Leonard V. Bunting, M. D.

Interscalene Plexus Block
brachial plexus on hermokimppu, joka tarjoaa sensorisen ja motorisen innervaation yläraajaan. C5-T1: n hermojuuret käyvät läpi monimutkaisen seurakunnan ennen yläraajan terminaalisten hermojen muodostamista (Kuva 1). Pleksi voidaan tukkia useasta kohdasta, jolloin proksimaaliset lohkot puuduttavat useampia käsivarren proksimaalisia osia

kuvituskuva 1 – Brachial Plexus

kuvituskuva 2 – Brachial Plexus

anatomia
interscalene space (tai interscalene groove) on potentiaalinen tila etu-ja keskimmäisen skaleenilihaksen välissä. Tässä, kohdunkaulan juuret C5-T1 brakial plexus liittyä tasolla cricoid ruston, korkeus poikittainen prosessi C6. Ne muodostavat ylemmästä, keskimmäisestä ja alemmasta rungosta muodostuvan pystysuoran kimpun ennen kuin ne kohtaavat solisvaltimon infero-lateraalisesti (kuva 2). Tässä paikassa, plexus löytyy ylempänä ja takimmainen solisvaltimon, kupoli keuhkojen löytyy anteromedial huonompi runko. Onnistunut lohko tällä tasolla puuduttaa olkapään ja olkavarren, mutta ei luotettavasti estä hermojuuret inervating kyynärvarren, koska huonompi runko ei useinkaan sisälly lohkoon ja kyynärhermo (kuva 3). Siksi sitä ei tule käyttää yksittäisiin vammoihin kyynärpään alapuolella.

potilas asetetaan selälleen kääntäen päätään 45 astetta vastakkaiseen kohtaan (Kuva 1). Varmista asianmukainen huoneen ja laitteiden asennus ja valmistele skannauskenttä ja Ultraäänianturi vastaavasti.

kuva 1: koettimen sijoittelu interscalene plexus-lohkolle.

Poikittainen pyyhkäisy
Käytä korkeataajuista (9-18 MHz) lineaarista anturia ja aloita skannaus etukaulan yli poikittaistasolla olevan krikoidin tasolta. Voit aloittaa tunnistamalla hyperechoic arc henkitorven ja sitten siirtää koetin posterior-laterally tunnistaa sternocleidomastoid (SCM, kuva 2). SCM on kolmion muotoinen lihas sijaitsee anteriorly kaulavaltimo ja sisäinen kaulavaltimo. Jatka koettimen siirtämistä postero-lateraalisesti kaulan ympäri. Kun olet tunnistanut kaulan suuret verisuonet, seuraava askel on sijoittaa anteriorinen skaleenilihas (ASM) syvälle SCM: n sivusuuntaiseen rajaukseen ja sivusuunnassa sisäiseen kaulalaskimoon. Keskimmäinen skaleeni löytyy edelleen postero-lateraalisena. Visualisoi etu-ja keskimmäisen skaleenilihaksen juuret tai rungot interscalene-urassa (kuva 3). Nämä voivat esiintyä kolmionmuotoisina, pyöreinä tai soikeina nippuina, joilla on hypoechoic-keskuksia. Pleksin Yksittäiset osat voivat olla tiiviisti pakattuja tai löyhästi toisiinsa liittyneitä. Jos plexus – tai interscalene-avaruutta on vaikea tunnistaa, luotainta siirretään hieman cephalad ja caudal pitkin SCM: n sivusuuntaista rajaa ASM: n tunnistamiseksi. Muista, että anteriorinen skaleenilihas voi olla paljon pienempi enemmän kefaladi alueella ja kasvaa kooltaan, kun skannataan enemmän kaudaalinen. Tämä voi auttaa tunnistamaan plexus interscalene alueella. Jos päätä ei myöskään käännetä riittävästi, SCM peittää pleksin.

kuva 2: ultraäänikuva etu-lateraalisesta kaulasta.

kuva 3: Ultraäänikuva interscaleenialueesta kaatumisella.

Backtracking
tässä lähestymistavassa brakiaalinen plexus tunnistetaan ensin supraklavikulaarisessa fossa ja sitten seurataan kefaladi interscalene-tilaan. Skannaus alkaa yli sternocleidomastoid, 1-2 cm parempi kuin pään solisluun. Henkitorvi ja kilpirauhaslohko tunnistetaan mediaalisesti ja kaulavaltimo ja sisäinen kaulalaskimo sijaitsevat syvällä SCM: ssä. Solisvaltimon tunnistaa sen paksusta seinämästä ja reippaista sykkyröistä. Heti ylempänä ja valtimon takana, olkipunos nähdään ryhmänä pieniä hyperechoic piireissä hypoechoic keskukset, samanlainen rypäleen. Tämän jälkeen pleksi jäljitetään C6: n tasolla olevaan ensisijaiseen lohkoalueeseen ( kuva 3).

muista, että anturin osoittimen tulee aina osoittaa potilaan oikealle puolelle. Tämä tarkoittaa sitä, että tussi osoittaa anterior vasemman puolen lohkoja ja posterior lohkojen oikean brachial plexus. Pleksin havaitsemiseen tarvittava syvyys on usein noin 2-3 cm, mutta voi olla jopa 6 cm riippuen potilaan anatomiasta ja kohdealueen sijainnista.

Hermokatkos
tasossa tapahtuvaa lähestymistä koettimen takapuolelta suositellaan (Kuva 4). Sopivien laitteiden asettamisen jälkeen iho puudutetaan ja lohkoneula asetetaan noin 45 asteen kulmaan ihon pintaan. Neulan kärki sijaitsee ja etenee hitaasti kohti pleksiä välttäen herkkiä rakenteita. Kun kulkee prevertebraalisen faskian läpi,” naksahdus ” voi tuntua. Kun neulan liike aiheuttaa liikettä pleksiin, injektio voidaan aloittaa. Yleinen pistosalue on ylä-ja keskirungon välissä. Sopiva neula sijoitus vahvistetaan liikkeen plexus virtauksen anestesian ja leviämisen anestesia ympäri koko plexus. Tämä näkyy hypoechoic fluid collection (Video 1). Neulan asentoa voidaan joutua säätämään uudelleen riittävän anestesian jakautumisen varmistamiseksi.
suorita aina aspiraatio ja inkrementaalinen injektio, jotta anestesia ei jakaudu systeemisesti. Paikallispuudutuksen tavanomainen antotilavuus on 15-45 cc (1), joskin riittävää anestesiaa on raportoitu pienemmillä annoksilla (2). Lohkon yläpuolella oleva digitaalinen paine ja jopa 45 asteen pään korkeus voivat helpottaa alemman rungon Nukutusaineen syväjakoa ja salpausta (3). Kertainjektio voi antaa 8-10 tuntia anestesiaa ja jopa 18 tuntia kivunlievitystä, kun käytetään pitkävaikutteista lääkitystä (4). Potilaat ja muut lääketieteen tarjoajat on tiedotettava.

Video 1: Interscalene plexus block.

kuva 4: koetin ja potilaan paikannus tasossa tapahtuvaa lähestymistä varten interscaleenilohkoa varten.

helmet ja sudenkuopat
ipsilateraalinen freenihermo sijaitsee aivan etummaisena tähtienvälistä tilaa kohti SCM: ää (kuva 5). Se on usein estetty käyttämällä tätä lähestymistapaa (6), epäillään kautta anterior leviäminen anestesia. Vaikka tämä komplikaatio liittyy keuhkojen toimintakokeiden merkittävään vähenemiseen (6,7), se on hyvin siedetty useimmilla terveillä potilailla (6,7). On noudatettava varovaisuutta, jos potilaalla on hengitysvaikeuksia.
tilapäinen Hornerin syndrooma tai käheä ääni voi johtua myös sympaattisten afferenttien tai toistuvan kurkunpään hermon tukkeutumisesta. Nämä ovat itserajoitteisia ja ratkeavat, kun lohko ratkeaa. Tätä estohoitoa ei kuitenkaan suositella potilaille, joilla on tunnettu kurkunpään kontralateraalinen hermovaurio.
on tärkeää välttää paikallispuudutusinjektiota välittömästi poikittaisprosessin ja hermojuuresta nousevan hermojuuren vierestä tahattoman epiduraali-tai spinaalipuudutuksen riskin vuoksi.
ilmarinta voi aiheutua pistoksista lähellä huonompaa kärsää, ja se voidaan välttää parhaiten pistämällä neula paikoilleen ja oikealla kulmauksella C6-tasolle. Tämä pitää keuhkojen kupolin melko kaukana neulan kärjestä.
pään kääntymisen vaikutus: epätäydellinen pään kierto voi asettaa SCM: n pleksin päälle ja tukkia neulan polun. (Kuva 6). Lisäkierto siirtää SCM-lihaksen pois polulta (Kuva 7).
muista, että anteriorinen skaleenilihas voi olla paljon pienempi kefalaattisemmalla alueella ja kasvaa kooltaan, kun se skannataan kauemmas. (Kuva 8 ja 9). Huolellinen aspiraatio ja inkrementaalinen injektio on ensiarvoisen tärkeää systeemisen toksisuuden välttämiseksi.

kuva 5: Freenihermo

kuva 6: pään vaillinainen pyöriminen asettaa SCM: n interscalene pleksin päälle.

kuva 7: sopiva kierto siirtää SCM: n pois

kuva 8: ASM enemmän kefaladia.

kuva 9: ASM caudal esitetty suuremmalla halkaisijalla.

VI. Viitteet

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic A (ed). Alueellisen anestesian oppikirja. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   Effect of local anaesthetic volume (20 vs 5 ml) on the efficacy and respiratory consequences of ultrasounded interscalene brachial plexus block. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic A (ed): Textbook of Regional Anaesthesia. McGraw-Hill, 2007, s. 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Interscalene Brachial Plexus Block. In Hadzic A (ed): Textbook of Regional Anaesthesia. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   sata prosenttia hemidiaphragmaattinen pareesi liittyy interscalene brachial plexus anesthesia kuten diagnosoitu ultraäänitutkimuksessa. Anesth Analg, 1991,72: 498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Interscalene brachial plexus block. Vaikutukset keuhkojen toimintaan. Rev Bras Anesthesiology, 2010; 60: 130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.