potilailla, joilla on superior vena cava (SVC) oireyhtymä, diagnoosin oikea-aikainen ja tehokas tapa on ratkaisevan tärkeää. Sädehoito (RT) voi muuttaa patologisia löydöksiä ja heikentää tarkkaa diagnoosia; siten, se olisi vältettävä paitsi äärimmäisissä olosuhteissa. Potilailla, joiden tila on suhteellisen vakaa, tulee tehdä kiireellinen diagnostinen arviointi (kuten yllä on tiivistetty), minkä jälkeen hoito aloitetaan.

Kemoimmunoterapia

Antrasykliinipohjainen yhdistelmähoito on primaarisen mediastinaalisen B-solulymfooman (PMBCL) pääasiallinen hoitomuoto. Tavallinen etulinjan hoito Yhdysvalloissa on syklofosfamidi, doksorubisiini (Adriamysiini), vinkristiini ja prednisoni yhdistettynä rituksimabiin (CHOP-R). Rituksimabi on kimeerinen monoklonaalinen anti-CD20-vasta-aine, joka on muuttanut B-solujen lymfoomien hoidon ja siitä on tullut standardi osa hoidettaessa kaikkia B-solujen lymfoomahistorioita, jotka ilmentävät CD20: tä.

muutamat pääasiassa Euroopasta tulleet tutkimukset ovat puoltaneet metotreksaattia, doksorubisiinia (Adriamysiini), syklofosfamidia, vinkristiiniä (oncovin), prednisonia ja bleomysiiniä (MACOP-b) yhdessä rituksimabin kanssa. Tavallinen CHOP – R-hoito on nyt haastettu yhdistelmäohjelmalla, joka sisältää etoposidia (annoskorjattu EPOCH) ja rituksimabia (DA-EPOCH-R), vaikka prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia näiden 2-ohjelmien tarkasti vertailemiseksi (CHOP-R vs DA-EPOCH-R) ei ole saatu päätökseen. National Comprehensive Cancer Networkin (NCCN) ohjeissa suositellaan kuitenkin DA-EPOCH-R: ää ensisijaisena hoitona PMBCL: ään.

koska PMBCL tunnistettiin vasta äskettäin erilliseksi kokonaisuudeksi, alkuperäisissä tutkimuksissa, joissa Chop-R on vahvistettu tavanomaiseksi hoidoksi diffuusissa suuressa B-solulymfoomassa (DLBCL), ei ollut mukana PMBCL-potilaita. Näin ollen saksalainen Lymfoomatutkimusryhmä pyrki vahvistamaan kemoterapiahoidon vaikutuksen erityisesti PMBCL-potilasryhmään, joka otettiin mukaan MiNT-tutkimukseen (MabThera (rituksimabi) International Trial).

tässä tutkimuksessa potilaat olivat alle 60-vuotiaita DLBCL: n kanssa ja heillä oli 0-1 riskitekijää ikään suhteutetun kansainvälisen Ennusteindeksin (aaIPI) mukaan. Potilaat jaettiin satunnaisesti 6 Chop – hoitojaksoon joko rituksimabin kanssa tai ilman sitä. XRT: n konsolidointi annettiin alueille, joilla oli ensisijainen tilaa vievä tauti. Tutkimukseen osallistuneista 824 potilaasta 87: llä oli PMBCL. Rituksimabi lisäsi täydellisen remission (vahvistamaton) määrää pmbcl: ssä (54%: sta 80%: iin; P =.015). PMBCL: ssä rituksimabi käytännöllisesti katsoen poisti progressiivisen sairauden (2, 5% vs 24%; P =.006).Kun PMBCL: n tarkkailuajan mediaani oli 62 kuukautta, elossaoloaika ilman tapahtumia 5 vuotta parani (79, 1% vs 47, 3%; P =.011). Lisäksi rituksimabi paransi elinaikaa ilman taudin etenemistä 5 vuoden ajan (89, 8% vs 60, 1%; P =.006). Nämä tiedot vahvistivat myös, että rituksimabin lisääminen 6 Chop-like-hoitosykliin paransi pitkän aikavälin hoitotuloksia nuorilla PMBCL-potilailla.

useat analyysit ovat osoittaneet PMBCL-tulosten paranevan, kun rituksimabia lisätään polykemoterapian selkärankaan. Tämä yhdistettynä huoleen sädehoidon pitkäaikaisista jälkiseurauksista on johtanut kysymyksiin sädehoidon hyödyllisyydestä, kun rituksimabia lisätään tavalliseen kemoterapiaan. National Cancer Database (Ncdb)‐tutkimus, jossa 465 potilasta sai moniagenttista solunsalpaajahoitoa vuosina 2006-2011 ja jonka mediaaniseuranta oli 36 kuukautta, osoitti, että sädehoidon käyttö yhdistetyn modaliteettihoidon osana paransi merkittävästi kokonaiselossaoloaikaa (monimuuttuja-analyysissä kuolemanriski pieneni 56%) verrattuna pelkkään systeemiseen hoitoon rituksimabihoidon hyväksymisen jälkeisinä vuosina. 5 vuoden kokonaiselossaoloaika koko kohortista oli 87%. Sädehoitoa saaneiden potilaiden käyttöjärjestelmä oli 93% verrattuna 83%: iin niillä, jotka eivät saaneet sädehoitoa. vaikka spesifisten solunsalpaajatietojen puute rajoittaa tutkimusta, tiedot tukevat sädehoidon käyttöä kaikissa PMBCL-vaiheissa.

potilaat tulee arvioida kliinisesti ja röntgenkuvista, jotta vasteen jatkuminen voidaan varmistaa. Positroniemissiotomografian (Pet) väliaikaista arviointia käsitellään erikseen jäljempänä. Chop-R-hoito annetaan yleensä 6 sykliä 3 viikon välein. Kasvutekijöiden (filgrastiimi tai peg-filgrastiimi) käyttö riippuu potilaan iästä ja samanaikaisista sairauksista. Ottaen huomioon suhteellisen nuoremman iän pmbcl-esityksessä kirjoittajat kannattavat kasvutekijöiden rutiinikäyttöä ensisijaisena estolääkityksenä. Toissijaista estohoitoa suositellaan kuitenkin riittävän annostiheyden ja-intensiteetin varmistamiseksi.

Konsolidointihoito ja PET-väliaikaiskuvaukset

ennen laajaa käyttöä ja sopeutumiskykyä PET-kuvauksiin useimmille potilaille tehtiin konsolidatiivinen sädehoito tai suuriannoksinen kemoterapia ja autologinen hematopoieettinen kantasolusiirto systeemisen hoidon päätyttyä. Vaikka tämä lähestymistapa on edelleen yleisesti käytetty, se on tullut yhä kiistanalaisemmaksi, erityisesti potilailla, jotka saavuttavat täydellisen PET scan negatiivisuus päätyttyä systeeminen chemoimmunotherapy.

useat raportit ovat viitanneet huonompaan elossaoloon DLBCL-potilailla, joilla on jäljellä PET-kuvauspositiivisuus kemoterapian lopussa, ja muut tutkimukset ovat osoittaneet, että potilaat, joilla on positiivinen Pet-kuva (2-4 hoitosyklin jälkeen) ennustavat suurempaa riskiä myöhempään relapsiin. Hoitopäätökset potilailla, jotka pysyvät Pet-positiivisina systeemisen hoidon päätyttyä, eivät kuitenkaan koskaan saa perustua yksinomaan PET-kuvauksen tulkintaan. Moskowitz et al osoittivat suuressa faasin II tutkimuksessa, että suurimmalla osalla DLBCL-potilaista, jotka pysyivät PET-positiivisina, ei ollut jäännössairautta, kun diagnostisia koepaloja tehtiin. Raportissa 30 prosentilla 98: sta tutkimukseen otetusta potilaasta oli PMBCL.

onko sädehoito annettava kaikille PMBCL: ää sairastaville potilaille PET-kuvaustuloksista riippumatta vai onko tämä menetelmä yksilöitävä PET: n ja / tai muiden kliinisten tai ennustavien ominaisuuksien perusteella, ei ole tiedossa.

Savage et al raportoi Brittiläisen Kolumbian kokemuksista. Chop-R, jota seurasi konsolidatiivinen sädehoito, oli mukautettu lähestymistapa kaikkiin vuosina 2001-2005 diagnosoituihin ja hoidettuihin PMBCL-potilaisiin. Vuoden 2005 jälkeen käytettiin PET-skannausta ohjaamaan käänteiskopioijaentsyymiä kuuden Chop-R-hoitosyklin jälkeen.jos PET-kuvaus oli negatiivinen, potilaita havaittiin ja jos PET-kuvaus oli positiivinen, annettiin konsolidatiivinen sädehoito. Yhteensä 176 potilasta tunnistettiin: 96 sai CHOP-R: ää ja 80 sai CHOP-hoitoa. CHOP-R-hoitoa saaneista potilaista 46: ta hoidettiin sädehoidon aikakaudella ja 80% sai sädehoitoa, 50: tä PET-hoitoa saaneista potilaista 38% sädehoitoa. Kun Pet-positiiviset potilaat saivat sädehoidon konsolidointia, ei havaittu merkitsevää eroa Pet-positiivisten ja PET-negatiivisten potilaiden välillä, mikä viittaa siihen, että jotkut potilaat voivat välttää sädehoidon, kun PET-hoitoa käytetään ohjaamaan.

yrittäessään eliminoida sädehoidon Dunleavy ym.raportoivat äskettäin vaiheen II tutkimuksesta, jossa oli mukana 51 DA-EPOCH-R-hoitoa saanutta potilasta, ja tulokset olivat erinomaiset. Kun seuranta-ajan mediaani oli 5 vuotta, elossaoloaika ilman tapahtumia oli 93% ja kokonaiselinaika 97%. Potilailla, joilla oli tässä tutkimuksessa Lemmikkieläin, negatiivinen ennustearvo oli 100% ja positiivinen ennustearvo 17%. Tämä havainto on linjassa Moskowitz et al: n tietojen kanssa (ks. edellä), joiden osalta potilailla on vääriä positiivisia Pet-kuvauksia hoidon päätyttyä, ja korostaa, että on tärkeää, ettei tehdä terapeuttisia päätöksiä pelkästään PET: n löydösten perusteella. Kaikkiaan vain 2 potilasta (4%) sai sädehoidon DA-EPOCH-R: ää käytettäessä.

konsolidatiivisen automaattisen HSCT-hoidon käyttö PMBCL: ää sairastavilla potilailla johtuu tämän menetelmän tehokkuudesta relapsoitunutta DLBCL: ää sairastavilla potilailla. Jäännössairaus radiologisesti oli oletettu edustaa pysyviä lymfooma ja potilaat tehtiin aggressiivinen salvage hoito PET skannaa ei ollut saatavilla sitten. PET: n ja sen tulkinnan jatkuvan standardoinnin myötä European Society for Medical Oncology (ESMO)-ohjeet suosittelevat automaattisen HSCT-järjestelmän rutiinikäyttöä ensisijaisena konsolidoivana lähestymistapana. Ei tiedetä, pitäisikö potilaille, joilla on histologisesti todettu jäännössairaus, tehdä sädehoito vai automaattinen HSCT. Näiden potilaiden ilmoittaminen kliinisiin tutkimuksiin on mahdollista, jos se on mahdollista. Kliinisten tutkimusten ulkopuolella päätös on yksilöitävä ja se vaikuttaisi ennusteisiin, sairauteen ja potilaiden toiveisiin.

Relapsoitunut/refraktorinen tauti

vaikka PMBCL paranee usein tavanomaisilla ensilinjan hoidoilla, Yhdysvalloissa noin 200 potilaalla todetaan vuosittain relapsoitunut / refraktorinen pmbcl, jonka ennuste on huono ja kahden vuoden elossaoloaika 15%. Harvinaisuuden vuoksi hoidon tasoa ei ole tunnistettu, ja relapsoitunut/refraktaarinen sairaus hoidetaan yleensä muiden DLBCL-alatyyppien tutkimussuunnitelmien mukaisesti.

relapsoitunutta tautia sairastavilla potilailla on usein systeeminen vaikutus ja monilla on myös ekstranodaalinen sairaus. Näille potilaille suositellaan systeemistä solunsalpaajahoitoa, jota seuraa kantasolujen kerääminen ja sen jälkeinen elinsiirto. Rituksimabi, ifosfamidi, karboplatiini, ja etoposidi (riisi) on yhteinen pelastus lähestymistapa, vaikka muut hoito ovat hyväksyttäviä. Potilaat, joilla on todettu kemosensitiivinen sairaus (parannus röntgenkuvissa ja PET: ssä), viedään elinsiirtoon. Potilaille, joilla on refraktaarinen sairaus, on tarjottava kliinisiä tutkimuksia, joskin joillekin voidaan harkita allogeenista luuytimensiirtoa.

PMBCL: ään liittyy usein PD-1 ligandin yli-ekspressio, mikä saattaa altistaa PD-1: n salpaukselle. NCCN on sisällyttänyt PD–1: n ja sen ligandien, PD-L1: n ja PD-L2: n, humanisoidun anti-PD-1-monoklonaalisen vasta-ainevastaavan interaktion pembrolitsumabin suositeltuihin hoitoihin relapsoituneen/refraktorisen PMBCL: n hoitoon.

hoito raskauden aikana

jotkut potilaat ovat nuoria naisia, jotka saattavat olla raskaana diagnoosin tekohetkellä. Maligniteetin hoito raskauden aikana herättää erityisiä ja monimutkaisia kysymyksiä. Huoli potilaan terveydestä on tasapainotettava diagnostisissa tutkimuksissa tai osana hoitoa annettavan solunsalpaajahoidon ja sädehoidon mahdollisen teratogeenisuuden kanssa.

raskauden keskeyttämistä suositellaan usein, jos diagnoosi tehdään raskauden ensimmäisellä kolmanneksella. Tämä ei kuitenkaan ole hyväksyttävää kaikille potilaille. Tapauksissa, joissa raskaus jatkuu, kemoterapialääkkeiden antaminen ilman tarpeetonta teratogeenisuutta on usein mahdollista. Lavastus – ja restaurointitutkintoja minimoidaan. Röntgenkuvausta vältetään, ja sen sijaan käytetään magneettikuvausta tai ultraäänitutkimusta.

kortikosteroidien käyttö voi pahentaa preeklampsian tai glukoosi-intoleranssin kaltaisia ongelmia. Tarvitaan tiivistä yhteistyötä synnytyslääkärin kanssa.

konsultaatio

potilaat tulee ohjata lääkärin hematologin tai onkologin hoidettavaksi.

seuranta

valtaosa potilaista voidaan hoitaa onnistuneesti avohoidossa etulinjassa.

hoidon päätyttyä potilaita tulee poliklinikalle yleensä säännöllisin väliajoin 2-3 kuukauden välein ensimmäisen vuoden ajan. Potilaat nähdään 3-4 kuukauden välein, kunnes 5 vuotta. Kirjoittajat suosittelevat potilaiden tapaamista vuosittain sen jälkeen loputtomiin. Rutiiniseurantakuvauksia ja / tai PET-kuvauksia ei suositella täydellisen remission toteamisen jälkeen. Kirjoittajat harkitsevat tietokonetomografian suorittamista joillekin potilaille heidän pyynnöstään, varsinkin jos heillä on suuri todennäköisyys uusiutua.

komplikaatiot

lymfooman hoitoon käytetyillä solunsalpaajalääkkeillä on lukuisia haittavaikutuksia. Pahoinvointi ja oksentelu ovat yleisiä, mutta niitä voidaan välttää asianmukaisilla pahoinvointilääkkeillä. Hiustenlähtöä esiintyy useimmilla potilailla, mutta se on täysin palautuva hoidon päätyttyä.

solunsalpaajahoidosta johtuva lievä perifeerinen neuropatia on yleistä. Potilailla esiintyy tunnottomuutta sormenpäissä ja varpaissa. Motorinen neuropatia on epätavallista.

myelosuppressiota (luuydinsuppressiota) ja kohtalaista pansytopeniaa esiintyy jokaisen hoitosyklin jälkeen. Veriarvot saavuttavat pohjalukeman tyypillisesti noin 10 päivän kuluttua hoitosyklin päättymisestä. Väsymys on yleistä.

Neutropeeninen kuume ja infektio ovat yleisiä kemoterapian komplikaatioita ja vaativat välitöntä hoitoa. Noin 10-20%: lle potilaista kehittyy liiallinen neutropenia tai infektiokomplikaatio. Primaarista estohoitoa antibiooteilla ei suositella, vaikka sitä käytetään joillekin potilaille. Edellä käsitellään kasvutekijöiden käyttöä.

kemoterapiasta johtuva Sydäntoksisuus on epätavallista, mutta sitä voi esiintyä. Antrasykliinien aiheuttama sydäntoksisuus on annosriippuvaista ja harvinaista tyypillisellä nuorella PMBCL-potilaalla. Sarjaseuranta ekokardiografialla tai multiple-gated acquisition (MUGA) – skannauksella voi olla tarpeen yksittäistapauksissa. Tyypillisesti potilaille tehdään MUGA-skannaus vasemman kammion ejektiofraktion arvioimiseksi ennen kemoterapian aloittamista. MUGA-skannaus suoritetaan useimmissa keskuksissa vain, jos kardiomyopatiaan liittyy kliinisiä huolenaiheita. Potilaiden ei tulisi saada yli 400 mg/m2 doksorubisiinia elinaikanaan. Kardiomyopatian esiintyvyys, jos tämä annos ylittyy, on 7-8%. Kardiosykliinilääkkeiden käyttö saattaa mahdollistaa suurempien antrasykliiniannosten antamisen, mutta nämä kardiosykliinilääkkeet saattavat vaikuttaa kemoterapian tehoon. Siksi kardioprotectanttien käyttöä ei suositella rutiininomaisesti.

rituksimabi on yleensä turvallista. Se voi aiheuttaa kuumetta ja vilunväristyksiä, erityisesti ensimmäisen annostelun aikana. Anafylaktisia reaktioita on raportoitu harvoin. B-hepatiittiviruksen (HBV) uudelleenaktivoitumista, joka on johtanut fulminanttiin hepatiittiin ja kuolemaan, on raportoitu. Henkilöt, joilla on suuri HBV-infektion riski, tulee tutkia ennen rituksimabihoidon aloittamista. HBV: n kantajia on seurattava tarkoin aktiivisen HBV-infektion ja hepatiitin kliinisten ja laboratoriooireiden varalta rituksimabihoidon aikana ja useita kuukausia sen jälkeen. Kaikkien potilaiden hepatiittititterit tulee tarkistaa ennen rituksimabihoidon aloittamista.

säteilyn akuutit haittavaikutukset ovat yleensä vähäisiä ja niihin kuuluvat ihon punoitus ja joskus sädepneumoniitti.

myöhäisiä hoitoon liittyviä haittavaikutuksia ovat alentunut hedelmällisyys, sekundaaristen syöpien hieman lisääntynyt ilmaantuvuus säteilykentillä (erityisesti rintasyöpä nuoruusiässä hoidetuilla naisilla) ja hieman lisääntynyt sekundaarisen leukemian riski erityisesti yhdistelmähoitoa (ts.solunsalpaajahoitoa ja sädehoitoa) saaneilla potilailla.

lisäksi sepelvaltimotauti voi olla yleisempi ja se voi alkaa aikaisemmin, jos suuret alueet sydämestä altistuvat säteilylle. Tupakointia ja alkoholin väärinkäyttöä tulisi välttää, koska ne liittyvät syöpään ja sydänsairauksiin.