opioidien haittavaikutukset

yleiset haittavaikutukset

opioidien käyttöön sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä liittyy suuri määrä useita haittavaikutuksia. Yhdistetyn RR: n arvioidaan olevan 1, 55 (95%: n luottamusväli: 1, 41–1, 70) kaikissa haittavaikutuksissa ja 4, 05 (95%: n luottamusväli: 3, 06–5, 38) haittavaikutuksista johtuvissa keskeyttämisissä. Haittavaikutuksia esiintyy kaikilla annosalueilla, joskin niiden esiintymistiheys lisääntyy opioidien päivittäisen käytön (verrattuna ajoittaiseen käyttöön), suurempien annosten, pitkäaikaisen hoidon, polyharmonian ja munuaisten tai maksan toiminnan heikkenemisen myötä. 33% tutkimushenkilöistä keskeytti avoimen tutkimuksen titraus – tai ylläpitovaiheen aikana ja 60% keskeytti toisen tutkimuksen haittavaikutusten vuoksi (Taulukko 1, Taulukko 2 & Taulukko 3). Jopa 80%: lla potilaista esiintyy ainakin yksi haittavaikutus, joista yleisimmät ovat ruoansulatuskanavan ja keskushermoston haittavaikutukset. Tutkimusten mukaan suurella osalla potilaista esiintyy suun kuivumista (42%), ummetusta (20-41%), hikoilua (34%), painonnousua (29%), uneliaisuutta (14-29%), univaikeuksia (25%), muistihäiriöitä (24%), ruokahaluttomuutta (23%), pahoinvointia (17-33%), keskittymiskyvyn heikkenemistä (19%), väsymystä (19%), seksuaalitoimintojen häiriöitä (18%), huimausta (12-22%), oksentelua (11-15%), kutina/ihon kuivuminen (10%) ja virtsaumpi. Vaikka toleranssi kehittyy useimpiin sivuvaikutuksiin, ummetus ei parane ajan kanssa ja tarvitaan profylaktisia toimenpiteitä laksaation parantamiseksi.

opioidi endokrinopatia – Hypotalamopiterveyden–lisämunuaisen Suppressiovaikutukset & –sukurauhasten akselit

viimeisen vuosikymmenen aikana opioidien aiheuttamia hormonitoiminnan muutoksia, erityisesti seksuaalitoimintojen häiriöitä ja hypogonadismia, on raportoitu miehillä ja naisilla intratekaalisilla, transdermaalisilla tai pitkävaikutteisilla oraalisilla opiaateilla. Opioidit estävät gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) ja kortikotrofiinia vapauttavien hormonien vapautumista hypotalamuksesta ja alentavat luteinisoivan hormonin (LH), follikkelia stimuloivan hormonin (FSH), adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ja β-endorfiinin verenkierrossa olevia tasoja aivolisäkkeestä. Aivolisäkkeen trofia-hormonien väheneminen tukahduttaa kortisolin, testosteronin ja estrogeenin vapautumista. Androgeenituotannon voimakas estyminen tapahtuu nopeasti opioidien antamisen jälkeen, ja androgeenien annosriippuvaisesta vähenemisestä on jonkin verran näyttöä, joka vaikuttaa useimpiin pitkäkestoisia opioideja käyttäviin potilaisiin. Hypogonadotrooppinen hypogonadismi ilmenee kliinisesti miehillä libidon vähenemisenä, erektiohäiriönä, seksuaalisen kiihottumisen ja tyytyväisyyden vähenemisenä, väsymyksenä, masennuksena, kuumina aaltoina ja yöhikoiluna. Naisilla tulee amenorrea tai heille kehittyy anovulatorinen kuukautiskierto ja libidon on raportoitu heikentyneen pian pitkävaikutteisten opioidianalgeettien käytön aloittamisen jälkeen. Hormonilisä testosteronin miehillä ja estrogeenin ja progestiinin naisilla parantaa libido. Lapsettomuus on merkittävä negatiivinen terveydellinen seuraus alhaisista GnRH -, FSH-ja LH-pitoisuuksista naisilla. Ilman GnRH: n sykkivää vapautumista FSH: n ja LH: n eritys aivolisäkkeen etulohkon kautta pysähtyy ja follikkelien kehitys ja ovulaatio epäonnistuvat. Muita alhaisen testosteronin vähemmän arvostettuja mutta vakavia vaikutuksia ovat osteoporoosi, lisääntynyt murtumariski, vähentynyt lihasmassa, lisääntynyt rasvamassa ja anemia. Opioidien endokrinopatian seulonnan tulisi olla rutiininomaista opioideilla hoidetuilla CNCP-potilailla, jotta se voidaan tunnistaa ja hoitaa varhaisessa vaiheessa.

hengityslama & Opioidikuolemat

tahattomat huumeiden yliannostuskuolemat lisääntyivät Yhdysvalloissa 124% vuosina 1999-2007. Opioidit olivat suurelta osin syynä tähän noususuuntaukseen, ja vuonna 2008 niiden osuus kaikista reseptilääkkeiden yliannostuskuolemista oli 73,8 prosenttia, mikä ylitti heroiinin ja kokaiinin aiheuttamat kuolemat yhteensä. Myös opioidien yliannostusluvut 15-19-vuotiailla nuorilla lisääntyivät vuosina 2000-2009 ja selittivät osittain kuolleisuuden kaksinkertaistumisen 1, 7: stä 3, 3: een 101 000: ta kohti tänä aikana. Huumemyrkytysten lisääntyminen tapahtui samaan aikaan, kun vahvojen opioidien määrääminen CP-hoitoihin lisääntyi dramaattisesti 1990-luvulla. opioidien myynti kasvoi vuosien 1999 ja 2010 välillä ja vuoteen 2010 mennessä ”OPR: ää myytiin riittävästi, jotta jokainen amerikkalainen aikuinen voitiin lääkitä 5 mg: lla hydrokodonia 4 tunnin välein 1 kuukauden ajan”. Suurin osa opioidikuolemista johtuu hydrokodonin, oksikodonin ja metadonin lisääntyneestä käytöstä. CP-potilaat, jotka saavat pitkäaikaista opioidihoitoa, ja potilaat, joilla ei ole lääketieteellistä käyttöä, ovat kaksi pääryhmää, joilla on opioidien yliannostusriski. CP-populaatiossa riski opioidikuolemiin kasvaa suuriannoksisen opioidihoidon, keskushermostoa lamaavien aineiden samanaikaisen käytön, uniapnean, lihavuuden, reseptilääkkeiden väärinkäytön tai päihteiden käytön yhteydessä. Arviolta 20% kipupotilaista saa opioideja annoksella >100 mg/vrk MED (10% yksittäiseltä lääkkeen määrääjältä ja 10% usealta lääkkeen antajalta) ja aiheuttaa 80% opioidien yliannostuskuolemista. Loput 80%: lle potilaista määrätään pienempiä annoksia opioideja (<100 mg/vrk MED), ja niiden osuus kaikista reseptilääkkeiden yliannostuksista on 20%. Suurin määrätty vuorokausiannos ≥100 mg MED–valmistetta liittyy mukautettuun riskisuhteeseen (HR) 7, 18 (95%: n luottamusväli: 4, 85-10, 65) ja 8, 9-kertaiseen yliannostukseen (1, 8%: n vuotuinen yliannostus) verrattuna opioidien <20 mg/vrk (0, 2%: n vuotuinen yliannostus). Päivittäisen opioidiannoksen ja kuolleisuuden välillä on havaittu vahva yhteys. Opioidikuolemat lisääntyivät merkittävästi jopa väliannoksilla (50-99 mg/vrk MED), ja kuolleisuus kolminkertaistui, kun keskimääräinen vuorokausiannos oli 200 mg tai enemmän morfiiniekvivalenttia (tai: 2, 88; 95% CI: 1, 79–4, 63) suhteessa <20 mg morfiinia tai vastaavaa vuorokausiannosta. Hengityslama, opioidihoidon mahdollisesti tappava komplikaatio ilmenee, kun aloitusannokset ovat liian suuria, opioidien määrää titrataan liian nopeasti tai opioideja yhdistetään muihin lääkkeisiin, jotka voivat voimistaa opioidien aiheuttamaa hengityslamaa, kuten bentsodiatsepiinit. Suurin osa kuolemista tapahtuu yöllä, ja unen parantamisen sijaan pitkävaikutteiset opioidit tuottavat enemmän haittavaikutuksia yön aikana. Samanaikainen lääkkeiden käyttö, erityisesti öiset rauhoittavat lääkkeet, lihavuus ja uniapnea lisäävät riskiä. Kroonisen opioidien käytön, keskusuniapneoiden ja ataksisen hengityksen välillä on annosriippuvainen yhteys, ja tämä on yleisempää 200 mg: n tai suuremman morfiiniannoksen jälkeen (tai: 15, 4; p = .017). Koska samanaikaista kardiovaskulaarista, aivoverenkiertohäiriötä tai hengityselinsairautta sairastavien potilaiden hengityslaman riski on suurempi, opioidilääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pienellä annoksella, ja annoksen suurentamista tulee seurata tarkoin.

äkkikuolemat & opioidien aiheuttama Kardinen toksisuus

äkkikuolema on mahdollinen ongelma kaikkien opioidien kohdalla, erityisesti suurina annoksina ja QTc-aikaa pidentävien lääkkeiden, kuten metadonin, kanssa. Metadonin tapauksessa, jossa kuolleisuus on suhteettoman suuri kuin lääkemääräyksellä, kuolemien lisääntyminen johtuu osittain metadonin rytmihäiriöominaisuuksista. Metadoni on voimakas viivästyneen tasasuuntaajan kaliumionikanavan (ikr) estäjä ja aiheuttaa QTc-ajan pitenemistä ja kääntyvien kärkien takykardiaa (TDP) herkillä henkilöillä. TdP: n ja äkkikuoleman riski kasvaa QTc: ssä >500 ms. myös buprenorfiini ja pitkävaikutteinen morfiini pidentävät QTc: tä, mutta niillä on huomattavasti vähemmän seurauksia ja vähemmän sairastuvuutta TdP: n ja sydänperäisen äkkikuoleman suhteen. Nykyisiä metadonin määräämissuosituksia ovat EKG: n seulonta niiden tunnistamiseksi, joiden QTc on ≥450, EKG toistetaan 1 kuukauden välein ja vuoden välein tai aina, kun annos ylittää 100 mg/vrk, metadoniannoksen lopettaminen tai pienentäminen, jos QTc-aika on ≥500 ms, sekä sellaisten lääkkeiden käytön rajoittaminen, joilla on QTc-aikaa pidentäviä ominaisuuksia tai jotka hidastavat metadonin eliminaatiota.

opioidien väärinkäyttö, väärinkäyttö & haitallinen käyttö

vuonna 1994 WHO kehitti sanaston, jossa määriteltiin alkoholia, tupakkaa ja muita huumeita koskevat termit. Se kuvaa ” väärinkäyttö (huume, alkoholi, kemiallinen aine, aine tai psykoaktiivinen aine) on ryhmä termejä, joita käytetään laajasti, mutta joiden merkitys vaihtelee. DSM-IIIR: ssä psykoaktiivinen päihde määritellään huonokuntoiseksi käyttötavaksi, joka ilmenee …jatkuvana käyttönä huolimatta siitä, että tiedetään pysyvästä tai toistuvasta sosiaalisesta, ammatillisesta, psykologisesta tai fyysisestä ongelmasta, jonka käyttö (tai toistuva käyttö) aiheuttaa tai pahentaa tilanteissa, joissa se on fyysisesti vaarallista”. Termiä ”väärinkäyttö” käytetään toisinaan paheksuvasti viittaamaan kaikenlaiseen, erityisesti laittomien huumausaineiden käyttöön. Monitulkintaisuutensa vuoksi termiä ei käytetä ICD-10: ssä, vaan haitallinen ja vaarallinen käyttö ovat vastaavat termit. Muissa yhteyksissä väärinkäytöksillä on viitattu ei-lääketieteellisiin tai luvattomiin käyttötapoihin seurauksista riippumatta. Niinpä WHO: n huumeriippuvuutta tutkivan asiantuntijakomitean vuonna 1969 julkaisema määritelmä oli ”jatkuva tai satunnainen liiallinen huumeidenkäyttö, joka on ristiriidassa hyväksyttävän lääketieteellisen käytännön kanssa tai ei liity siihen”. Haitallinen käyttö on ICD-10: n mukaan ”psykoaktiivisten aineiden käyttötapa, joka aiheuttaa terveyshaittoja. Vahinko voi olla fyysinen (esim., maksatulehdus huumeiden injektion jälkeen) tai psyykkinen (esim.masennusjaksot, jotka johtuvat runsaasta alkoholinkäytöstä). Haitallisella käytöllä on yleisesti, mutta ei poikkeuksetta, haitallisia sosiaalisia seurauksia; sosiaaliset seuraukset eivät kuitenkaan itsessään riitä perusteeksi haitallisen käytön diagnosoinnille”. Termi korvaa diagnostisena terminä ”ei-riippuvaisen käytön”. Vaarallinen käyttö on ” päihteiden käyttötapa, joka lisää käyttäjälle aiheutuvien haitallisten seurausten riskiä. Osa rajoittaisi seuraukset fyysiseen ja henkiseen terveyteen, osa sisältäisi myös sosiaalisia seurauksia. Haitallisen käytön vastakohtana vaarallisella tarkoitetaan käyttötapoja, joilla on kansanterveydellistä merkitystä, vaikka yksittäisellä Käyttäjällä ei ole mitään nykyistä häiriötä.”Termiä käyttää nykyisin WHO, mutta se ei ole diagnostinen termi ICD-10: ssä. American Society of Addiction Medicine, American Academy of Pain Medicine ja American Pain Society määrittelevät reseptilääkkeiden väärinkäytön ”lääkkeen käytöksi (lääketieteelliseen tarkoitukseen) muuksi kuin ohjatuksi tai osoitetuksi, tahalliseksi tai tahattomaksi ja haitaksi tai ei” ja reseptilääkkeiden väärinkäytön ”laittomaksi huumausaineen käytöksi ja lääkkeen tarkoitukselliseksi itseannokseksi ei-lääketieteelliseen tarkoitukseen, kuten tietoisuuden muuttamiseksi, esimerkiksi pilveen pääsemiseksi”. Opioidien väärinkäyttöä on raportoitu vaihtelevasti 5-26 prosentilla CP-potilaista, jotka ovat saaneet pitkäaikaista opioidihoitoa. Opioidien käyttöhäiriöt perusterveydenhuollon näytteessä, joka saa päivittäin opioidihoitoa (n: 801), on nelinkertainen yleisväestöön verrattuna (3, 8% vs 0, 9%). Reseptilääkkeiden väärinkäyttö on nopeimmin kasvava huumeongelma Yhdysvalloissa. Tiedot National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) 2002-2005, osoitti, että vuosittain keskimäärin 4,8% (11,4 miljoonaa henkilöä) Yhdysvalloissa, iältään 12 vuotta tai enemmän, käyttänyt reseptiä kipulääkettä ei-lääketieteellisesti edeltävien 12 kuukauden aikana. Noin 5,2 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa ilmoitti käyttävänsä reseptiä kipulääkkeet ei-lääketieteellisesti edeltävän kuukauden, jopa 4,7 miljoonaa vuonna 2005. Opioideja käyttävien potilaiden keskimääräiset vuotuiset suorat terveydenhoitokustannukset ovat 8,7-kertaiset muihin kuin väärinkäyttäjiin verrattuna. Hydrokodoni, oksikodoni ja metadoni ovat yleisimmin käytettyjä opioideja. Reseptilääkkeiden väärinkäytön riskitekijöitä ovat suvussa esiintyvä päihdehäiriö (Sud), vankilassa istuminen, köyhissä maalaisyhteisöissä asuminen, nuorempi ikä, miessukupuoli, Valkoinen rotu, kipuun liittyvät toiminnalliset rajoitukset, traumaperäinen stressihäiriö tai mielisairaus. Aiempi mielenterveyshäiriö (tai: 1.46; p = 0.005) ja päihteiden käyttö (tai: 2.34; p < 0.001) ovat keskivaikeita tai voimakkaita opioidien väärinkäytön/riippuvuuden ennustajia. Mielenterveyshäiriöt muodostavat suuremman osan ”riskiryhmään” kuuluvasta väestöstä, koska CNCP: ssä mielenterveyden häiriö (D/o) on yleisempää (45,3%) kuin Sud (7,6%). CP-potilaat johtavat usein lääkäreitä harhaan laittomien huumeiden käytössä. Neljä poikkeavaa huumekäyttäytymistä (adrb) liittyy vahvasti päihteiden väärinkäyttöön ja opioidiriippuvuuteen (tai: 48.27; 13.63–171.04). Neljä ADRBs: itsensä rauhoittaminen, opioidien käyttö ei-kipusyistä, annoksen suurentaminen ilman lupaa ja huumaantuminen opioidien käytön aikana. Suurten vuorokausiannosten hoito (>120 mg/vrk MED), reseptiopioidien suurempi päivittäinen saanti ja lyhytvaikutteisten II-ohjelman lääkkeiden käyttö lisäävät opioidien väärinkäytön riskiä. Mikään näistä tekijöistä ei itsessään aiheuta lisääntynyttä riskiä, mutta kun useita riskitekijöitä on samanaikaisesti samalla yksilöllä, huumeiden väärinkäytön riski kasvaa merkittävästi. Näin ollen vakaita opioidiannoksia nauttiva kipupotilas kontrolloiduissa olosuhteissa ja ilman geneettisiä tai psykososiaalisia tekijöitä ei ole suuremmassa vaarassa. Toisaalta potilaalla, jolla on omaehtoinen tai suvussa esiintynyt päihteiden väärinkäyttöä ja samanaikaisesti olemassa olevia psykososiaalisia riskitekijöitä, on suurentunut riski, varsinkin jos opioidihoito on jäsentymätöntä eikä sitä valvota tarkasti. Opioideja käyttävien CP-potilaiden riippuvuuden tarkka diagnosointi on monimutkaista. Kipupotilaan ja samanaikaisesti esiintyvän opioidien väärinkäytön hallinta on yhtä haastavaa. Iäkkäilläkin potilailla huolta aiheuttavat riippuvuus, väärinkäyttö ja määrättyjen opioidien väärinkäyttö.

on selvää, että määräämiskäytäntöjä on muutettava opioideihin liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden kasvun hillitsemiseksi. Hoitohenkilökunnan tulee huolellisesti harkita opioidihoidon riskejä ja hyötyjä jokaisella potilaalla, välttää toistuvia annosten suurentamisia ja suuria annoksia ja lopettaa opioidihoito, jos kipu ja toimintakyky eivät parane riittävästä tutkimuksesta huolimatta. Kaikki potilaat on huolellisesti seulottava ja seurattava väärinkäytön ja väärinkäytön varalta ennen opioidihoidon aloittamista ja sen aikana. Reseptilääkkeiden seurantaohjelmista ja vakuutuskorvauksista saatuja tietoja, jos niitä on saatavilla, olisi käytettävä väärinkäytösten ja väärinkäytösten tunnistamiseen ja niihin puuttumiseen. Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että opioideihin liittyvien kuolemantapausten vähenemiseen liittyy palveluntarjoajien koulutus ja muutokset määräämiskäytännöissä. Utahin osavaltiossa tarjoajia valistettiin kuudesta turvallisesta opioidien määräämiskäytännöstä: aloita matalalla ja hitaasti, Hanki unitutkimuksia kaikille potilaille, jotka käyttävät kohtalaisia tai suuria annoksia mitä tahansa pitkävaikutteista opioidia, Hanki EKG metadoniannoksen nostamiseksi tasolle 50 mg/vrk ja yli, vältä univälineitä ja bentsodiatsepiineja opioidien kanssa, vältä pitkävaikutteisia opioideja akuutissa kivussa ja valista potilaita ja heidän perheitään riskeistä. Tämä tarjoajien peruskoulutus liittyi opioidien määräämiseen liittyvien kuolemantapausten vähenemiseen ja parantuneeseen hoitajien itse ilmoittamiin lääkemääräyksiin liittyviin käyttäytymismalleihin. Reseptiopioidien tahattomien yliannostuskuolemien määrä väheni 14% vain 1 vuoden aikana. Vuonna 2007 Washington (WA) workers compensation system otti käyttöön”yellow flag”-varoitusannoksen ja vaati kipulääkkeen konsultointia CNCP-potilailla, jotka saivat >120 mg/vrk MED pitkävaikutteisia opioideja ja jotka eivät osoittaneet merkittävää kivun ja toimintakyvyn paranemista. Näiden ohjeiden hyväksymisen jälkeen opioideilla hoidettujen WA-työntekijöiden määrä, pitkävaikutteisten opioidien keskimääräinen vuorokausiannos ja opioidiannoksia (≥120 mg/vrk MED) käyttävien ajanhukkaa hakevien prosenttiosuus laskivat ensimmäistä kertaa sitten vuoden 1999, jolloin opioidisäännökset vapautettiin WA: ssa. Pitkävaikutteisten DEA: n toisen vaiheen opioidien vuorokausiannosten merkittävää laskua (27%) ja ≥120 mg/vrk MED-annoksia saaneiden työntekijöiden osuutta (35%) seurasi 50%: n lasku reseptilääkkeisiin liittyvien tahattomien kuolemantapausten määrässä (vuodesta 2009-2010) loukkaantuneiden työntekijöiden keskuudessa.