Käärmeenpuremat

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi on käärmeenpurema, jota esiintyy monenlaisissa väreissä (Kuva 1). Koska mamushi on pieni käärme (noin 60 cm), sen hyökkäysalue on vain noin 30 cm . Torahampaat ovat noin 5 mm pitkiä ja niissä on hyvin ohuet kärjet (Kuva 2a). Käärme elää jokien, lampien ja paddypeltojen läheisyydessä ja on aktiivinen päivisin keväällä ja syksyllä sekä öisin kesällä. Japanissa G. blomhoffiiia tavataan Kyushusta Hokkaidoon, ja erillinen laji Gloydius tsushimaensis (”Tsushima Mamushi”) on Tsushiman saarella Nagasakissa.

värivaihtelu mamushissa. (A) yleinen väri; (b, c) värimuunnokset; (d) melanistinen muunnos. Valokuvat: Japan Snake Institute.

kulmahampaiden sijainnit mamushin, habun ja yamakagashin käärmeissä. a) Mamushin torahampaat ovat noin 5 mm pitkiä ja niissä on hyvin ohuet kärjet. Käärmeillä on usein kaksi torahammasta kummallakin puolella; b) habun torahampaat ovat 1,5-2 cm pitkiä; c) yamakagashin torahampaat ovat vain noin 2 mm pitkiä ja sijaitsevat hieman taaksepäin suussa. Valokuvat: Japan Snake Institute (a, c) ja Okinawan Prefectural Institute of Health and Environment (b).

Habu (P. flavoviridis)

Okinawalla ja Amamilla elää viisi kuoppaviirityyppiä. Habun, yhden näistä kuoppakyyhkyistä, väri vaihtelee alueittain (kuva 3). Vaikka tämä yökäärme ei ole aktiivinen päiväsaikaan, monet ihmiset purevat häiritessään käärmeitä maanviljelyksen aikana. Öisin tämä käärme tulee ulos etsimään ruokaa talojen läheltä ja menee joskus sisään niihin. Tapaturmia sattuu usein käsittelyn aikana. Habukäärmeet kiipeilevät usein puissa. Habu on näistä kolmesta käärmeestä vaarallisin, koska se on kookas, jopa 2 metriä pitkä ja aggressiivisin. Habun torahampaat ovat putkimaisia ja 1,5–2 cm pitkiä (Kuva 2b). Kuivia puremajälkiä voi esiintyä, sillä habukäärmeen myrkkyä vapauttava huokos sijaitsee noin 0,1 cm päässä myrkkyhampaan kärjestä .

habun värivaihtelut eri maantieteellisistä paikoista. Habu a) Amami Oshimalta, B) Tokunoshimalta ja C, d) Okinawalta. Valokuvat Okinawan Prefectural Institute of Health and Environment.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi on takahammaskäärme, joka elää jokien, lampien ja paddypeltojen lähellä, samassa elinympäristössä kuin mamushi. Samaan sukuun kuuluvat käärmeet, kuten Rhabdophis lateralis ja Rhabdophis subminiatus, ovat levinneet ympäri Venäjää ja Aasiaa . Yamakagashi kasvaa noin 1-metriseksi tasangoilla ja 1,5-metriseksi kukkuloilla ja vuorilla. Väri vaihtelee alueittain (Kuva 4). Isommilla käärmeillä on lyhyet, 2 mm pitkät torahampaat, jotka sijaitsevat hieman suun etuosasta taaksepäin. Kuten kyyn torahampaat, yamakagashin torahampaat eivät ole putkimaisia, ja myrkkyrauhasen kanava aukeaa torahampaan tyvestä (Kuva 2C). Koska yamakagashin kulmahampaita ei ole uurrettu, envenomaatiota ei esiinny useimmissa puremissa; siksi tätä käärmettä on pitkään pidetty ei-myrkyllisenä .

värivaihtelu yamakagashissa eri maantieteellisistä paikoista. Yamakagashi a) Kanto ja Tohoku; b) Chubu ja Kinki; ja C) Chugoku ja Sikoku; d) melanistinen muunnos. Valokuvat: Japan Snake Institute.

Myrkkyaktiivisuus ja kliiniset oireet

Mamushi (G. blomhoffii)

mamushin myrkkyyn sisältyy useita entsyymejä, kuten proteaasi, fosfolipaasi A2 (PlA2) ja bradykiniiniä vapauttava entsyymi . Näiden entsyymien vaikutukset on kuvattu taulukossa 1. Paikallinen kipu ja turvotus ovat tärkeimmät oireet puremakohdassa; joskus havaitaan ihonalaista verenvuotoa ja rakkuloita. Turvotus ja kipu leviävät vähitellen puremakohdasta (Taulukko 2). Useimmat potilaat purevat käteen tai jalkaan, mutta turvotuksen leviämistä runkoon havaitaan usein .

vaikealla turvotuksella voi esiintyä hypotensiota. Näissä tapauksissa rabdomyolyysistä johtuvat kreatiinikinaasi – (CK) ja veren myoglobiinitasojen kohoaminen ovat huomattavia ja voivat aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan . Hypotension lisäksi munuaisvuoto ja myrkyn suora vaikutus munuaiseen voivat aiheuttaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan. Vaikeissa tapauksissa plasman kaliumpitoisuus voi nousta lihaskudosvaurion ja metabolisen asidoosin vuoksi aiheuttaen sydänpysähdyksen pian pureman jälkeen . CPK-isoentsyymin sydänlihaksen konformerin (MB) ja sydänlihaksen nekroosin tason nousua on raportoitu, mikä voi johtua myrkyn suorasta vaikutuksesta sydänlihakseen .

koska myrkky imeytyy puremakohdasta, verihiutaleiden määrä vähenee vähitellen myrkyn trombosyyttiaggregaatioaktiivisuuden vuoksi, joskus laskee <100 000 / mm3 . Usein nähdään tapauksia, joissa trombosyyttimäärä laskee nopeasti <10 000/mm3 1 tunnin kuluessa puremasta . Myrkkyä arvellaan pistettävän pureman aikana suoraan verisuoneen, sillä mamushien kulmahampaiden kärjet ovat hyvin ohuet. Verihiutaleiden aggregaatio ja hemorraginen toiminta ovat hyvin voimakkaita, mikä aiheuttaa ekkymoosia ja ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Vaikeissakin tapauksissa protrombiiniajassa (PT), aktivoidussa partiaalisessa tromboplastiiniajassa (APTT) tai fibrinogeenipitoisuuksissa havaitaan kuitenkin vain vähän muutoksia . Myrkyn vasodilataatioaktiivisuus on voimakas, mikä aiheuttaa joskus hypotensiota .

myrkky sisältää pieniä määriä hermomyrkkyä, joka aiheuttaa diplopiaa, näön hämärtymistä ja nervus oculomotorius-bakteerin vaikutuksesta poikkeavaa siristelyä, mutta hengityslihasten halvaantumista ei nähdä. Nämä silmäoireet kestävät useita päiviä-noin 2 viikkoa .

Habun (P. flavoviridis)

habun myrkyn myrkyllisyys on noin puolet mamushin myrkyn myrkyllisyydestä, mutta habun myrkyn määrä on noin 10-kertainen mamushin myrkkyyn verrattuna. Koska habu-myrkky sisältää monia entsyymejä, jotka ovat samanlaisia kuin mamushi-myrkyssä (hermomyrkkyä lukuun ottamatta), samanlaisia oireita on havaittu potilailla, joilla on habu-purema (Taulukko 1). Habun myrkky aiheuttaa äärimmäistä paikallista turvotusta, nekroosia ja verenvuotoa puremakohdassa (Taulukko 2). Useimmat habun puremat alkavat turvota 30 minuutin kuluessa puremasta . Lisäksi vaikeissa tapauksissa ilmenee paikallisten oireiden lisäksi myös yleisoireita, kuten oksentelua, syanoosia, tajunnan menetystä ja hypotensiota. Habun puremat aiheuttavat usein lokerosyndroomaa (CS) ruiskutetun suuren myrkkymäärän vuoksi, riippumatta sen alhaisemmasta myrkyllisyydestä verrattuna mamushin myrkkyyn. Lisäksi pureman jälkeen potilaat pyrkivät sitomaan haavan liian tiukasti, koska pelkäävät myrkyn leviävän koko kehoon, mikä pahentaa CS: ää. Niinpä monet CS-tapaukset raportoidaan habun puremien jälkeen.

Yamakagashin (R. tigrinus)

Yamakagashin myrkyllä (metalloproteinaasi) on voimakas veren hyytymisaktiivisuus, jolla on protrombiinia aktivoiva vaikutus ja heikko trombiinin kaltainen vaikutus . Kun yamakagashin myrkky pääsee vereen, se aktivoi protrombiinia jatkuvasti aiheuttaen liiallista hyytymistä. Disseminoitunut fibriini muodostuu, ja fibrinolyysi aktivoituu, mikä johtaa hypofibrinogenemiaan ja fibrinogeenin hajoamistuotteiden (FDP) suurenemiseen . Tämä myrkky aiheuttaa hengenvaarallisia hemorragisia oireita ja vakavia disseminoituneita intravaskulaarisia koagulaatioita (dic), joilla on fibrinolyyttinen fenotyyppi , joka on tyypillisesti havaittu potilailla , joilla on akuutti, vaikea tylppä trauma, akuutti leukemia (erityisesti akuutissa promyelosyyttisessä leukemiassa), ja massiivinen synnytysvuoto . DIC etenee akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, joka johtuu trombin aiheuttamasta glomerulusten tukkeutumisesta. Koska käärmeen torahampaat ovat hyvin lyhyet, myrkky ruiskutetaan ihon alle tai ihon sisään. Puremakohdassa kipu, turvotus ja tulehdus ovat kuitenkin minimaalisia, koska myrkky ei vaikuta kudoksiin suoraan. Tyypillinen oire on verenvuoto, mukaan lukien nenäverenvuoto, ienverenvuoto ja verenvuoto puremakohdasta (Taulukko 2). Vaikeissa tapauksissa päänsärky on myös tyypillinen oire .

diagnoosi

kliinisessä käytännössä ei ole saatavilla varmoja diagnostisia markkereita tai pakkauksia; siksi käärmeenmyrkyn lopullinen diagnoosi edellyttää käärmeen tunnistamista ja envenomaation kliinisten oireiden tarkkailua . Alkukartoituksen yhteydessä on tutkittava CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK ja hyytymistekijät (fibrinogeeni, FDP, d-dimeeri, PT ja APTT) (Taulukko 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

koska mamushi piilottelee ruohikossa ja pudonneissa lehdissä, tunnistaminen on vaikeaa, jopa päiväsaikaan. Potilaat tuntevat yleensä vain tikkua muistuttavaa kipua, koska torahampaat ovat noin 5 mm pitkät ja hyvin ohuet. Niinpä potilaat ja lääkärit erehtyvät usein luulemaan tätä puremaa hyönteisten puremaksi tai pistoksi, varsinkin kun se puretaan yöllä . Mamushin puremasta jää yleensä kaksi hyvin pientä haavaa, jotka ovat 1 cm: n päässä toisistaan . Näillä käärmeillä on usein kaksi torahammasta kummallakin puolella; siksi niistä havaitaan usein kolme tai neljä torahampaanjälkeä. Koska pieniä puremajälkiä voi olla vaikea havaita, diagnoosi pelkillä puremahaavoilla on vaikea . Monissa tapauksissa verikokeiden tiedot eivät muutu useita tunteja pureman jälkeen. Jos oireita, kuten turvotusta havaitaan, on tarpeen suorittaa usein verikokeita. Lisääntyneen turvotuksen myötä CK-ja veren myoglobiinitasot nousevat, minkä jälkeen BUN-ja kreatiniinitasot nousevat. Myoglobiinitason huomattava nousu on indikaattori mamushi-pureman diagnosoinnissa ja viittaa akuutin munuaisten vajaatoiminnan riskiin.

tapauksissa, joissa myrkkyä ruiskutettiin suoraan verisuoneen, verihiutaleiden määrä vähenee nopeasti <10 000 / mm3, mutta fibrinogeenipitoisuudet eivät pienene . Tällaisia tapauksia on vaikea diagnosoida, koska paikalliset oireet ovat lieviä. Jos kuitenkin havaitaan turvotusta, hypotensiota tai silmäoireita, kuten kaksoiskuvia tai siristystä, käärmeen henkilöllisyys on todennäköisimmin mamushi. Vaikeissa tapauksissa havaitaan joskus pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua, ripulia, syanoosia ja takykardiaa.

Mamushin puremien Grade-luokitusta käytetään kliinisesti vammojen vakavuuden määrittämiseen seuraavasti: Grade I, punoitus ja turvotus pureman ympärillä; Grade II, ranne-tai jalkanivelen punoitus ja turvotus; Grade III, kyynär-tai polvinivelen punoitus ja turvotus; Luokka IV, punoitus ja turvotus koko raajassa; ja luokka V, punoitus ja turvotus muissa osissa kuin raajassa tai joilla on systeemisiä oireita.

Habu (P. flavoviridis)

habun puremille ei ole standardoituja diagnostisia tai vaikeusastekriteereitä. Paikallinen turvotus voi auttaa määrittämään, onko potilas purrut habu. Koska habun puremat johtavat turvotukseen 30 minuutin sisällä, sairastuneen raajan ympärysmitta voi olla yksi vakavuusindikaattori. Parikymmentä prosenttia habun puremista on kuivia. Tämä esiintyvyys on suurempi kuin muiden käärmeiden puremat, kuten sahakäärmeen (Echis carinatus) 8% kuivilla puremilla ja kalkkarokäärmeen Keski-Kaliforniassa 10,9% kuivilla puremilla . Vaikka useimmat kuivat purematapaukset eivät vaadi sisäänpääsyä, Levine suosittelee laboratoriokokeen toistamista 6 tunnin sisällä .

Yamakagashin (R. tigrinus)

Yamakagashin puremat on diagnosoitu potilaiden yksityiskohtaisten käärmekuvausten perusteella ja verenvuotooireita mukaan lukien vaikea hypofibrinogenemia (<100 mg / dL) . Eräässä tutkimuksessa noin 80%: lle raportoiduista potilaista kehittyi puremakohdasta jatkuva verenvuoto sisäänpääsyn yhteydessä . DIC, jolla on fibrinolyyttinen fenotyyppi, kehittyy varhain; siksi DIC-pisteiden arviointi on pakollista tämän vamman diagnosoinnissa . Antitrombiini III: n (AT-III), trombiini-antitrombiini III-kompleksin (TAT) ja plasmiini-α2-plasmiini-inhibiittorikompleksin (PIC) pitoisuuksien arviointi voi auttaa kliinisen tilan arvioinnissa.

hoito

aiemmin suositeltuja ensiaputoimenpiteitä ei suositella . Nykyaikaiset käärmeenpureman Asiantuntijat ovat yleisesti tuominneet tiukkojen ligatuurien ja valtimoiden kiristyssiteiden käytön käärmeenpureman ensiapuhoidossa mahdollisten haittavaikutusten lisääntymisen ja tehottomuuden vuoksi . Yksikään ihmisillä tehty tutkimus ei ole osoittanut viilto-ja imutehoa ensiapuvälineenä eloonjäämisen tai hoitotuloksen parantamisessa .

kun hengitystiet, hengitys ja verenkierto on selvitetty, on selvitettävä nopeasti ja yksityiskohtaisesti historia . Jos epäillään käärmeenpuremaa, on harkittava sairaalahoitoa jatkotoimenpiteitä varten.

vastamyrkky

käärmeiden vastamyrkky valmistetaan rokottamalla hevosia sitoutumatonta myrkkyä vastaan. Vastamyrkkyhoito on lopullinen hoito, mutta kaikki tapaukset eivät edellytä tällaista hoitoa (Taulukko 3). Vastamyrkkyä annetaan laskimoon, jotta sen vaikutus alkaa nopeasti . Ihonalaista tai lihaksensisäistä injektiota haittavaikutusten välttämiseksi ei suositella.

koska käärmeet ruiskuttavat saman määrän myrkkyä aikuisiin ja lapsiin, lapsille on annettava sama annos / tilavuus vastamyrkkyä.

varautumista anafylaksiaan tulee harkita, kun vastamyrkkyä annetaan. Esilääkitystä antihistamiinilla ja / tai epinefriinillä tulee käyttää, kun koettu hyöty on suurempi kuin haittavaikutusten riski . Hydrokortisonin tehoa käärmeiden vastamyrkkyjen esilääkityksenä ei ole määritetty .

toinen merkittävä vastamyrkyn haittavaikutus on seerumitauti, joka esiintyy yleensä 4-10 päivää vastamyrkkyannoksen jälkeen . Ihottumat, kutina, nivelkivut, kuume, lymfadenopatia, huonovointisuus ja munuaisten vajaatoiminta ovat tyypillisiä oireita . Seerumitauti on prototyyppinen tyypin III yliherkkyysreaktio, johon liittyy liiallinen immuunikompleksin muodostuminen . Vaikka monilla potilailla on lieviä oireita, reaktio voi johtaa useiden elinten vajaatoimintaan. Tällaisia vakavia reaktioita esiintyy useimmiten potilailla, joilla on vakavia käärmeenpuremia, jotka tarvitsevat suuria määriä vastamyrkkyä. Systemaattiset kortikosteroidit ovat ensisijainen hoitomuoto, alkaen 60 mg: n vuorokausiannoksella ja vähentäen annosta 2 viikon ajan rebound-vaikutuksen välttämiseksi . Plasmafereesillä saavutetaan nopea teho erityisesti vaikeissa tapauksissa .

Mamushi ja habu vastamyrkky ovat hyväksyttyjä lääkkeitä, kun taas yamakagashi-vastamyrkkyä käytetään Japanissa epävirallisena lääkkeenä. Siksi kliinikoiden on liityttävä kliiniseen tutkimusryhmään, jotta yamakagashi-vastamyrkkyä voidaan käyttää kliinisessä käytännössä .

vastamyrkkyjen teho

Mamushi (G. blomhoffii)

tutkimuksissa on arvioitu vastamyrkkyjen ja kefarantiinin (CEP) tehoa yhden keskuksen kohorttitutkimuksessa . Makino ym. arvioitiin 114 tapausta ja raportoitiin, että vastamyrkkyä saaneiden potilaiden sairaalassaoloaika oli merkitsevästi lyhyempi kuin CEP-hoitoa saaneiden (p < 0, 01). Vaikeissa tapauksissa (mamushin puremien asteet IV / V) vastamyrkkyä saaneiden potilaiden osuus oli kuitenkin suurempi kuin CEP-hoitoa saaneiden potilaiden (50% vs. 33%, p = 0, 06). Sitä vastoin Kochi et al. arvioitiin 50 tapausta ja raportoitiin, että vastamyrkkyä saaneilla potilailla oli merkitsevästi pidempi sairaalassaoloaika kuin CEP-hoitoa saaneilla, koska tapaukset olivat vaikeampia vastamyrkkyryhmässä . Näin ollen vastamyrkkyjen ja CEP: n tehokkuuden arviointi ilman mamushin puremien vakavuutta rajoitti näitä tutkimuksia .

vuoteen 1990 asti vastamyrkkyä annettiin useimmiten ihon alle tai lihakseen haittavaikutusten välttämiseksi. Koska mamushi-vastamyrkky imeytyy hitaasti ihmiselimistöön, kliiniset lääkärit olettivat virheellisesti sen olevan tehoton . Vastamyrkkyä oli annettu laskimoon 1990-luvulla, ja vastamyrkkyä odotettiin arvioitavan asianmukaisesti uudelleen. Hifumi ym. tehtiin laajoja, monikeskuksisia, väestöpohjaisia tutkimuksia, joissa raportoitiin 234 mamushin puremasta. Vaikeissa tapauksissa (asteet III / IV / V) vastamyrkkyä saaneiden potilaiden sairaalassaoloaika oli merkitsevästi lyhyempi kuin CEP-hoitoa saaneiden potilaiden (p = 0, 024). Sitä vastoin lievissä tapauksissa (asteet I / II) sairaalassaolon kestossa ei ollut merkitsevää eroa näiden kahden ryhmän välillä (p = 0, 77). Siksi kirjoittajat päättelivät, että vastamyrkky lyhentää tehokkaasti vaikeista mamushi-puremista kärsivien potilaiden sairaalassaoloaikaa . Ehdotamme uutta kliinistä päätösalgoritmia mamushi-puremille Kuvan 5 mukaisesti. Suosittelemme vastamyrkkyä potilaille, joilla on mamushi-luokka ≧III, aiemmin raportoitujen tietojemme perusteella .

mamushin puremien kliininen päätösalgoritmi. Suonensisäinen nesteytys.

Habu (P. flavoviridis)

kliinisessä käytössä ei ole esitetty lopullista käyttöaihetta vastamyrkyn käytölle. Vaikka vastamyrkkyä pidetään tehokkaana habun puremien jälkeen, ennusteesta ei ole olemassa laajamittaisia tutkimuksia. Okinawan prefektuurissa tiedetään olevan paljon habuja, ja vastamyrkkyjen käyttöaste on suuri. Habun puremiin ei ole tällä alueella kuollut yhtään ihmistä viimeisen 10 vuoden aikana (2004-2013, Ei yhtään kuolemantapausta 551 tapauksessa) . Vuosien 1965 ja 1969 välillä Okinawalla kuoli kuitenkin noin 24 ihmistä 1 770 tapauksesta vastamyrkyn puutteeseen . Siksi vastamyrkkyhoitoa pidetään tällä hetkellä hyödyllisenä habun puremiin .

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. suoritti retrospektiivisen tutkimuksen, jossa analysoitiin tietoja 34 potilaasta (joista 19 sai vastamyrkkyä) vuosien 1973 ja 2013 välillä . Univariaattianalyysissä ei havaittu merkitseviä eroja lähtötason ominaisuuksissa ja laboratoriotuloksissa vastamyrkkyä saaneiden ja ilman sitä saaneiden välillä. Sairaalakuolleisuus oli merkitsevästi pienempi vastamyrkkyä saaneilla potilailla kuin potilailla, joita ei hoidettu (0% vs. 26, 7%; p = 0, 03). Hemodialyysia vaatineita munuaisten vajaatoimintaa sairastavia potilaita oli lisäksi merkitsevästi vähemmän vastamyrkkyä saaneilla potilailla (5, 3% vs. 40, 0%; p = 0, 03).

siksi vastamyrkky on erityinen, lopullinen ja tehokas hoito. Yamakagashi-vastamyrkyn antaminen puremien jälkeen voi johtaa täydelliseen kliiniseen toipumiseen ilman etenemistä multiple organ dysfunction syndrome-oireyhtymäksi (MODS), jopa vaikean DIC: n läsnä ollessa. Näin vastamyrkky hoitaa tehokkaasti akuutteja oireita ja voi estää taudin etenemisen. Fibrinogeenipitoisuuksia <100 mg/dL pidetään kliinisissä tutkimuksissa sopivina vastamyrkkyjen antoon .

vastamyrkky-haittavaikutukset

Mamushi (G. blomhoffii)

tuoreessa kansallisessa tutkimuksessa vastamyrkky-haittavaikutusten ilmaantuvuus oli 2, 4% – 9, 0%, mukaan lukien lievät tapaukset .

Habu (s. flavoviridis)

Miyagi ilmoitti, että Habu-vastamyrkky aiheutti varhaisia allergisia reaktioita noin 11%: lla ja seerumitauti noin 24, 2%: lla potilaista . Syytä, miksi tämä vastamyrkky on suurempi määrä allergisia reaktioita kuin kaksi muuta vastamyrkkyä tuotetaan hevosia, ei tiedetä.

Yamakagashi (R. tigrinus)

vaikka mukana olleiden potilaiden määrä on pieni (34 tapausta) kattavan arvion tekemiseksi, anafylaktisten reaktioiden alkuluku (vaikeat reaktiot mukaan lukien) oli nolla .

muut hoidot

Mamushi (G. blomhoffii)

Cep, Stephania cepharantha Hayatasta eristetty biskoklauriini (bisbentsyyli-isokinoliini) amfipaattinen alkaloidi, on ehdotettu mahdolliseksi vastamyrkyn vaihtoehdoksi, koska se vähentää käärmeenpuremien aiheuttamaa tulehdusta ja kipua . CEP ja muita otteita samasta kasvista käytetään laajalti kliinisessä käytännössä (ensisijaisesti Japanissa) hoitoon erilaisia akuutteja ja kroonisia sairauksia , kuten hiustenlähtö areata , sädehoidon aiheuttama leukopenia , malaria ja septinen sokki . CEP: llä ei kuitenkaan ole kykyä neutraloida kiertävää myrkkyä ; siksi CEP: tä ei tule käyttää vastamyrkyn sijasta mamushi-puremien hoitoon (kuva 5). Aiemmin ehdotettu kliininen päätösalgoritmi mamushi-puremille (lääkeyhtiön tukema) suosittelee CEP: n rutiinikäyttöä ; CEP: n rutiinikäyttö on kuitenkin selvästi tarpeetonta, kun otetaan huomioon sen rajallinen tehokkuus.

koska mamushi-puremiin liittyviä jäykkäkouristustapauksia ei ole raportoitu, jäykkäkouristustoksoidin rutiininomaista käyttöä ei suositella mamushi-puremapotilaille (kuva 5).

Habu (s. flavoviridis)

koska myonekroosia ja CS: ää havaitaan usein, tavoitteemme hoidossa ei ole vain pelastaa ihmishenkiä vaan parantaa toiminnallisia tuloksia . Habun puremat aiheuttivat 14 CS-tapausta vuonna 2009 . Fasciotomia tarvitaan, kun osaston paine saavuttaa 30 mmHg. Kuitenkin, kun paine vain kohtuullisesti ylittää 30 mmHg, jotkut ihmiset puoltavat hoitoa edelleen vastamyrkkyä, nousu, ja uudelleenarviointi muutaman tunnin kuluessa; tällaisissa tapauksissa, faskiotomia harkitaan vain, jos paine ei laske useiden tuntien kuluessa . Tämä protokolla voi olla parempi vaihtoehto lievästi oireileville potilaille. Suonensisäisen nesteytyksen alku on myös tehokas verenkierron toimintahäiriön parantamisessa ja CS: n aiheuttaman munuaisten toimintahäiriön ehkäisemisessä.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashin puremat indusoivat DIC: tä, johon on käytetty hepariinia . Hepariinin käyttö on kuitenkin vasta-aiheista, kun otetaan huomioon fibrinolyysiin liittyvän DIC: n patofysiologia. Vaikka muita DIC: n liitännäishoitoja, kuten proteaasinestäjiä ja tuoretta pakastettua plasmaa (FFP), käytetään kliinisesti, ainoa käytettävissä oleva lopullinen hoito on vastamyrkky.