Share

Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, ja M. Cecilia Lansang, MD, MPH

metformiini parantaa glykeemistä kontrollia aiheuttamatta painonnousua tai hypoglykemiaa. Sillä voi olla myös sydän-ja verisuonitautihyötyjä. Metformiini on edullinen lääkeaine, jonka käyttöä tulisi jatkaa, jos se on siedetty, niillä, jotka tarvitsevat lisää lääkeaineita glykeemisen kontrollin aikaansaamiseksi. Sitä tulee harkita kaikilla aikuispotilailla, joilla on tyypin 2 diabetes, mahdollisia alla mainittuja poikkeuksia lukuun ottamatta.

entä munuaisvaikutukset?

koska metformiini puhdistuu munuaisten kautta, se on aiheuttanut jonkin verran huolta munuaistoksisuudesta, erityisesti maitohappoasidoosista, potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta. Uusimmissa ohjeissa metformiinin käytön kriteerejä on kuitenkin lievennetty tässä potilasryhmässä.

tarkistettu merkintä

metformiinin merkintä,1 tarkistettu vuonna 2016, sanoo seuraavaa:

• Jos glomerulussuodosnopeus (eGFR) on alle 30 mL/min/1, 73 m2, metformiini on vasta-aiheinen
• Jos eGFR on 30-45 mL/min/1, 73 m2, metformiinia ei suositella
• Jos eGFR on alle 45 mL/min/1, 73 m2 metformiinia käyttävällä potilaalla hoidon jatkamisen riskejä ja hyötyjä tulee arvioida, annostusta voidaan joutua muuttamaan ja munuaisten toimintaa tulee seurata tiheämmin.1

nämä merkintätarkistukset perustuivat inzucchi, et al. 2 että metformiiniin ei liity maitohappoasidoosin lisääntymistä potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea munuaissairaus. Tämän jälkeen vuonna 2018 julkaistu Lazarus, et al. 3 osoitti, että metformiini lisää asidoosin riskiä vain eGFR-pitoisuuksilla, jotka ovat alle 30 mL/min/1, 73 m2. Vuonna 2003 julkaistussa Cochrane-katsauksessa ei myöskään löydetty yhtään maitohappoasidoositapausta 347 tutkimuksessa, joissa metformiinihoitoa annettiin 70 490 potilasvuotta.4

aiemmissa ohjeissa käytettiin seerumin kreatiniinitasoja, kun metformiini oli vasta-aiheinen vähintään 1, 5 mg/dL miehillä ja 1, 4 mg/dL naisilla, tai kreatiniinipuhdistuma oli epänormaali. ADA ja AACE käyttävät nyt eGFR5,6: ta seerumin kreatiniinitason sijaan munuaisten toiminnan mittaamiseen, koska se vastaa paremmin potilaan iän, sukupuolen, rodun ja painon kaltaisia tekijöitä.

todisteista huolimatta yleinen käsitys on, että metformiini on munuaistoksinen, ja lääkärien on tärkeää hälventää tämä myytti klinikkakäyntien aikana.

ruoansulatuskanavan vaikutukset

metformiinin haittavaikutukset ruoansulatuskanavassa, kuten ripuli, ilmavaivat, pahoinvointi ja oksentelu, ovat esteenä metformiinin käytölle. Ripulin todellinen esiintyvyys vaihtelee suuresti satunnaistetuissa tutkimuksissa ja havainnointitutkimuksissa, ja ruoansulatuskanavan vaikutukset ovat pahempia metformiinia saaneilla potilailla sekä niillä, joilla on krooninen gastriitti tai Helicobacter pylori-infektio.7

olemme havainneet, että metformiinin aloittaminen pienellä annoksella ja sen nostaminen useiden viikkojen aikana lisää siedettävyyttä. Aloitamme potilaat usein 500 mg/vrk ja lisäämme annosta yhdellä 500 mg: n tabletilla yhden tai kahden viikon välein. Olemme myös huomanneet, että suvaitsemattomuus on todennäköisempää potilailla, jotka syövät runsaasti hiilihydraatteja sisältävää ruokavaliota, mutta ei ole korkean tason näyttöä tämän tueksi, koska kliinisissä tutkimuksissa kaikki potilaat käyvät ravitsemusneuvonnassa ja siksi todennäköisemmin noudattavat vähähiilihydraattista ruokavaliota.

myös pitkävaikutteinen lääkemuoto on siedettävämpi kuin välittömästi vapautuva lääkemuoto ja sillä on samanlainen glykeeminen teho. Se voi olla vaihtoehto ensilinjan hoidoksi tai potilaille, joille välittömästi vapautuva metformiini aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia.8 potilaille, joilla on välittömästi vapautuva formulaatio, sen ottaminen aterioiden yhteydessä auttaa vähentämään joitakin maha-suolikanavan vaikutuksia, ja tätä on korostettava jokaisella käynnillä.

lopuksi rajoitamme metformiiniannoksen 2 000 mg: aan päivässä pakkausmerkinnöissä sallitun 2 550 mg: n vuorokausiannoksen sijaan. Garber ym. havaitsivat, että pienempi annos tarjoaa edelleen maksimaalisen kliinisen tehon.

muut varoitukset

metformiinin käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on akuutti tai epävakaa sydämen vajaatoiminta, koska maitohappoasidoosin vaara on suurentunut.

sitä tulee merkintöjen mukaan välttää myös potilailla, joilla on maksan vajaatoiminta. Käytännössä tämä on kuitenkin edelleen kiistanalaista. Zhang ja al10 osoittivat, että metformiinin käytön jatkaminen diabetes-ja kirroosipotilailla vähentää kuolleisuusriskiä 57% verrattuna metformiinin käytön lopettamiseen.

ruokavalio-ja elintapamittauksia on korostettava jokaisella käynnillä. Wing et al11 osoitti, että kalorien rajoittaminen painonpudotuksesta riippumatta on hyödyllistä glykeemisen kontrollin ja insuliiniherkkyyden kannalta ylipainoisilla diabeetikoilla.

1. Glucophage (metformiinihydrokloridi) ja Glucophage XR (extended-release) . Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034,021202s018lbl. pdf. Accessed December 5, 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformiini tyypin 2 diabetesta ja munuaissairautta sairastavilla potilailla: systemaattinen katsaus. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazarus B, Wu A, Shin JI, et al. Metformiinin käytön yhteys maitohappoasidoosin riskiin eri puolilla munuaisten toimintaa: yhteisöpohjainen kohorttitutkimus. JAMA harjoittelija Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter s, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. kuolemaan johtavan ja ei-fataalin maitohappoasidoosin vaara metformiinin käytössä tyypin 2 diabetes mellituksessa. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002967.
5. American Diabetes Association. 8. Farmakologiset lähestymistavat glykeemiseen hoitoon: lääketieteellisen hoidon standardit diabeteksessa-2018. Diabeteksen Hoito. 2018; 41(suppl 1):S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorithm – 2018 executive summary. Endocr Pract. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes s, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. maitohappoasidoosin ilmaantuvuus metformiinilla hoidetuilla tyypin 2 diabetesta sairastavilla ja ilman munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla: retrospektiivinen kohorttitutkimus. Diabeteksen Hoito. 2014;37(8):2291-2295.
8. American College of Radiology (ACR). Varjoaineen käyttöohje. Versio 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Accessed joulukuu 5, 2018.
9. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Metformiinin teho tyypin II diabeteksessa: lumekontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen tulokset. Am J Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. Metformiinin käytön jatkaminen kirroosidiagnoosin jälkeen parantaa merkittävästi diabetespotilaiden elossaoloa. Hepatologia. 2014;60(6):2008-2016.
11. Wing RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. Kalorien rajoittaminen sinänsä on merkittävä tekijä glykeemisen kontrollin ja insuliiniherkkyyden parantumisessa laihtumisen aikana lihavilla NIDDM-potilailla. Diabeteksen Hoito. 1994;17(1):30-36.