lääkäri, joka laskuttaa Medicarea palveluista, joiden hänen pitäisi tietää olevan lääketieteellisesti tarpeettomia, voi joutua syytteeseen petoksesta OIG: n toimesta. Rikkojia uhkaa jopa 10000 dollarin rangaistus jokaisesta palvelusta, jopa kolminkertainen määrä vaadittuun määrään verrattuna ja sulkeminen liittovaltion ja osavaltion Terveydenhuolto-ohjelmien ulkopuolelle. Ongelmana on, että lääketieteellisen välttämättömyyden määrittäminen ei ole aina helppoa.

dilemma johtuu useista tekijöistä, joista ensimmäinen on definitionaalinen. Lääketieteellisen välttämättömyyden määritelmiä on lähes yhtä paljon kuin niitä tulkitsevia maksajia, lakeja ja tuomioistuimia. Yleisesti ottaen useimmat määritelmät sisältävät kuitenkin periaatteen sellaisten palvelujen tarjoamisesta, jotka ovat ”kohtuullisia ja tarpeellisia” tai ”asianmukaisia” kliinisten käytäntöjen valossa. Näiden termien objektiivisuuden puute johtaa usein lääkäreiden ja maksajien hyvin erilaisiin tulkintoihin, mikä puolestaan voi johtaa siihen, että annettu hoito ei täytä määritelmää. Ja viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, päätöksen siitä, ovatko palvelut lääketieteellisesti välttämättömiä, tekee tyypillisesti maksaja-arvioija, joka ei edes nähnyt potilasta.

esimerkiksi Medicare määrittelee ”lääketieteellisen välttämättömyyden” palveluiksi tai tarvikkeiksi, jotka ovat kohtuullisia ja välttämättömiä sairauden tai vamman diagnosoimiseksi tai hoitamiseksi tai epämuodostuneen ruumiin jäsenen toiminnan parantamiseksi. Vaikka tämä kuulostaa tiukalta ja nopealta säännöltä, on otettava huomioon, että CMS: llä (entinen HCFA) on sosiaaliturvalain nojalla valta päättää tapauskohtaisesti, onko potilaan hoitomenetelmä kyseisessä tapauksessa kohtuullinen ja tarpeellinen. Vaikka palvelu olisi kohtuullinen ja tarpeellinen, kattavuutta voidaan rajoittaa, jos palvelua tarjotaan useammin kuin kansallisen kattavuuspolitiikan, paikallisen lääkäripolitiikan tai kliinisesti hyväksytyn käytännön mukaisesti sallitaan.

korvausvaatimukset palveluista, jotka eivät ole lääketieteellisesti välttämättömiä, evätään, mutta palkan saamatta jääminen ei ole ainoa riski. Jos Medicare tai muut maksajat toteavat, että palvelut ovat lääketieteellisesti tarpeettomia sen jälkeen, kun maksu on jo suoritettu, he pitävät sitä liikamaksuna ja vaativat rahojen palauttamista korkoineen. Lisäksi, jos malli tällaisten väitteiden voidaan osoittaa ja lääkäri tietää tai pitäisi tietää, että palvelut eivät ole lääketieteellisesti välttämättömiä, lääkäri voi kohdata suuria rahallisia seuraamuksia, poissulkeminen Medicare-ohjelma, ja rikosoikeudelliseen syytteeseen.

suojautuminen Epäämiseltä

ottaen huomioon mahdolliset taloudelliset ja oikeudelliset vastuut, jotka liittyvät väittämän virheelliseen esittämiseen, jonka lääkäri katsoo olevan lääketieteellisesti välttämätön, kysymys kuuluu, mitä voidaan tehdä suojautumiseksi väitteiltä, jotka evätään, koska ne on tarkoitettu tarpeettomiin palveluihin. On selvää, että paras tapa suojella itseään on välttää kieltämistä ylipäätään. Tässä muutamia ratkaisuja ongelmaan.

sinun olisi pitänyt tietää. Yksi yleisimmistä syistä kieltäminen Medicare väittää on, että lääkäri ei tiennyt tarjottujen palvelujen eivät ole lääketieteellisesti välttämättömiä. Tietämättömyys ei kuitenkaan ole puolustus, koska yleinen ilmoitus lääketieteelliselle yhteisölle CMS: ltä tai kantajalta (mukaan lukien Medicare-raportti tai Erikoistiedote), että palvelu ei kuulu, katsotaan riittäväksi ilmoitukseksi. Jos lääkäri oli Medicaren postituslistalla tiettynä julkaisupäivänä, se voi riittää osoittamaan, että lääkäri on saanut ilmoituksen. Tuomioistuimet ovat tulleet siihen tulokseen, että on kohtuullista odottaa lääkäreiden noudattavan saamiaan julkaistuja linjauksia tai määräyksiä. Näin ollen muuta näyttöä tiedosta ei välttämättä tarvita.

toinen ansa varomattomille on se, että jos lääkäri ei lue Medicaren julkaisuja vaan siirtää vastuun muille, lääkäri tai ammattiyhdistys voidaan silti saattaa vastuuseen siitä, mitä lääkärin olisi pitänyt tietää.

tiedon löytäminen. Lääkärit voivat saada ajantasaista tietoa Medicaren kattamista palveluista useista lähteistä. Hyvä uutinen on, että CMS on äskettäin alkanut julkaista julkaisua nimeltä CMS Quarterly Provider Update, saatavilla osoitteessa www.cms.hhs.gov/providerupdate nämä neljännesvuosittaiset päivitykset sisältävät kaikki muutokset Medicaren ohjeisiin, jotka vaikuttavat lääkäreihin, tarjoavat yhden lähteen kansallisille Medicare-palveluntarjoajille ja antavat lääkäreille ennakkoilmoituksen tulevista ohjeista ja määräyksistä.

lisäksi CMS ylläpitää ”Coverage Issues Manual” – käsikirjassaan virallista luetteloa, jossa kuvataan noin 600 katettua kohdetta, palvelua ja menettelyä. Jos menettely ei ole luettelossa, paikallinen Medicare harjoittaja käyttää paikallisesti hyväksyttäviä käytäntöjä, joita kutsutaan ”paikallisiksi lääketieteellisiksi Tarkastuskäytännöiksi” kattavuuden määrittämiseksi. Nämä tiedot löytyvät CMS: n ylläpitämältä verkkosivustolta osoitteesta www.lmrp.net.

operaattorin tiedotteet sisältävät myös kattavuusilmoituksia, jotka tarjoavat toisen tavan pysyä ajan tasalla. CMS muutti äskettäin vaatimusta, jonka mukaan lääkärien oli rekisteröidyttävä kantajaansa, jotta he saisivat vastaanotoilleen ilmaisia lentotiedotteita. Nyt kantajat lähettävät ne automaattisesti, ellei lääkäri ole laskuttanut Medicare vähintään 12 kuukautta.

laita potilas vastuuseen maksusta. Jos lääkäri uskoo, että Medicare kieltää palvelun lääketieteellisen välttämättömyyden perusteella, potilaan tulee allekirjoittaa ennakkoilmoitus, jossa yksilöidään kattamaton palvelu ennen palvelun suorittamista. Tällöin potilas vastaa maksusta, jos palvelu evätään. Viime heinäkuussa CMS ilmoitti tarkistaneensa ” Advance edunsaaja Notice (ABN)-lomakkeen, nimeltään ”CMS-R-131”, jota lääkärit voivat käyttää tähän tarkoitukseen. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole julkaistu lopullisia sääntöjä tämän tarkistetun lomakkeen käytöstä. Kun lomakkeet on viimeistelty, niiden käyttö tulee pakolliseksi. Sillä välin lääkärit voivat käyttää joko uutta CMS-R-131: tä tai lomaketta, joka sisältää Vanhan hyväksytyn Medicaren kielen.

kun potilas on saanut ABN: n, lääkärin tulee tehdä korvausvaatimus ja saada kieltävä lausunto ennen laskutusta. Vaatimuksessa tulee olla muunnos ”GA”, joka osoittaa, että ABN on annettu. Tämä on tehokas tapa käsitellä näitä epävarmoja palveluja, koska lääkäri välttää joutumasta vastuuseen ensinnäkin.

Jos lääkäri ei käytä ABN: ää, häntä voidaan estää laskuttamasta potilasta, ja jos maksu on jo peritty, lääkäri voi joutua palauttamaan nämä määrät potilaalle. Jos potilaalla ei ole hätätilannetta tai muita lieventäviä asianhaaroja, lääkäri voi kieltäytyä hoitamasta potilasta sen perusteella, että hän kieltäytyy ottamasta taloudellista vastuuta.

ABNs: n ensisijainen ongelma on se, että lääkärin on tehtävä arvio siitä, mikä on kuljettajan näkemys palvelujen lääketieteellisestä välttämättömyydestä. Jos lääkäri on epävarma siitä, ovatko palvelut lääketieteellisesti välttämättömiä, potilaalle on annettava ABN. Sellaisten palvelujen osalta, joita ei ole koskaan katettu, kuten rutiininomaiset lääkärintarkastukset tai kauneusleikkaukset, ABN: ää ei vaadita.

pidä kieltolistaa. Näyttöä siitä, että lääkäri on tietoa lääketieteellisesti tarpeettomia palveluja voi olla etukäteen kieltänyt Medicare. Siksi, se on hyvä idea pitää tiedosto ilmoituksia ja luettelo kieltävät viitteenä tehdä tulevia väitteitä.

asianmukainen valvontataso. Medicare väittää yli 700 diagnostisia testejä evätään sillä perusteella, että ne eivät ole lääketieteellisesti tarpeen, jos lääkäri ei tarjoa asianmukaista valvontaa. Valvonnan kolme päätasoa ovat: ”yleinen” (lääkärin valvonnassa); ”suora” (lääkäri on läsnä toimistotiloissa); ja ”henkilökohtainen” (lääkäri on fyysisesti läsnä huoneessa, kun testi suoritetaan). Paikalliset lentoliikenteen harjoittajat ylläpitävät verkkosivuillaan luetteloa näistä diagnostisista testeistä, jossa yksilöidään asianmukainen lääkärin valvonnan taso.

”välikohtaus”-palvelut on myös suoritettava lääkärin suorassa valvonnassa, jotta ne olisivat kohtuullisia ja tarpeellisia. Nämä ovat palveluja, jotka suorittaa lääkärin työntekijä, kuten sairaanhoitaja tai lääkärin avustaja, mutta niistä laskutetaan ikään kuin lääkäri olisi ne toimittanut. Tätä varten suoran valvonnan vaatimus täyttyy, jos lääkäri on läsnä toimistotiloissa ja on välittömästi käytettävissä antamaan apua, kun avustaja suorittaa palveluja.

lääkärintodistukset. Todistus lääketieteellisestä välttämättömyydestä (CMN) vaaditaan Medicare-korvaukseen 14 eri DME: n ja tarvikkeiden osalta. Hoitavan lääkärin (tai ei -fysiikan lääkärin tai lääkärin työntekijän) on täytettävä CMN: n osa B, koska tämä osio dokumentoi lääketieteellisen välttämättömyyden. Vaikka näiden lomakkeiden täyttäminen on työlästä, hoitavan lääkärin tai keskitason lääkärin on henkilökohtaisesti allekirjoitettava osa D tietojen paikkansapitävyyden varmistamiseksi. Allekirjoitus-ja päiväysleimat eivät ole sallittuja.

CMNs: ää vaaditaan myös kotisairaanhoidon palveluista maksettaviin Medicare-maksuihin. Lääkärin on tilattava kotiterveydenhuolto ennen palvelujen tarjoamista ja toistettava kahden kuukauden välein, että potilas on kotiarestissa, vaatii tiettyä hoitoa, hänellä on lääkärin laatima ja tarkistama hoitosuunnitelma ja hän saa palvelut, kun potilas on lääkärin hoidossa. Jotta CME olisi voimassa, lääkärin on myös allekirjoitettava ja päivättävä todistus. Lääkärit, jotka todistavat koti terveyspalvelujen tarpeen tietäen, että kaikki kattavuusvaatimukset eivät ole täyttyneet, ovat vastuussa seuraamuksista jopa kolme kertaa Medicare home health-maksujen määristä, jotka johtuvat tällaisista vääristä todistuksista.

Medicare ja muut maksajat ovat ottaneet kannan, että lääketieteellinen välttämättömyys on implisiittinen jokaisessa maksuvaatimuksessa ja että lääkärin odotetaan tuntevan lääketieteellisen välttämättömyyden säännöt ja noudattavan niitä. Lääketieteellisen välttämättömyyden käsitettä ei kuitenkaan ole määritelty riittävästi tai tulkittu yhdenmukaisesti siten, että lääkärit voisivat ymmärtää oikeutensa ja velvollisuutensa. Kuitenkin, välttää kieltämistä, hyvityksiä, rahapoliittisia seuraamuksia ja poissulkemista osallistumisesta payor ohjelmat, lääkärin on otettava aikaa ja vaivaa käsitellä tätä vaikeasti käsite.

Nancy W. Miller, Esq. hän on asianajaja Houston Harbaugh ’ ssa Pittsburghissa.