keuhkolaskimoiden sisällä olevasta aukosta tai sydänlihaksen holkista (PVs) peräisin olevat Kohdunulkoiset lyönnit voivat käynnistää eteisvärinän (Af).1 näiden polttopisteiden poistumisen on raportoitu ehkäisevän tehokkaasti TOISTUVUUTTA2; lyhytkestoisesta tehokkuudestaan huolimatta polttopistetekniikoilla on kuitenkin useita rajoituksia. Siksi, ablaatio strategia on muuttunut sähköinen eristäminen PVs vasemmasta atrium luomalla segmentaalinen tai kokonaisia rivejä lohkon niiden ostia.3 viime aikoina vaihtoehtona tälle elektrofysiologisesti Ohjatulle lähestymistavalle on ehdotettu anatomista lähestymistapaa, jossa käytetään 3D-elektroanatomista ohjausta 4 suorittamaan PV Ostian ympäripyöreää radiotaajuista ablaatiota. Jälkimmäisen tekniikan päätepiste on bipolaaristen potentiaalien äkillinen väheneminen leesioiden sisällä. Tutkimuksemme tavoitteena oli arvioida, saavutetaanko PV-eristäminen anatomisella lähestymistavalla ja tarvitaanko PV-eristystä, jotta saadaan kliininen vapaus rytmihäiriöistä.

menetelmät

potilasjoukko

viisikymmentäyksi peräkkäistä potilasta, joille tehtiin radiotaajuuskatetrin ablaatio puuskittaista tai jatkuvaa AF: ää varten. Liittymiskriteerit olivat (1) oireenmukainen, lääkeaineresistentti AF huolimatta vähintään kahden rytmihäiriölääkkeen käytöstä; (2) paroksismaalinen Af, johon liittyy dokumentoituja, kuukausittaisia, pitkäkestoisia jaksoja; tai (3) pysyvä AF potilailla, joille on jo tehty ≥3 sähköistä kardioversiota.

Tutkimusprotokolla

kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan, kirjallisen suostumuksen tutkimukseen osallistumiseen. Kaikkia potilaita hoidettiin oraalisilla antikoagulanteilla (varfariininatrium) vähintään 4 viikon ajan ennen katetrin ablaatiota ja heille tehtiin ablaatio, kun he saivat parasta rytmihäiriölääkitystä, jota jatkettiin vähintään 7 kuukautta. Tämän jälkeen päätös rytmihäiriölääkkeiden jatkamisesta perustui paitsi AF: n esiintymiseen myös muiden oireisten rytmihäiriöiden (eli kohdunulkoisen sykkeen) tai sydänsairauden esiintymiseen. Kliininen tutkimus ja 12-johtoinen EKG oli määrä tehdä 7, 14 ja 28 päivän kuluttua sairaalasta kotiuttamisesta ja sen jälkeen joka kuukausi 12 kuukauden ajan. Kaikukardiografia ja Holter-seuranta oli ajoitettu 30 päivän ja sen jälkeen 3 kuukauden välein. Potilaita neuvottiin ottamaan EKG-tallennus, jos oireellista sydämentykytystä esiintyy.

kartoitus-ja Ablaatiomenetelmä

kaksi nelinapavasteista katetria sijoitettiin oikean kammion kärkeen ja sepelvaltimon poskionteloon. Vasenta atriumia ja PVs: ää tutkittiin transseptaalisella lähestymistavalla. Reaaliaikaiset 3D vasen atrium kartat rekonstruoitiin ei-fluoroskooppinen navigointijärjestelmä (CARTO, Biosense Webster). PV ostia tunnistettiin fluoroskooppisella visualisoinnilla sydämen siluettiin menevästä katetrin kärjestä, jossa impedanssin pieneneminen ja eteisen potentiaalin ilmaantuminen olivat samanaikaisia. Toimenpiteen alussa sinusrytmissä olleilla potilailla kartat hankittiin tahdistuksen aikana sepelvaltimon poskiontelosta. AF: n potilaille hankittiin karttoja paikallisten eteiselektrogramien amplitudin arvioimiseksi. Sähköinen sydämen rytminsiirto sinusrytmin palauttamiseksi suoritettiin kartoituksen lopussa stimulaatioharjoitusten mahdollistamiseksi. Radiotaajuiset pulssit toimitettiin 8 mm: n kärkikatetrilla, jonka lämpötila oli 60°C ja radiotaajuusenergia jopa 100 W, kunnes paikallinen elektrogramin Amplitudi pieneni ≥80% 120 sekuntiin asti. Ablaatiolinjat koostuivat vierekkäisistä fokaalisista leesioista, jotka otettiin käyttöön ≥5 mm: n etäisyydellä PVs: n ostiasta, jolloin kunkin PV: n ympärille muodostui kiertävä johtumislinja. Jos kahdella PVs: llä näyttää olevan sama ostium tai kaksi ostia on liian lähellä, jotta ne voitaisiin eristää erikseen, viittasimme yhteen emmekä kahteen PVs: ään. Uusintakartoitus tehtiin kaikille potilaille sinusrytmissä, ja uusien pisteiden hankkimiseen käytettiin preablaatiokarttaa. Näytteitä otettiin vähintään 5 pistettä kutakin kehälinjaa kohti. Ablaatiomenetelmän päätepiste oli paikallisen elektrogram-analyysin ja jännitekarttojen avulla määritettyjen matalien piikistä huippuun-bipolaaristen potentiaalien (<0.1 mV) tallentaminen leesion sisälle. Vasemman atriumin ja PV: n välisen yhteyden arvioimiseksi tehtiin sähköinen stimulaatio amplitudilla 2 mA plus stimulaation kynnysarvolla ja kestolla 2 ms kehälinjan sisällä. PV eristäminen oli ominaista sähköinen ärsyke, joka pystyi depolarisoimaan paikallisia kuituja, mutta ei suoritettu läpi atrium, kuten kirjataan sisällä sepelvaltimon sinus (Kuva 1).

tilastollinen analyysi

jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvona±SD, ja niitä verrattiin 2-pyrstöisen opiskelijan t-testiin parittomien ja parittomien tietojen osalta. Arvoa p<0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. AF-vapaa eloonjäämisdata analysoitiin Kaplan-Meier-analyysillä.

tulokset

potilaiden ominaisuudet

tutkimukseen osallistui kaksikymmentäyhdeksän miestä ja 22 naista, joiden keski-ikä oli 60, 3±11 vuotta. Potilaista 23: lla oli paroksismaalinen AF ja 28: lla jatkuva AF. AF: n keskimääräinen kesto oli 5, 4±3, 5 vuotta, ja aiemmin käytettyjen tehottomien rytmihäiriölääkkeiden keskimääräinen lukumäärä oli 2, 9±0, 8. Suurimmalla osalla potilaista (78,4%) oli taustalla sydänsairaus: 29: llä oli kohonnut verenpaine, 7: llä sepelvaltimotauti ja 4: llä läppävika. Keskimääräinen vasemman eteisen halkaisija oli 50, 4±5, 3 mm ja keskimääräinen vasemman kammion ejektiofraktio 49.8±7.8%.

kartoitus-ja Ablaatiomenettely

erillistä AURINKOSÄHKÖOSTIAA kartoitettiin potilasta kohti keskimäärin 4±0, 5 (5 AURINKOSÄHKÖOSTIAA 6 potilaalla, 4 potilaalla 40: stä ja 3 potilaalla 5: stä). 151: stä PVs: stä 135 oli yksittäin ympäröity, kun taas lopuissa 16: ssa yksi leesio ympäröi kahta PVs: ää. Keskimääräinen leikkausaika oli 145±36 (vaihteluväli 63-238) minuuttia, fluoroskooppinen keskiarvo 26±17 (vaihteluväli 6-79) minuuttia ja radiotaajuisten pulssien keskimääräinen lukumäärä potilasta kohti 72±15 (vaihteluväli 43-105). Erillisen AURINKOSÄHKÖOSTIAN keskimääräinen lukumäärä, jossa ablaation päätepiste saavutettiin, oli 3, 6±0, 9 potilasta kohti (5 AURINKOSÄHKÖOSTIAA 5 potilaalla, 4 potilasta 28: sta, 3 potilasta 11: stä ja 2 potilasta 7: stä). Eristettyjen PVD: iden keskimääräinen lukumäärä potilasta kohti oli 1, 6±1, 3 (4 PVD: tä 4 potilaalla, 3 potilaalla 5: stä, 2 potilaalla 19: stä, 1 potilaalla 14: stä ja ei aurinkosähköä 9 potilaalla). Toimenpiteen aikana havaittiin kaksi merkittävää komplikaatiota: ohimenevä iskeeminen kohtaus ja sydämen perforaatio.

kliininen hoitotulos

ensimmäisen seurantakuukauden aikana 12 potilaalla 51: stä (23, 5%) todettiin AFTAASIARVON uusiutuminen. Näistä 12: sta vain 5 potilasta tarvitsi sähköisen kardioversion sinusrytmin palauttamiseksi. Jos tarkastellaan ensimmäisen kuukauden jälkeistä seurantaa 16, 6±3, 9 (vaihteluväli 11-25 kuukautta) jakson aikana, 41 potilaalla (80, 4%) ei ollut eteisarytmia (kuva 2) (83%: lla potilaista, joilla oli puuskittaista AF: ää ja 79%: lla potilaista, joilla oli jatkuva AF; P=NS). 51 potilaasta 32 sai aiemmin tehotonta rytmihäiriölääkitystä (16 potilaalla oli β-salpaajia, 13 amiodaronia, 7 flekainidia ja 5 verapamiilia), kun taas 19 potilaalla ei ollut mitään rytmihäiriölääkitystä. Kun analysoitiin potilaita, joilla oli (n=10) ja joilla ei ollut (n=41) AF-uusiutumista, ei havaittu merkittävää eroa kartoitettujen PVs: ien keskimääräisessä määrässä (4±0, 7 vs. 4±0, 4), niiden PVs: ien keskimääräisessä määrässä, joissa ablaation päätepiste saavutettiin (3, 4±1, 2 vs. 3, 7±0, 8) ja eristettyjen PVs: ien keskimääräisessä määrässä (1, 5±1, 4 vs. 1, 6±1). On huomattava, että vaikka 29: llä 41 potilaasta (71%) ilman AFS: n uusiutumista ablaation päätepiste saavutettiin kaikissa tutkituissa PVs: issä, oli mahdollista osoittaa kaikkien kartoitettujen PVs: ien eristäminen vain kahdella potilaalla. Toisaalta 7 potilaalla 10: stä (70%), joilla oli AFREURRENCES, ablaation päätepiste saavutettiin kaikissa Kartoitetuissa PVs: issä, kun taas yhdellä potilaalla kaikki PVs oli eristetty.

Keskustelu

havaintomme osoittavat, että pelkällä anatomisella lähestymistavalla voidaan estää AF > 80% potilaista, joille tehdään katetri ablaatio. Vaikka PV Ostian ympärille toimitettiin radiotaajuisia pulsseja, vain 40% kartoitetuista PVs: stä eristettiin sähköisesti vasemmasta eteisestä. Koska vain kahdella 41 potilaasta, joilla ei ollut AF: n uusiutumista seurannan aikana, oli kaikki kartoitetut PVs: t eristetty, tuloksemme osoittavat, että kaikkien PVs: ien eristäminen ei ole tarpeen AF: n uusiutumisen estämiseksi. Toisaalta AFF: n uusiutumisen puuttuminen 6: lla 9 potilaasta (66%), joilla aurinkosähköä ei eristetty, viittaa siihen, että aurinkosähkön eristäminen ei ole kliinisen menestyksen tärkein tekijä.

Haïssaguerre ym.3 osoittivat, että osittainen perimetrinen ablaatio aiheuttaa AURINKOSÄHKÖOSTIAN katkoksen, joka on yhteydessä kliiniseen menestykseen paroksismaalista AF: ää sairastavilla potilailla, joille tehdään katetrin ablaatio. Samanlaisia tietoja ovat raportoineet Pappone et al, 4 jotka käyttivät puhdasta anatominen lähestymistapa suorittaa PV eristäminen. Vaikka he korostivat, että täydellisiä leesioita saaneiden PVs–potilaiden osuus oli samanlainen potilailla, joilla oli tai ei ollut uusiutumista, vasemman eteisen aurinkosähkön johtumisesta ei ollut tietoa. Työssämme osoitamme, että anatomista lähestymistapaa käyttäen aurinkosähkön eristäminen ei ole ratkaisevaa kliinisen menestyksen määrittämisessä. Havaintojamme vahvistavat kirurgiset kokemukset, joissa >70% potilaista oli vapaita AF: stä ja joissa intraoperatiivista kryoablaatio5: tä tai radiotaajuus6: ta käytettiin PVs: n liittämiseen eikä eristämiseen.

eri hypoteeseilla voidaan perustella havaittu kliininen menestys, kun SÄTEILYTAAJUUTTA annetaan AURINKOSÄHKÖOSTIAA ympäröivällä alueella eristämättä niitä: (1) muuttaminen substraatin PV tachycardia7 tai ”äiti aaltoja”, 8 tekee paluupolkuja sopimaton; (2) denervating vaikutus johtaa parasympaattinen hallitsevuus9; (3) vahinko Marshallin nivelside tai Bachmann n nippu, jotka ovat mukana aloittamista ja ylläpitoa AF10,11; tai (4) edistäminen eteisen electroanatomic remodeling mukana vasen atrium takaseinän siihen pisteeseen, että Alustan AF ei enää ole läsnä.9

nykyisessä tutkimuksessa on merkittävä rajoitus: Monia potilaita hoidettiin rytmihäiriölääkkeellä seurannan aikana. On mahdollista, että lääkitys ei olisi ollut tarpeen, jos eristäminen olisi ollut täydellinen.

alaviitteet