrittävä välttämään mahdollisesti vältettävissä olevia komplikaatioita, ja siihen sisältyy sellaisten tarpeettomien palvelujen välttäminen, jotka olisi voitu estää etukäteen. Tämä voi antaa meille vihjeen siitä.”

CMS alkoi kerätä näitä tietoja viime vuoden alussa, ja viime kuukausina avohoidon kirurgiset keskukset saivat ensimmäiset luottamukselliset raporttinsa, jotka osoittivat, miten ne mittaavat. Näitä lukuja ei kerrota julkisesti, jotta keskukset saisivat mahdollisuuden vertailla itseään ja parantaa itseään ennen kuin tiedot siirtyvät ensi vuonna Vuoden 2016 päivityksiin.

Gastroenterologiaryhmät näyttävät suhtautuvan uuteen avoimuuteen myönteisesti, vaikka osa menettelyasiantuntijoista joutuukin muuttamaan käytäntöjään.

epäusko yleistä

vaikka silti jotkut lääkärit ilmaisivat skeptisyytensä sanoen, etteivät näe niin suuria komplikaatioita. Brill arveli, että todelliset komplikaationopeudet ovat paljon pienemmät kuin mitä Drye löysi. ”Se on edelleen hyvin pienen riskin menettely”, hän sanoi.

jotkut päivystyksen lääkärit ovat samaa mieltä.

”(se on) hyvin epätavallista harjoittelussani UCSD: ssä”, sanoi James Dunford, MD, pitkäaikainen ensiapulääkäri, joka nykyään toimii kaupungin palo-ja pelastusosaston lääketieteellisenä johtajana. ”Tiedän yhden tapauksen parin viime vuoden aikana, ja luonnollisesti se tapahtui MD aikana rutiininomainen seulonta tentti.”

Drye myönsi laajalle levinneen epäuskon siitä, että komplikaatiot ovat niin yleisiä. ”Nämä tulokset eivät todellakaan ole näkyvissä kenellekään juuri nyt, aivan kuten sairaalan takaisinottoja ei ollut näkyvissä ennen kuin aloimme raportoida niistä.”

mutta toisten mukaan nuo luvut ovat varsin uskottavia. Ryan Stanton, MD, ensiapulääkäri Lexingtonissa, Ky., sanoi olevansa ” ei yllättynyt. Yleisimpiä komplikaatioita näen ovat perforaatiot, jotka ovat yleensä pieniä, divertikuliitti ja verenvuoto.”

Lorrie Metzler, MD, ensiapulääkäri New Orleansista, kirjoitti, että hän ei ole nähnyt” paljon ”potilaita ED: ssä, joilla on komplikaatioita, vaikka, hän lisäsi, hän on” nähnyt joitakin massiivisia GIAVERENVUOTOJA polypektomian jälkeen.”

krumholzille numerot kertovat tärkeän tarinan avohoidon laadusta, joka on liian pitkään jäänyt kertomatta. ”Se on iso kasvualue, mutta suorituskyvyn kannalta suurelta osin näkymätön alue. On tärkeää, että meillä on käsitys siitä, mitä on saavutettu.”