US Pharm. 2012;37(9):56-60.

komplisoitumattomat virtsatietulehdukset (UTI) ovat yksi yleisimmistä syistä antibioottien käytölle muuten terveillä naisilla.1 Tässä 2011, Infectious Diseases Society of America(IDSA) julkaisi päivityksen kliinistä käytäntöä ohjeistuksiinsa komplisoitumattoman virtsatietulehduksen (ts.kystiitti) hoitoon.Alkuperäisten ohjeiden julkaisemisesta oli kulunut 1 kaksitoista vuotta, eikä ole yllättävää, että hoitosuosituksissa on tapahtunut useita muutoksia. Tällainen nykykäytännön muutos oikeuttaa tarkastelemaan tämän yleisen naisterveyskysymyksen asianmukaista diagnoosia ja hoitoa.

Patofysiologia

UTI: t kehittyvät joko nousevalla tai laskevalla bakteriaalinvasiolla virtsateihin. Yleisempi tila infektio on nouseva reitti, jossa ulosteen kasvisto päästä pisoaariuraa kautta kolonisaatio virtsaputken. Harvoin UTI tapahtuu alenevan reitin kautta. Laskeva infektiot ovat seurausta hematogeenisen leviämisen bakteerien ensisijainen lähde sijaitsee muualla kehossa.2 ylivoimaisesti yleisin komplisoitumattomissa Virtsatietulehduksissa tunnistettu uropatogeeni on Escherichia coli, jonka osuus kaikista tapauksista on noin 85%. Loput 15% ovat pääasiassa Staphylococcus saprophyticus-ja Klebsiella-ja Proteus-lajien aiheuttamia.1

UTI: n merkit ja oireet vaihtelevat infektion laajuuden mukaan. Alempi UTIs voi liittyä virtsaputkeen, virtsarakon, ja / taiprostaatti (miehillä), ja taipumus esittää paikallisia oireita, kuten asdysuria, virtsan taajuus, kiireellisyys, ja suprapubic kipua tai raskautta.3A UTI ulottuu virtsajohdin tai munuaisten (ts., pyelonefriitti) sisältää usein enemmän systeemisiä merkkejä ja oireita, kuten leukosytoosia, kuumetta,vilunväristyksiä, vatsakipua, kylkikipua ja pahoinvointia/oksentelua. Tietyt potilaatvoivat esiintyä yleisesti. Esimerkiksi iäkkäillä potilailla ei ole todennäköisesti virtsaoireita ja heillä on todennäköisemmin muuttunutta henkistä tilaa, ruokailutottumusten muutoksia ja suolistovaivoja.2

diagnoosi

on olemassa useita diagnostisia välineitä, joita voidaan käyttää UTI-diagnoosin vahvistamiseen. Avohoidossa kätevin työkalu on virtsan mittatikku, joka tarjoaa kaksi tärkeää tekijää UTI—havaitsemiseen-leukosyytti-esteraasi ja nitriitti. Leukosyteesteraasi on merkki valkosoluista virtsassa (pyuria).Nitriitti osoittaa bakteriuriaa ja sillä on suurempi spesifisyys UTI-thandoes-leukosyytti-esteraasille (95% – 98% vs. 59% – 96%).4 herkkyyttä rajoittavat kuitenkin bakteerit, jotka eivät vähennä nitraattia, kuten S saprofyticus ja Enterococcus ja Pseudomonaslajit. Luotettavin menetelmä Utin vahvistamiseen on virtsankasvatus. Ensisijainen keräysmenetelmä on midstream cleancatch, koska se on vähiten invasiivisia. Perinteinen raja merkittävälle bakteriurialle on tässä tapauksessa 105 PMY/mL, vaikka jotkut lähteet mainitsevat 102 PMY / mL oireisen potilaan diagnostiseksi.2,3

Utit luokitellaan joko komplisoituneiksi tai komplisoituneiksi. Mikä erottaa monimutkainen UTI on läsnäolo rakenteellinen tai toiminnallinen poikkeavuus virtsateiden. Oletuksena miesten, lasten ja raskaana olevien naisten infektioita pidetään monimutkaisina, koska useimmat näistä tapauksista liittyvät tietyntyyppiseen urologiseen normaaliuteen. Muita ominaisuuksia, jotka osoittavat monimutkainen infektioinclude immunosuppressiivinen tilat, diabetes, katetrointi, renaltransplantaatio, ja neurogeeninen virtsarakon.1-3 komplisoitumatonta virtsatietulehdusta esiintyy siten muuten terveillä, täysikasvuisilla, raskauden ulkopuolella olevilla naarailla.

alemmat virtsatietulehdukset

alkuperäisissä IDSA: n ohjeissa vuodelta 1999 suositeltu hoito komplisoitumattomaan alempaan virtsatietulehdukseen Yhdysvalloissa oli ensisijaisesti trimetopriimisulfametoksatsoli (tmp-SMX).5 kyseisestä ajankohdasta lähtien on saatu uutta kliinistä tietoa ja korostettuantibioottien mahdollisuuksia lisätä mikrobilääkeresistenssiä (ts., ”vakuusvahinko”) on johtanut useisiin hoitosuositusten muutoksiin ohjeen päivityksessä (taulukko 1).1 tmp-SMX: n lisäksi nitrofurantoiinia ja fosfomysiiniä pidetään nyt myös sopivina empiirisinä hoitovaihtoehtoina, koska ne ovat kohtuullisia ja sivullisten vahinkojen riski pieni.1 fluorokinolonit ja beta-laktaamit ovat edelleen vaihtoehtoisia hoitovaihtoehtoja, koska ne ovat huolissaan mikrobiresistenssistä ja huonommasta tehosta.

TMP-SMX: Forutiksessa tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa arvioidaan kaiken kaikkiaan kahta päätulosta, bakteriurian häviämistä (mikrobiologinen paraneminen) ja oireiden häviämistä (kliininen paraneminen).Useat tutkimukset tukevat tmp-SMX: n tehoa pakkaamattomassa kynystiitissä, ja kliinisen paranemisen arvioidaan olevan 93%.Lisäksi TMP-SMX ylläpitää kohtuullista tehoa 14-15%: n resistenssillä. Yhdessä tutkimuksessa tmp-SMX ei ollut siprofloxacindespiteen suhteen inferior, resistenssiprosentti oli 15% ja kliininen paranemisprosentti 86%.6 toisessa tutkimuksessa, jossa tmp-SMX: ää verrattiin nitrofurantoiiniin, resistenssi oli samanlainen ja tmp-SMX: n kliininen paranemisaste oli 79%.7ei ole yllättävää, että potilailla, joita hoidettiin tmp-SMX: llä ja joilla oli uropatogensensitiivinen antibiootti,oli paljon suurempi kliininen paranemisnopeus kuin resistentillä organismilla. On kuitenkin syytä huomata, että kliininen paranemistaso oli edelleen 41 prosenttia niillä potilailla, joilla oli tmp-SMX-resistentti patogeeni, mikä todennäköisesti heijastaa spontaania resoluutiota hostdefense-mekanismien kautta.

yksi tmp-SMX: n eduista muihin antibiootteihin verrattuna on kliinisistä, in vitro-tutkimuksista ja matemaattisista mallinnustiedoista saatu riittävä näyttö, joka tukee 20 prosentin resistenssirajaa, jonka alapuolella antibioottia pidetään edelleen sopivana empiiriseen käyttöön.1 tämä suositus voi olla käytännöllisempi toteuttaa sairaaloiden hoidossa, sillä yhteisön antibioottikäyriä (antibioottiherkkyysraportteja) ei useinkaan ole saatavilla, ja IDSA: n ohjeissa varoitetaan, ettäsairaaloiden antibioottikäyrät muunnetaan resistenssimalleihin yhteisössä. Kuitenkin, yksi tutkimus, jossa E. coli mikrobilääkevastus avohoidossa virtsateiden isolaatit paljasti useita Yhdysvalloissa alueilla, joilla resistenssi TMP-SMX ylitti 20%, 8 mikä kyseenalaistaa asianmukaisuutta tämän antibiootin empiiristä hoitoa avohoidossa.

TMP-SMX: n käyttöön liittyy useita sudenkuoppia. Intolerancetosulfa lääkitys on melko yleinen, noin 3% hospitalinpotilaista kokee lääkeihottuma.9 harvinaisempi mutta stillofiongelma on lääkeyliherkkyysoireyhtymä, johon voi liittyä hematologisia poikkeavuuksia, munuaisten toimintahäiriöitä ja hengenvaarallisia ihoreaktioita, kuten Stevens-Johnsonin oireyhtymä. Munuaisten vajaatoiminta on toinen asia, joka voi kieltää tämän aineen käytön, mikä johtuu ensisijaisesti hyperkalemian aiheuttamisesta. Varfariinia saavilla potilailla TMP-SMX aiheuttaa merkittävän yhteisvaikutuksen sekä proteiinisiteen muuttumisen että varfariinin metabolian estymisen kautta, ja jopa lyhytaikaisen käytön välttäminen voi olla suositeltavaa, jotta vältetään kansainvälisen normalisoidun suhdeluvun (INR) mahdollinen dramaattinen pidentyminen.

nitrofurantoiini: aiemmissa Idsaguidelinjoissa nitrofurantoiinin käytöstä yksinkertaisessa kystiittissä oli niukasti näyttöä. Viimeisten kymmenen vuoden aikana useat kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tämän aineen mikrobiologiset ja kliinisethoitoluvut ovat erinomaisia, ja kliinisten hoitojen kokonaisarvio on 93 prosenttia.1 perinteisesti nitrofurantoiinia on käytetty yhteensä 7 päivää, mutta viimeaikainen kirjallisuus osoittaa 5 päivän kurssin benoninferioriin tmp-SMX: ään, jonka kliininen parannusaste on 84%.7 vaikka kliinisestä hyödystä ei ole tietoa resistenssin vaihtelevalla tasolla, yhdysvaltalaisten seurantatietojen mukaan E. coli-bakteerin resistenssi nitrofurantoiinille on 0-5%.

nitrofurantoiinin käyttöön liittyvät sudenkuopat liittyvät useimmin tehon heikkenemiseen munuaisten vajaatoiminnassa. Ascreatiniinin puhdistuma (CrCl) vähenee, ja nitrofurantoiinin erittyminen virtsaan vähenee, jolloin erittymistä tapahtuu vain vähän tai ei lainkaan, kun CrCl laskee alle 20 mL/min.10 on kuitenkin mahdollisimman vähän näyttöä siitä, että munuaisten toimintahäiriön taso, joka kumoaa lääkkeen kliinisen tehon, on rajattu. Useissa suosituksissa suositellaan välttämään nitrofurantoiinia potilailla, joiden kreatiniinipuhdistuma on alle 50-60 mL/min, koska neurotoksisuus-ja keuhkotoksisuusriski on lisääntynyt.11,12 on erittäin kyseenalaista, onko tämä oleellinen huolenaihe inutiksessa käytettäville lyhyille kuureille, sillä nämä harvinaiset toksisuudet havaitaan tyypillisesti kroonisesta käytöstä johtuvan kertymisen jälkeen.13

fosfomysiini: fosfomysiini on afosfonihappojohdannainen ja tällä hetkellä sen ainoa antibiootti. Vähäinen määrä näyttöä viittaa siihen, että sen kliininen teho on verrattavissa nitrofurantoiiniin (90% vs. 95%), vaikka sen paranemisaste on alhainen (78% vs. 86%).14 sen mukavuus kerta-annos-hoito tekee siitä erityisen houkuttelevan hoitovaihtoehdon lääkityksen sitoutumisen näkökulmasta.

fosfomysiinin suurimmat haitat liittyvät kustannuksiin ja saatavuuteen. Vaikka se on lyhin hoito UTI, se on kallein noin $40 – $50 kerta-annos. Lisäksi fosfomysiinin saatavuus yhteisön apteekeissa vaihtelee, koska UTI on sen ainoa käyttöaihe Yhdysvalloissa ja koska IDSA on äskettäin ilmoittanut sen käytöstä. Tämänantibiootin herkkyystestausta ei suoriteta rutiininomaisesti, minkä vuoksi torjuntamäärien seuranta on haasteellista. E. coli-bakteerin resistenssi fosfomysiinille Euroopassa on kuitenkin pysynyt alhaisena,vaikka ainetta on käytetty usein, 15 mikä viittaa siihen, että rutiinitestejä ei välttämättä tarvita.

fluorokinolonit: lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet fluorokinolonien tehon sekä mikrobiologisen että kliinisen parannuskeinon tuottamisessa sitomattoman virtsatietulehduksen hoidossa.1 siprofloksasiini ja levofloksasiini ovat molemmat saatavilla yleisinä valmisteina, joten tämä antibioottiryhmä on tehokas ja edullinen hoitovaihtoehto. Näistä eduista huolimatta IDSA on suositellut näiden aineiden käytön varaamista vaihtoehtoisena hoitovaihtoehtona, koska ne ovat erittäin alttiita sivullisille vahingoille. Fluorokinolonin käyttö korreloi suoraan fluorokinoloniresistenssin kanssa, ja sairaalaresistenssit ovat nousussa. Eräässä tutkimuksessa, jossa selvitettiin sairaalaresistenssiä 10 vuoden ajalta, havaittiin Pseudomonas aeruginosa-herkkyyden vähentyneen suhteellisesti 25% ja E. coli-herkkyyden fluorokinoloneille vähentyneen 7%.16 the community setting, U. S. seurantatiedot osoittavat, että E. coli-bakteerien kokonaisresistenssi fluorokinoloneille on melko alhainen (~5%).8merkittävästä alueellisesta vaihtelusta johtuvien kansallisten vastustusasteiden tulkinnassa on kuitenkin syytä olla varovainen. Itse asiassa samassa seurantatutkimuksessa todettiin fluorokinoloniresistenssin olevan 11 prosenttia id-Atlantilla ja 20 prosenttia läntisellä eteläisellä ja keskisellä alueella.

on myös olemassa huoli resistenssin kehittymisestä tononkinoloniantibioottiryhmässä. Esimerkiksi fluorokinolonin exposureon itsenäinen riskitekijä laajakirjoisen beetalaktamaasin (ESBL) tuottavalle E coli 17: lle,ja se on yhdistetty myös metisilliiniresistentin Staphylococcus aureus-bakteerin (MRSA) eristämiseen.Tämän vuoksi on suositeltavaa varata tämän luokan käyttö sellaisten vakavien infektioiden yhteydessä, joiden laaja-alainen kattavuus on perusteltua.

Beetalaktaamit: beetalaktaameista ei ole saatavilla korkealuokkaista näyttöä monimutkaisen alempien virtsatieinfektioiden hoidossa. Useimmat kokeet ovat joko alitehoisia tai käyttävät anintarvittavaa vertailuryhmää. Tähänastiset tutkimukset kohtuullisesta laadustahyväksyvät beetalaktaamien ja fluorokinolonien huonommuuden.1 vaikka pienessä tutkimuksessa,jossa kefpodoksiimia verrattiin TMP-SMX: ään, viitattiin vastaaviin paranemismääriin, 19 tätä kefalosporiinia koskevassa tuoreemmassa tutkimuksessa todettiin huonompia kliinisiä paranemismääriä kuin siprofloksasiinilla (82% vs. 93%).20lisäksi kolmannen sukupolven kefalosporiineihin liittyy samantapaisia sivullisia vahinkoja kuin fluorokinoloneihin, erityisesti ESBL-resistenssin osalta.17 First-generationcephalosporins, toisaalta, voi olla pienempi taipumus forcollateral vaurioita, ja kliinisiä tutkimuksia tutkia niiden tehokkuutta inuncomplicated UTI tarvitaan.

pyelonefriitti

IDSA: n ohjeissa erotellaan antibioottisuositukset pyelonefriitin Avo-ja laitoshoitoon (taulukot 2 ja 3).Hoitopaikasta riippumatta virtsaviljelmä olisi aina lähetettävä empiirisen hoidon asianmukaisuuden arvioimiseksi ja mahdollisuuksien mukaan tehostamisen mahdollistamiseksi. Avohoidossa fluorokinoloneilla on eniten empiiristä käyttöä tukevaa tietoa.1tämä antibioottiluokka on ainoa, joka on vahvistettu lääketieteellisen avohoidon suuntaviivoissa. Vaihtoehtoisten asiamiesten kohdalla on niukasti kirjallisuutta.

eräässä tutkimuksessa todettiin tmp-SMX: n olevan huonompi kuin siprofloksasiinin (kliininen paranemiskyky 83% vs. 95%).TMP-SMX: n paranemisnopeus oli kuitenkin lähellä siprofloksasiinia (92%) erityisesti potilailla,joilla oli susceptible isolaatteja, mikä viittaa siihen, että tmp-SMX on hyväksyttävä hoitovaihtoehto silloin, kun patogeenin tiedetään olevan herkkä. Tmp–SMX-resistenttejä isolaatteja hoidettiin paljon epätodennäköisemmin tmp-SMX: llä, ja kliininen parannusaste oli vain 35%. TMP-SMX-hoitoryhmän potilailla, jotka saivat yhden keftriaksoniannoksen hoidon alussa, oli kuitenkin merkitsevästi korkeaermikrobiologinen paranemisnopeus, joten on suositeltavaa antaa yksi kerta laskimoon annettavaa antibioottia, kun tmp-SMX: ää käytetään empiirisesti.21 vastaavasti on suositeltavaa antaa yksi antibioottiannos suonensisäisesti oraalisen fluorokinolonihoidon lisäksi, kun paikallinen resistenssi ylittää 10%, vaikka tämä suositus perustuu yksinomaan asiantuntijalausuntoon.

edellisten ohjeiden jälkeen ei ole julkaistu uutta kliinistä kirjallisuutta, jossa tutkittaisiin beetalaktaamien roolia pyelonefriitissa.Siten nykyiset suositukset perustuvat rajalliseen ja outdaterliterature, enimmäkseen aminopenisilliinit (esim., amoksisilliini). Beetalaktaamit ovat edelleen vaihtoehtoinen hoitovaihtoehto, koska nämä tiedot ovat osoittaneet, että niiden teho on huonompi ja relapsien määrä suurempi kuin tavanomaisella hoidolla.1

laitoshoito on varattu potilaille, joilla on vakava pyelonefriitti ja / tai jotka eivät siedä suun kautta otettavia lääkkeitä.Koska kliinistä kirjallisuutta ei ole, potilashoitosuositukset perustuvat suurelta osin asiantuntijalausuntoihin, ja niihin sisältyy monenlaisia laajakirjoisia IV-mikrobilääkkeitä (taulukko 3). Tässä tapauksessa lääkkeille resistenttien patogeenien paikalliset resistenssiasteet ja yksittäiset potilasriskitekijät olisi otettava huomioon, kun määritetään sopivaa empiiristä taudinaiheuttajaa.1

johtopäätös

vaikka IDSA: n uudet ohjeet ovat laajentaneet naisten alempien UTI-infektioiden hoitovaihtoehtoja, jokaisella antibiootilla on omat etunsa ja vaaransa, jotka edellyttävät yksittäiselle potilaalle räätälöityä hoitoa. Jos mahdollista, fluorokinolonien käyttöä tulee välttää minimoimalla sivullisten vahinkojen mahdollisuus. Näyttöön perustuvat hoitokeinot pyelonefriitin hoitoon ovat edelleen rajalliset, mikä korostaa sairaalan tai yhteisön antibioogrammin käytön merkitystä, kun se on käytettävissä empiirisen hoidon antamiseksi.

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International Clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicatedcystitis and pyelonefriitti in women: a 2010 update by the InfectiousDiseases Society of America and the European Society for Microbiologyand Infectious Diseases. Clin Tartuttaa Tämän. 2011; 52: e103-e120.
2. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al. Lääkehoito: Patofysiologinen Lähestymistapa. 7.toim. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2008: 1899-1910.
/ 3. Lane Tri, Takhar SS. Virtsatieinfektion ja pyelonefriitin diagnosointi ja hoito. Emerg Med Clin N Am. 2011;29:539-552.
4. Pappas PG. Laboratorio diagnoosi ja hoito virtsatieinfektiot. Med Clin North Am. 1991;75:313-325.
5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Ohjeet komplisoitumattoman akuutin bakteeriperäisen kystiitin ja akuuttien pyelonefriitin hoitoon naisilla. Clin Tartuttaa Tämän. 1999;29:745-758.
6. Arredondo-Garcia JL, Figueroa-Damian R, Rosas a ym.Comparison of short-term treatment regimen of ciprofloxacin versuslong-term treatment regimens of trimethoprim/sulfamethoxazole ornorfloxacin for uncomplicated lower urinary tract infections: arandomized, multicentre, open-label, prospective study. J Antimicrob Chemother. 2004;54:840-843.
7. Gupta K, Hooton TM, Roberts PL, Stamm WE. Short-coursenitrofurantoin for the treatment of acute uncomplicated cystitis inwomen. Arch Intern Med. 2007;167:2207-2212.
8. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM, et al. Antibiotic resistance in Escherichia coli outpatient urinary isolates: North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliancen (NAUTICA) lopulliset tulokset. Int J Mikrob-Aineet. 2006;27:468-475.
9. Ho JM, Juurlink DN. Huomioitavaa määrättäessä trimetopriimisulfametoksatsolia. Can Med Assoc J. 2011;183: 1851-1858.
10. Goff JB, Schlegel JU, O ’ Dell RM. Nalidiksihapon, sulfametitsolin ja nitrofurantoiinin erittyminen virtsaan potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt. Jurol. 1968;99:371-375.
11. Hanlon JT, Aspinall S, Semla T, et al. Yhteisymmärrysohjeet suun kautta annettaville ensisijaisesti munuaisten kautta puhdistetuille lääkkeille nuoremmilla aikuisilla. J Am Geriatr Soc. 2009;57:335-340.
12. Bennett WM, Aronoff GR, Golper TA, et al. Lääkkeen määrääminen munuaisten vajaatoiminnassa. Philadelphia, PA: American College of Physicians; 1987.
13. Goemaere NN, Grijm K, van Hal PT, den Bakker MA. Nitrofurantoiinin aiheuttama keuhkofibroosi: tapausraportti. J Med Tapausraportit. 2008;2:169-173.
14. Stein GE. Kerta-annoksen fosfomysiiniä ja 7 päivän nitrofurantoiinikuurin vertailu naispotilailla, joilla oli hoitamaton ruoansulatuskanavan infektio. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.
15. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, et al.Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects andantimicrobial resistance epidemiology in females with kystiitti (ARESC): implications for empiric therapy. EUR Urol. 2008;54:1164-1175.
16. Zervos MJ, Hershberger E, Nicolau DP, et al.Fluorokinolonin käytön ja valittujen patogeenien susceptibilitiesto fluorokinolonien muutosten välinen suhde 10 United States teachinghospitalsissa, 1991-2000. Clin Tartuttaa Tämän. 2003;37:1643-1648.
17. Rodriguez-Bano J, Alcala JC, Cisneros JM, et al. Laajakirjoisen β-laktamaasia tuottavan Escherichia colin aiheuttamat yhteisöinfektiot. Arch Intern Med. 2008;168:1897-1902.
18. Weber SG, Gold HS, Hooper DC, et al. Fluoroquinolones and the risk for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitalized patients. Emerg Infect Dis. 2003;9:1415-1422.
19. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z, et al.Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole for short-termtherapy of uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:897-900.
20. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vsciprofloxacin for short-course treatment of acute uncomplicatedcystitis. JAMA. 2012;307:583-589.
21. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison ofciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) foracute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000;283:1583-1590.