Kysy asiantuntijalta syyskuulta 2015

A: vastataksemme kysymykseen meidän on käytävä läpi erilaiset ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) ja herkkyysreaktiot.

tulehduskipulääkkeitä käytetään yleisesti kivun ja tulehduksen lievittämiseen. Niitä on saatavilla käsikauppa-ja reseptilääkkeinä. Kuitenkin noin 2 prosentille väestöstä kehittyy herkkyys tulehduskipulääkkeille.1 tämä herkkyys ilmenee allergisina reaktioina, kuten bronkospasmina, urtikariana/angioedeemana ja anafylaksiana, joka voi olla immunoglobuliini E: stä (IgE) riippuvainen tai ei.2-4 NSAID-herkkyys on yleisempää astmapotilailla. Noin 20% astmaa sairastavista potilaista on herkkiä aspiriinille tai tulehduskipulääkkeille, ja naiset ovat 2,5 kertaa todennäköisemmin.4

reaktioiden Patofysiologia

tulehduskipulääkkeet vaikuttavat estämällä syklo-oksigenaasia (COX), joka on keskeinen entsyymi, joka vastaa prostanoidien, myös prostaglandiinien, biosynteesistä.5, 6 ei-selektiiviset tulehduskipulääkkeet estävät sekä COX-1: n että COX-2: n toimintaa. COX-1-isoentsyymiä esiintyy jatkuvasti kudoksissa ja se säätelee mahalaukun limakalvon suojaa, verihiutaleiden aktivaatiota ja munuaisten toimintaa.7 COX-1: n eston uskotaan olevan suurelta osin vastuussa joistakin tulehduskipulääkkeisiin liittyvistä haittatapahtumista, kuten useimmista herkkyysreaktioista. Sen sijaan COX-2-isoentsyymin esto on ensisijaisesti vastuussa tulehduskipulääkkeiden anti-inflammatorisista vaikutuksista.

kuten on todettu, suurimman osan herkkyysreaktioista arvellaan johtuvan COX-1: n estymisestä, mikä johtaa prostaglandiini E2: n pienenemiseen ja leukotrieenien suurenemiseen.2,4 vähemmän prostaglandiini E2 estää normaalia histamiinin vapautumista syöttösoluista. Leukotrieenien lisääntyminen voi aiheuttaa keuhkoputkien supistumista ja limanerityksen lisääntymistä, mikä johtaa NSAID-herkkyyden hengitystieoireisiin. Leukotrieenit voivat myös olla vastuussa muista yleisistä reaktioista aspiriiniin ja tulehduskipulääkkeisiin, erityisesti urtikariaan ja angioedeemaan.4

lääkkeelliset näkökohdat (COX – 1 vs. COX-2 selektiivinen)

turvallisimman ei-STEROIDAALISEN tulehduskipulääkkeen määrittämiseksi lääkärin on ensin erotettava toisistaan tulehduskipulääkkeiden mahdolliset haittavaikutukset, kuten vatsavaivat, ja herkkyysreaktiot (esim.hengitystie-ja ihotaudit).2 Tämä voidaan tehdä ottamalla huolellinen sairaushistoria. Kun reaktio on määritetty herkkyysreaktioksi, lääkärin on määritettävä, onko potilas allerginen kaikille tulehduskipulääkkeille vai vain yhdelle TULEHDUSKIPULÄÄKETYYPILLE.

Taulukko 1 listaa tulehduskipulääkkeet COX-1-ja COX-2-herkkyytensä perusteella.8,9 NSAID: n ristireaktiivisuuden määrittämiseksi kliinikot voivat tehdä suun kautta otettavan huumehaasteen altistamalla potilaan erilaiselle NSAID: lle kuin herkkyysreaktioon liittyvälle lääkkeelle. Potilaalle annetaan murto-osa täydestä annoksesta, titrataan tunnin välein ja arvioidaan reaktio, kunnes täysi annos on annettu.

aspiriinin aiheuttamat Hengitysreaktiot alkavat 2-3 tunnin kuluessa; urtikaria ilmaantuu yleensä 4 tunnin (enintään 24 tunnin) kuluessa, mutta se voi ilmaantua niinkin nopeasti kuin 15 minuutin kuluttua annostelusta.3 Jos reaktiota ei ilmene 3-4 tunnin kuluessa, on NSAID todennäköisesti turvallinen käyttää. Jos on reaktiivisuutta, selektiivinen COX-2-estäjä, kuten selekoksibi (Celebrex), voidaan testata. Jos potilas reagoi COX-2-estäjään, kaikkia tulehduskipulääkkeitä tulee välttää.10 potilaiden, joilla on ollut astma tai krooninen urtikaria, ensisijainen tila on pidettävä hallinnassa ennen NSAID-altistusta, koska näitä sairauksia sairastavat potilaat ovat alttiimpia ristireaktiivisuudelle.3

retrospektiivinen analyysi, jossa huolellisesti altistettiin SELEKOKSIBILLE ja Meloksikaamille (Mobic, muut) potilaat, joilla oli anamneesissa NSAID-yliherkkyyttä (urtikariaa, angioedeemaa ja hengitystieoireita). Astma oli 27 prosentilla väestöstä. 200 mg selekoksibia saaneista potilaista 4 potilaalla 78: sta oli positiivinen reaktio (5, 1%); 7, 5 mg meloksikaamia saaneista potilaista 11 potilaalla 112: sta (9, 8%).Tutkimuksessa havaittiin, että selekoksibin ja meloksikaamin aiheuttamat allergiset reaktiot olivat suhteellisen harvinaisia: 94, 9% ja 90%.2% potilaista sieti näitä lääkkeitä. Toisessa tutkimuksessa tutkijat testasivat potilaita, joilla oli aiemmin ollut NSAID-yliherkkyys meloksikaamilla 15 mg; 51 potilaasta 49: n (96%) havaittiin sietävän meloksikaamia.12

Parasetamoli (tylenoli, muut) on yleensä turvallinen vaihtoehto ei-steroidisille tulehduskipulääkkeille herkille potilaille, mutta jokaisen annoksen tulee olla alle 1000 mg COX-1: n eston estämiseksi. Lääkkeellä on sekä analgeettista että antipyreettistä vaikutusta, ja sen vaikutusten on todettu olevan samankaltaisia kuin aspiriinilla.5 Parasetamoli vaikuttaa yhden tai useamman keskushermostoreitin kautta.13 näitä ehdotettuja mekanismeja ovat serotonerginen reitti, keskeinen COX-3-reitti ja kannabinoidivälitteinen reitti. Sillä on huono COX-1-ja COX-2-isoentsyymien esto, mikä erottaa sen tulehduskipulääkkeistä. Parasetamolin antipyreettiset vaikutukset johtuvat hypotalamuksen lämmönsäätelykeskuksen toiminnan estymisestä.7

potilaiden, jotka ovat herkkiä asetyylisalisyylihappolle, erityisesti potilaiden, joilla on asetyylisalisyylihappo-pahentunut hengitystiesairaus (AERD), tulee välttää yli 1 000 mg: n parasetamoliannoksia.1, 3 Aerdia sairastavia potilaita voidaan hoitaa COX-2: n estäjillä, kun heille on annettu testiannos lääkärin vastaanotolla. Toinen vaihtoehto potilaille, jotka ovat vakavasti herkkiä aspiriinille ja tulehduskipulääkkeille, on aspiriinin siedätyshoito. Tätä suositellaan vain silloin, kun kliinikot suunnittelevat aspiriinin pitkäaikaista käyttöä, kuten sydäntapahtumien estohoitoa, koska päivittäisiä annoksia on annettava siedätyshoidon säilyttämiseksi.1, 2

kuten on todettu, selekoksibia sietävät useimmat potilaat, joilla esiintyy aspiriinin tai tulehduskipulääkkeiden aiheuttamaa urtikariaa, angioedeemaa ja / tai hengitystieoireita, ja vain harvoilla esiintyy ihoreaktioita.3, 11 vaikka selekoksibi on mahdollisesti turvallinen kipulääke herkille potilaille, pitkäaikaista käyttöä ei suositella suurentuneen tromboottisten tapahtumien riskin (esim.aivohalvaus, keuhkoembolia, sydänkohtaus) vuoksi, ja varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on ollut sydän-ja verisuonitauti.1, 14 selekoksibia ei tule käyttää potilailla, joilla on aspiriinikolmikko (astma, polyypit nenässä ja aspiriiniherkkyys); kuitenkin, jos potilas haluaa, lääke voidaan trialoida ensimmäisellä täydellä annoksella, joka annetaan lääketieteellisessä ympäristössä, jossa hoitoa voidaan antaa, jos reaktio tapahtuu.1, 2, 11

Jos potilaalla on todellinen IgE-välitteinen allergia tietylle TULEHDUSKIPULÄÄKKEELLE, muilla tulehduskipulääkkeillä ei todennäköisesti ole samaa reaktiota, mutta todellisen immunologisen vasteen varmistaminen on haastavaa.2 Steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä, joilla on sama kemiallinen rakenneluokitus, tulee välttää, koska samankaltaisten ryhmien välillä on suuri ristireaktiivisuus.1,4 esimerkiksi diklofenaakki ja ketorolaakki (Sprix, muut) ovat heteroaryylietikkahappoja; indometasiini (Indocin, muut), sulindaakki ja etodolaakki (lodiini, muut) ovat indolietikkahappoja; ja ibuprofeeni (Advil, Motrin, muut), naprokseeni (Naprosyn, Aleve muut), ja ketoprofeeni ovat aryylipropionihappoja.

johtopäätös

vastaus lukijan kysymykseen on tietyin varauksin Kyllä. Jos potilas tarvitsee ei-opioidista kivun tai tulehduksen lievitystä, älä sulje pois kaikkia tulehduskipulääkkeitä, koska potilas on aiemmin ollut herkkä yhdelle tämän luokan lääkkeelle. Jos potilaalla oli vaikea anafylaksia lääkettä, älä aloita, että lääke tai yksi samaan kemialliseen ryhmään. Toinen COX-1-estäjä voidaan kokeilla, ja jos se ei onnistu, COX-2-estäjä voi toimia. Varmista, että tulehduskipulääkettä annetaan herkille potilaille paikassa, jossa reaktio on hallinnassa. Potilaiden, joilla on taustalla AERD tai krooninen urtikaria, ei tule käyttää aspiriinia tai COX-1-estäjää, mutta he voivat kokeilla COX-2-estäjiä akuuttiin käyttöön, jos perussairaudet ovat hallinnassa. Meloksikaami ja parasetamoli estävät COX-1: tä suurina annoksina ja saattavat ristireaktioida herkillä potilailla, mutta ovat vaihtoehtoja pieninä annoksina. On tärkeää punnita riskejä ja hyötyjä potilaiden kanssa, jotta voidaan tehdä kullekin potilaalle parhaiten sopiva kliininen valinta.

1. Sánchez-Borges M, Caballero-Fonseca F, Capriles-Hulett A, et al. Yliherkkyysreaktiot steroideihin kuulumattomille tulehduskipulääkkeille: päivitys.Lääkkeitä. 2010;3(1):10-18.
2. Stevenson DD. Aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä. Immunoliallergia Clin North Am. 2004;24(3):491-505.
3. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, et al. Hoitovaihtoehdot potilaille, joilla on aspiriini ja tulehduskipulääke herkkyys. Ann
   Pharmacother. 2007;41(7):1191-1200.
4. Sylvia LM. Allergiset ja pseudoallergiset lääkereaktiot. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, toim. Lääkehoito: Patofysiologinen Lähestymistapa. 9.toim. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/book.aspx?bookID=689.
5. Munir MA, Enany N, Zhang JM. Ei-opioidiset kipulääkkeet. Nukutuslääke Clin. 2007;25(4):761-774.
6. Scheiman JM, Sidote D. mikä tulehduskipulääke osteoporoosipotilaallesi? J Fam Pract. 2010; 59(11):E1-E6.
7. Gabay M, Tanzi M. kroonisen kivun lääkkeet—ei-opioidiset analgeetit. Pract Pain Manage. 2011;11(3):92-101.
8. Behnen EMT. Kysy asiantuntijalta: mitkä tulehduskipulääkkeet ovat Selektiivisimpiä COX-1: lle ja COX-2: lle? Pract Pain Manage. 2013;13(7):10-11.
9. Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ, et al. Kroonisen ei-pahanlaatuisen kivun hoito steroideihin kuulumattomilla tulehduslääkkeillä. Yhteinen lausunto Avohoidon, kardiologian ja kivun ja palliatiivisen hoidon käytännön ja Tutkimusverkostojen American College of Clinical Pharmacy. Lääkehoito. 2008;28(6):788-805.
10. Chaudhry T, Hissaria P, Wiese M, et al. Suun kautta otettavien lääkkeiden haasteet ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden aiheuttamassa urtikariassa, angioedeemassa ja anafylaksiassa. Intern Med J. 2012; 42(6): 665-671.
11. Çelik GE, Erkekol FÖ, Aydın Ö, et al. Onko COX-2: n estäjien turvallisuuden testaaminen edelleen tarpeen potilailla, joilla on RISTIREAKTIIVINEN NSAID-yliherkkyys? Allergol Immunopatoli. 2013;41(3):181-188.
12. Prieto A, De Barrio M, Martín E, et al. Nabumetonin ja meloksikaamin siedettävyys potilailla, joilla on ei-steroidinen tulehduskipulääke-intoleranssi. J Allergia Clin Immunol. 2007;119(4):960-964.
13. Myers SH, LaPorte DM. Parasetamoli: Turvallinen käyttö ja siihen liittyvät riskit. J Hand Surg Am. 2009;34(6):1137-1139.
14. DailyMed. Yhdysvaltain Kansalliskirjasto; etiketti: selekoksibi-selekoksibi-kapseli. http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=0a86028e-9b4f-4d28-8b2f-412fb54b1f9c. Accessed August 9, 2015.