näköjärjestelmän tutkiminen voi olla vaikea taito lääketieteen opiskelijoille hallita, mutta se on tehtävä, jota testataan usein kokeissa. Tämä on toinen kaksiosaisesta artikkelisarjasta, jossa pyritään yhdessä parantamaan visuaalisen kokeen yksittäisten osien ymmärtämistä ja sitten luomaan rakenne, joka yhdistää ne toisiinsa järjestelmällisellä tavalla.

edellisessä artikkelissa keskityttiin tutkimuksen kolmeen ensimmäiseen näkökohtaan: näöntarkkuuteen, näkökenttään ja silmien liikkeisiin. Tässä artikkelissa keskitytään jäljellä oleviin osiin: Majoitus, oppilaat, tähystys ja lisätestit.

Akkommodaatio

(Kallohermo III)

akkommodaatiorefleksin testaus seuraa hienosti silmien liikkeistä. Pyydä potilasta keskittymään etusormesi kärkeen ja liikuttamaan sitä hitaasti niitä kohti, tähtäten nenänpäähän. Sinun on tarkkailtava pupilleja, jotta näet niiden supistuvan sormesi lähestyessä.

oppilaat

(Kallohermot II ja III)

näköjärjestelmätestin seuraava vaihe on pupillit. Jos et ole jo kommentoinut niiden kokoa ja muotoa, voit tehdä sen nyt. Tässä osassa on helpompi jättää tuoli ja kyyristyä / seistä vain potilaan toiselle puolelle kynä Soihtu kädessä.

pyydä potilasta katsomaan eteenpäin tiettyyn kohtaan, jonka annat hänelle, esimerkiksi verhokoukkuun tai oven kulmaan. Selitä, että aiot paistaa pienen valosi kummankin silmiin kaksi kertaa vuorollaan ja että heidän pitäisi edelleen katsoa eteenpäin pisteessään tämän kokeen aikana.

”tärkeintä on saada potilas viihtymään ja rentoutumaan.”

lähestyvät esimerkiksi potilaan vasemmalta puolelta, valaise kerran sisään heidän vasempaan silmäänsä. Kun teet tämän, sinun täytyy katsoa vasenta silmää ja varmistaa, että pupilli supistuu vastauksena valoon. Seuraavaksi valaise valosi takaisin vasempaan silmään uudelleen, mutta tällä kertaa sinun on katsottava oikeaan silmään ja varmistettava, että myös oikeanpuoleinen pupilli supistuu, kun loistat valoa vasempaan pupilliin. Ensimmäinen valo tarkistaa suoran refleksin eli valonsäteen suoraan vaikuttavan pupillin vasteen. Toinen valo on konsensusrefleksin eli oikean silmän vasteen tarkistaminen, kun valoa paistaa sisään vasempaan silmään. Normaalilla potilaalla silmät toimivat yhdessä niin, että molemmat reagoivat yhtä lailla valonlähteeseen, vaikka vain toinen silmistä altistuisi sille.

ihmiset kokevat tämän klassisesti vaikeaksi ymmärtää, mutta jos sen purkaa ja tarttuu, testi voi olla varsin hyödyllinen kliinisissä tilanteissa.

harkitse seuraavia skenaarioita:

1. valotat valoa oikeaan silmään. Oikea silmä kuristaa, mutta vasen silmä ei. Tiedämme, että oikealla silmällä ei ole ongelmaa aistimuksessa, koska olemme nähneet sen reagoivan ärsykkeeseen, ja tämä kertoo myös siitä, että oikealla silmällä on normaalit motoriset vasteet. Siksi voimme päätellä, että vasemman silmän moottoriradalla on ongelma, koska se ei ole reagoinut ärsykkeeseen.
2. loistaa valoa oikeaan silmään. Molemmat pupillit supistuvat. Vasemmasta silmästä paistaa valo, eikä se kurista. Tämä osoittaa vika on aistinvarainen vasemmassa silmässä, koska tiedät jo vastaus valo loisti oikeassa silmässä, että motoriset reitit kumpaankin silmään toimivat.

viimeisessä kokeessa oppilaille etsitään suhteellista afferenttia pupillivirhettä (RAPD) keinuvalotestin avulla. Tehdäksesi tämän sinä nyt loistat valoasi kumpaankin silmään vuorotellen liikkuen edestakaisin niiden välillä. Tämä korostaa sinulle, jos on ongelma yksi silmät, joka ei ole tarpeeksi ilmeinen poimitaan suoraan ja yhteisymmärryksessä refleksi testit. Käsite tässä on, että jos paistaa valoa molempiin silmiin yksi toisensa jälkeen normaalilla yksilöllä, pupillit supistuvat yhtä lailla molempiin valonlähteisiin, kiitos suoran ja yhteisymmärrykseen refleksi reitit.

tässä kokeessa etsimämme patologinen vaste on se, että siirrettäessä valoa silmästä toiseen pupillit näyttävät laajenevan, kun valo loistaa sairaassa silmässä. Tämä johtuu siitä, että sairastuneen silmän suora refleksi häiriintyy jollain tavalla, jolloin valonlähde todetaan heikommaksi kuin hyvässä silmässä loistanut. Pupillit edelleen kuristaa, mutta vähäisemmässä määrin, niin että svengaava valo toisesta silmästä toiseen, pupillit todella näyttävät laajentaa. Otetaan tämä teoria käytäntöön: potilas, jolla on optinen neuriitti oikeassa silmässä, käy läpi keinuvan valotestin. Kun vasemman silmän valo loistaa, molemmat silmät supistuvat. Kun siirrät valoa oikeaan silmään, molemmat pupillit näyttävät laajenevan, ja siirrettäessä valoa takaisin vasempaan silmään pupillit supistuvat jälleen. Tässä esimerkissä virhe oikeassa silmässä tarkoittaa, että suora refleksi estyy niin, että vasemman silmän havaitsemaanvaloon verrattuna oikean silmän lähde näyttää huonommalta, eivätkä pupillit siten supistu yhtä paljon.

Tämä on monimutkainen testi, johon pitää tarttua, mutta yrittää keskittyä perusperiaatteisiin ja toivottavasti harjoittelun myötä se selkiytyy.

tähystys

(Kallonhermo II)

tässä vaiheessa näköjärjestelmän tutkiminen kaukaa, aivan silmän takaosaan asti on lähes saatu päätökseen. Fundus on viimeinen askel. Jos sinua pyydetään tutkimaan kaikki kallon hermot, tämä osa tutkimuksesta siirretään usein ajan säästämiseksi. Kuitenkin, se voi keksiä asema itse ja se on erittäin hyödyllinen taito olla nuorempi lääkäri sekä myöhemmin elämässä, jos haluat työskennellä akuutti lääketieteen tai yleisen käytännön.

Jos sinulla on kiire, selitä, että mieluiten haluat suorittaa tutkimuksen visualisoimalla silmänpohjan suoraan oftalmoskoopilla. Tässä vaiheessa tutkinnanjohtaja voi kertoa, että tämä ei ole tarpeen ja voit huokaista helpotuksesta.

Jos sinua pyydetään jatkamaan, tärkeintä on saada potilas viihtymään ja rentoutumaan. Aseta ne tuolille tilaan, jossa on runsaasti tilaa seistä niiden molemmin puolin. Selitä potilaalle, että aiot käyttää valoa katse silmäselkään. Pyydä potilasta keskittymään tiettyyn pisteeseen etäisyydessä (verhokisko tai oven kulma aiemmasta). Pyydä heitä keskittymään tähän pisteeseen, vaikka olisit tiellä.

on mukava varoittaa potilasta siitä, että sinun täytyy mennä melko lähelle heidän kasvojaan, jotta voit nähdä silmän takaosan hyvin pienten pupillien sisälle, ja vakuuttaa heille, että asetat kätesi heidän otsalleen, jotta heidän ei tarvitse huolehtia päiden koputtelusta. Kohteliaisuutena ja osoittaaksesi tutkijallesi, että ajattelet potilaan mukavuutta, sinun pitäisi varoittaa potilasta siitä, että kirkas valo voi aiheuttaa heille epämukavuutta, ja jos he milloin tahansa tuntevat tarvitsevansa lepoa valosta, heidän pitäisi kertoa sinulle. Lopuksi varmista, että potilas on tyytyväinen, että himmennät / sammutat valot, jotta saat paremman kuvan silmästä taskulamppusi avulla.

useimmissa tutkimustilanteissa potilaan pupillit ovat jo laajentuneet tutkijan toimesta, tai joskus laajentuma ei ole vaihtoehto. Joka tapauksessa on syytä mainita tutkijalle, että silmät kannattaa mieluiten laajentaa mydriaattisilla pisaroilla, esim.tropikamidilla, jos potilaalla ei ole aiemmin ollut haittavaikutuksia ja jos heillä ei tiedetty olevan akuutin ahdaskulmaglaukooman riskiä. Näyttääksesi todella ajattelevasi, sinun pitäisi kysyä potilaalta, miten he aikovat matkustaa kotiin tutkimuksen jälkeen, koska heidän ei ole turvallista ajaa itse tuntikausia sen jälkeen, kun heidän pupillinsa ovat laajentuneet.

muista

tropikamidi avaa silmän

kun potilas on valmis, kytke oftalmoskooppi päälle ja seiso noin metrin päässä potilaasta 45 asteen kulmassa. Jos aloitat heidän oikeasta silmästään, pidä oftalmoskooppia oikeassa kädessäsi ja katso sen läpi oikea silmä heidän oikeassa silmässään.

muista

oikea Oikea ja Vasen Vasen

ensimmäinen asia, jota etsit, on punainen hehku potilaan silmän yllä. Tätä kutsutaan punaiseksi refleksiksi. Tämä kuvaa valonlähteen heijastumista potilaan punaiseksi värjätystä verkkokalvosta. Jos patologia on olemassa, joka estää valonlähteen matkaa silmän läpi, punainen refleksi vähenee tai puuttuu. Yleisin syy tähän on kaihi.

punarefleksin toteamisen jälkeen liiku hitaasti kohti potilastasi. Kun olet tarpeeksi lähellä, aseta vasen kätesi potilaan otsalle, jotta et törmää päihin. Liiku hitaasti lähemmäs silmää säilyttäen 45 asteen kulmasi, kunnes olet tarpeeksi lähellä, että näet verkkokalvon. Tästä kulmasta siirryttäessä pitäisi keskittyä suoraan näköhermoon.

Jos havaitset näköhermon, ota kantaa ”kolmeen Cs: ään”: väri, ääriviivat ja kuppikoko:

väri: terveen näköhermon tulee olla vaaleanpunainen. Jos levy näyttää olevan kalpea voit huolehtia patologian kuten optinen neuriitti tai glaukooma.

Contour: kannattaa kommentoida ääriviivat levyn, jonka pitäisi olla sileä ja hyvin määritelty. Jos reunat ovat umpimähkäisiä tai hämärtyvät, tämä voi viitata papilledeemaan (näköhermon pään turpoamiseen).

kuppikoko: näköhermon pään voidaan ajatella muistuttavan donitsia: sen ulkoreuna (jota kutsutaan kiekoksi) ympäröi sisärengasta (kuppia). Kannattaa kommentoida cup: disc-suhdetta, joka tarkoittaa sisemmän kupin kokoa suhteessa ulompaan kiekkoon. Tätä voidaan tarkastella yksinkertaisemmin ajattelemalla sitä donitsina ja siten keskellä olevan reiän kokoa suhteessa reunaa ympäröivään donitsiin. Ideaaliseksi cup: disc-suhteeksi ilmoitetaan 0,3, mikä tarkoittaa, että donitsin keskellä oleva reikä muodostaa kolme kymmenesosaa koko donitsista. Mitä suuremmaksi keskellä oleva kuppi tulee suhteessa kiekkoon, sitä vähemmän terve näköhermo. Glaukoomasta kärsivillä ihmisillä cup: disc-suhde kasvaa asteittain.

Jos et löydä levyä aluksi, mutta näet joitakin verisuonia, niistä voi olla hyötyä levyn paikantamisessa. Jos ajatellaan silmän takaosaa kuin puuta, ja näköhermon pää on puunrunko, verisuonet levittäytyvät näköhermosta verkkokalvolle kuin puun oksat. Tämä on hyödyllistä, koska jos seuraat aluksia takaisin niiden päähaaroja kohti, pääset lopulta takaisin levylle.

kun olet katsonut näköhermon päätä, on tärkeää kartoittaa muu verkkokalvo. Voit kommentoida itse aluksia ja sitä, onko niissä merkkejä proliferatiivisesta retinopatiasta (uusien, murenevien, mutkaisten alusten kasvu iskemian seurauksena), laskimoiden nipottamisesta (merkki verenpaineesta) tai hyytymistä. Saatat havaita verkkokalvon verenvuotoja tai diabeettisen retinopatian oireita (puuvillaisia seinäläiskiä). On tärkeää tarkistaa kaikki neljä kvadrantit verkkokalvon järjestelmällisesti varmistaa, että mitään alueita ei jää. Kun suuntaat reuna-alueille, saatat haluta pyytää potilasta katsomaan ylös, alas, vasemmalle ja oikealle, jotta näkisit hieman pidemmälle. Varo polttojälkiä laserhoidosta verkkokalvon reunalla, mikä voi viitata proliferatiivisen retinopatian hoitoon.

silmänpohjan tutkimisen loppuosassa pitäisi arvioida makula. Sinun pitäisi pyytää potilasta katsomaan nyt suoraan valoosi, koska tämä asettaa makulan suoraan silmäskooppisi näköpiiriin. On tärkeää jättää tämä osa loppuun asti, koska se on epämukavaa potilaalle ja se jättää heidät tilapäisesti häikäistynyt jälkeenpäin siten todennäköisesti voi keskittyä helposti. Silmänpohjaan voivat vaikuttaa ikään liittyvät muutokset, joita kutsutaan ikään liittyväksi silmänpohjan rappeumaksi. Tätä on kahdessa muodossa, märkänä ja kuivana. Kuiva tyyppi liittyy drusen-maitomainen valkoinen talletukset silmänpohjan. Märkä tyyppi merkitsee nesteen ja veren vuotamista makulan alapuolelle muodostuvista uusista hauraista verisuonista.

muista

1. oftalmoskopia on vaikea käytännön taito, johon lääketieteen opiskelijat tunnetusti kamppailevat päästäkseen käsiksi. Ei todellakaan ole muuta tapaa hallita sitä kuin harjoitella niin paljon kuin pystyy.

2. voi olla hyvin houkuttelevaa sepittää näkemäänsä, kun itse asiassa ei näe yhtään mitään. Yritä muistaa, jos teet tämän, että valosi voi paljastaa sinut tutkijalle, koska he voivat nähdä, missä se loistaa. Jos he näkevät sen loistavan potilaan nenässä, kun kuvaat kauniisti potilaan optisen levyn yksityiskohtia, he eivät luultavasti ole kovin vaikuttuneita.

3. jos sinulla todella on vaikeuksia nähdä mitään ja aika käy vähiin, kiitä potilastasi ja lopeta niiden tutkiminen. Selitä tutkijalle, että valitettavasti sinulla on vaikeuksia hahmottaa potilaan silmänpohjaa, mutta mieluiten haluaisit tutkia sitä… ja puhua heille kaikki edellä.

lisätestit

näköjärjestelmän tarkastuksessa on kaksi lisäaluetta, jotka kannattaa sisällyttää tai mainita. Ensimmäinen on värinäön testaus, jolla pyritään tunnistamaan erilaisista värisokeuden muodoista kärsivät potilaat. Yleinen työkalu värinäön testaamiseen kliinisessä käytännössä on Ishihara-testi, joka koostuu vihkosesta, jonka jokaisella sivulla on numero, joka keskittyy värikkääseen taustaan. Potilasta pyydetään kääntämään jokainen sivu ja ilmoittamaan keskiössä oleva numero. Ishihara-taulukkoa ei välttämättä anneta tutkimuksessasi, jolloin voisit mainita sen heti, kun olet testannut näöntarkkuuden, tai lopussa, kun puhut muista asioista, joita haluaisit tehdä, jos aikaa ja resursseja olisi käytettävissä.

toinen alue, jonka haluat sisällyttää tai mainita näköjärjestelmän tutkimiseen, on kontrastiherkkyyden testaus. Kontrastiherkkyys on kyky erottaa tumma ja vaalea. Silmälääketieteessä käytetään yleisesti Pelli Robsonin Kontrastiherkkyystaulukkoa. Tämä muistuttaa ulkonäöltään Snellenin kaaviota, paitsi että kaikki kirjaimet ovat samankokoisia, ja ne eroavat toisistaan siten, että ylimpänä olevat kirjaimet ovat tummia ja alempana olevat vaaleita. Tämä testi voidaan ottaa mukaan, jos potilaat valittavat kaatumisia erityisesti huonoissa valaistusolosuhteissa tai jos heillä on vaikeuksia näön kanssa ajaessaan yöllä. Huono tulos kontrastiherkkyyden testauksessa voi viitata verkkokalvon taustalla olevaan patologiaan, kaihitautiin tai glaukoomaan.

johtopäätös

näköjärjestelmän tarkastelussa on useita komponentteja ja niiden muistaminen ja testaaminen voi olla vaikeaa erityisesti korkeapainetilanteissa, kuten lääketieteellisissä kokeissa. Tämä artikkeli oli toinen kaksiosaisesta sarjasta, ja siinä selvitettiin muun muassa majoituksen, oppilaiden, silmänpohjan tähystyksen ja lisätestien tutkimista. On toivottavaa, että lääketieteen opiskelijat ja lääkäriharjoittelijat, jotka lukevat tämän kaksiosaisen kirjoituksen, ovat saaneet paremman käsityksen näköjärjestelmätutkimuksen yksittäisistä osista ja siitä, miten heidät voidaan ryhmitellä yhteen jäsennellyn lähestymistavan muodostamiseksi.

kilpailevien intressien ilmoittaminen: ei mitään ilmoitettua.