tutkimusasetelma

Eras APPtimize-tutkimus on monikeskustutkimus, joka toteutetaan Amsterdamin yliopiston lääkärikeskuksissa (UMCs), sijainnit AMC ja VUmc, Alankomaissa. APPtimize on sekoitettu sana, jossa yhdistyvät ’APP’ ja ’ timize ’sanoista’ application ’ja’optimization’. The SPIRIT (Standard Protocol Items: Interventiokokeita koskevia suosituksia) 2013-lausumaa noudatetaan ja kokeesta raportoidaan CONSORT-EHEALTH(Consolidated Standards of Reporting Trials of Electronic and Mobile Health Applications and online TeleHealth) – tarkistuslistan v1.6.2 mukaisesti. Tutkimukseen osallistumiseen vaaditaan täytetty suostumuslomake. ERAS APPtimize-tutkimus tehdään Helsingin julistuksen mukaisesti. Paikallisen lääketieteellisen eettisen komitean hyväksyntä tälle tutkimukselle saatiin (rekisterinumero NL63874. 018.17) ja tutkimus on rekisteröity Alankomaiden Koerekisteriin (Ntr7314).

tutkimuspopulaatio

tutkimuspopulaatio koostuu potilaista, joille on suunniteltu joko hyvän-tai pahanlaatuisen paksusuolen leikkaus. Potilaiden on oltava vähintään 18-vuotiaita ja heillä on oltava älypuhelin, joka käyttää iOS 9: ää (Julkaisupäivä: 16.syyskuuta 2015) ja ylös tai android 8.0: aa (Julkaisupäivä: 21. elokuuta 2017) ja ylös. Osallistujia, jotka täyttävät yhden tai useamman seuraavista kriteereistä, ei oteta mukaan:

poissulkemisperusteet:

• palliatiivinen leikkaus tai uusadjuvanttia radio-tai kemoterapiaa seuraava leikkaus

• elektiivinen leikkaus aiemmin todettujen komplikaatioiden (esim. enteraalinen fisteli, presacral absessi) lukuun ottamatta kolostomian korjausta

potilaat, joiden Karnofskyn pistemäärä oli ≤ 40

epäpätevyys hollannin kielen ymmärtämisessä

näkövamma, ellei sitä korjata hyvin visuaalisilla apuvälineillä

fyysinen tai henkinen vamma, joka rajoittaa mobiilisovelluksen käyttöä

• kun hoitava kirurgi arvioi ennen leikkausta, että eras-protokollan noudattaminen postoperatiivisesti ei ole mahdollista

• jos odotettavissa oleva menetys on enintään 3 päivää leikkauksen jälkeen

• Monielinten resektio

tutkimustoiminta

sisällön kehittäminen

järjestettiin konsensuskokous monitieteisen hoitajaryhmän kanssa, joka edusti molempia Amsterdamin UMC: n toimipaikkoja. Molemmissa toimipaikoissa harjoitetaan lähes kaikkia vuoden 2012 AIKASEURAN kolorektaalikirurgiaa koskevien suositusten elementtejä osana ”care as usual” – ohjelmaa lukuun ottamatta ”nutritional screening” ja ”chewing gum as a laksative”. Hakemukseen sisällytettiin aktiivisia ERAS-elementtejä, jotka riippuvat potilaan osallistumisesta. Monialainen hoitajaryhmä arvioi PÄIVYSTYSJAKSOJEN osatekijät, joiden perusteella hoitajat kelpaavat mukaan hakemukseen. Vaikka ”ravitsemusseulonta” ei ollut osa nykyistä ”huolenpitoa kuten tavallista”, monialainen työryhmä katsoi, että olisi hyödyllistä sisällyttää tämä osa hakemukseen. Taulukossa 2 esitetään kaikki hakemukseen sisältyvät elementit. In ’Additional file 1’, Löytyy funktionaalinen suunnittelu sovelluksen. Toiminnallinen suunnittelu kuvaa työnkulkua sovelluksen ja perusasettelun kautta. Kun sovelluksen ensimmäinen versio on kehitetty, kutsutaan ”potilasasiantuntijoita” testaamaan sovellusta ja tarkastelemaan sovelluksen sisältöä.

teknologinen kehitys

sovelluksen on kehittänyt kolmas osapuoli. Sovellus toimii älypuhelimissa, jotka toimivat iOS 9: ssä (Julkaisupäivä: 16.syyskuuta 2015) ja ylös tai android 8.0: ssa (Julkaisupäivä: 21. elokuuta 2017) ja ylös. Älypuhelinten sovelluksia, jotka on tarkoitettu diagnosointiin, ehkäisyyn, seurantaan tai sairauksien lievittämiseen, pidetään lääkinnällisinä laitteina . APPtimize-tutkimuksessa käytetty sovellus on kehitetty erityisesti kolorektaalileikkaukseen joutuville potilaille, joten sitä pidetään lääkinnällisenä laitteena. Siksi hakemus on jätetty CE-merkinnästä.

aktiivisuusranneke

päätimme käyttää Fitbit-yhtiön aktiivisuusranneketta, koska sen katsotaan antavan parhaat tarkkuustulokset, kuten kirjallisuudessa on esitetty . Valittu Fitbit-tyyppi on Flex 2, Jossa ei ole rannekkeen visuaalista näyttöä. Interventioryhmä saa palautetta aktiivisuudestaan APPtimize-sovelluksen kautta, mutta kontrolliryhmä ei saa palautetta aktiivisuudestaan. Siksi aktiivisuusrannekkeen käyttäminen ilman visuaalista näyttöä on mielestämme sopivin tapa minimoida informaatioharhaa. Aktiivisuusranneke seuraa liikuntaa portaittain päivässä mitattuna molemmissa ryhmissä. Muut Flex 2: n mukana saadut tiedot eivät ole edustettuina ERAS APPtimize-sovelluksessa. Molempien tutkimusryhmien osallistujien on käytettävä seurantalaitetta jatkuvasti, 7 päivää ennen leikkausta ja 21 päivää leikkauksen jälkeen. Aktiivisuusrannekkeen akku kestää noin 5 päivää, joten potilaita kehotetaan lataamaan aktiivisuusranneke yön aikana. Toimenpideryhmän osalta toimintotiedot tallennetaan tietokantaan automaattisesti mobiilisovelluksen kautta. Kontrolliryhmän osallistujia ohjeistetaan lähettämään aktiivisuusranneke koordinoivalle tutkijalle 4 viikon käytön jälkeen. Vastaava tutkija käsittelee verrokkiryhmän aktiivisuustiedot tietokantaan manuaalisesti Fitbit-sovelluksen kautta.

käytettävyystestaus

sovelluksen käytettävyyttä testaa ryhmä ”potilasasiantuntijoita”. Sovellusta testaamaan otettiin yhteyttä eri potilasyhdistysten jäseniä, joilla on asiantuntemusta paksusuolen sairauksista ja kirurgiasta. Useiden kognitiivisten läpivalaisukertojen kautta sovelluksen heikkoudet selvitetään ja muutoksia voidaan tehdä. Lisäksi sovellusten käyttöä seurataan jatkuvasti sovelluksen parantamiseksi kokeilun aikana ja sen jälkeen.

kontrolli-ja interventioryhmä

APPtimize-tutkimusryhmä

interventioryhmään kuuluvat potilaat saavat ohjeet APPtimize-sovelluksen lataamisesta pian leikkauksen jälkeen. Sovellusta käytetään 42 päivään leikkauksen jälkeen. Valitut ERAS-elementit (Taulukko 2) on muunnettu käytännön potilaskohtaisiksi ominaisuuksiksi, joita voi tarkastella sovelluksessa milloin tahansa, mutta jotka saatetaan myös potilaan tietoon push-ilmoituksilla (Taulukko 3) määrättyinä aikoina. Push-ilmoituksilla pyritään kannustamaan potilasta ryhtymään toimenpiteisiin sellaista ERAS-elementtiä varten, joka edellyttää toimenpiteitä kyseisellä nimenomaisella hetkellä. Sovelluksen päätavoitteet ovat: informoida ja valistaa potilasta, edistää potilaan osallistumista koko perioperatiivisen hoitopolun ajan sekä seurata päivittäistä toimintaa. Kaikki sovelluksen antamat tiedot ovat käytettävissä milloin tahansa, mutta myös sen jälkeen, kun hoitopolun ERAS-osa katsotaan valmiiksi. Kuva 1 kuvaa sovelluksen ulkoasua, ja kolmas kuvakaappaus näyttää sovelluksen ominaisuuden ’dashboard’. Tämä ominaisuus edustaa loppuun kolme aihetta: 1. päivittäisen toiminnan tavoitteen saavuttaminen 2. aktiivisten aikakausien loppuun saattaminen, ja 3. omarekisteröityjen kyselylomakkeiden täyttäminen koko tutkimuksen ajan.

Screenshots APPtimize mobile application. HUOM. Apptimize-mobiilisovellukseen liittyvän sisällön julkaisemiseen saatiin suunnittelijalta

päivittäisen aktiivisuuden mittaamiseksi potilasta kehotetaan käyttämään aktiivisuusranneketta jatkuvasti alkaen 7 päivää ennen sairaalaan pääsyä tai mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen, Jos tämä aika on alle 7 päivää. Päivittäisen askelmäärän keskiarvoa ennen leikkausta käytetään viitearvona, jota käytetään yksittäisen leikkauksen jälkeisen päivittäisen askelmäärän tavoitteen laskemiseen. Leikkauksen jälkeisen päivittäisen askelmäärän tavoite perustuu päivittäin kasvavaan prosenttiosuuteen leikkausta edeltävän päivittäisen askelmäärän keskiarvosta (Taulukko 4). Prosentit ovat verrattavissa paikallisen fysioterapeutin antamiin tavanomaisiin toimintaohjeisiin, joita yleensä suositellaan kirjallisuudessa . Potilaat saavat ohjeet käyttää aktiivisuusranneketta 21 päivään leikkauksen jälkeen, koska aktiivisuuden odotetaan lisääntyvän eniten tänä aikana .

verrokkiryhmä

verrokkiryhmä saa ”hoitoa tavalliseen tapaan”. Jotta voidaan vertailla tarkasti molempien ryhmien pre – ja postoperatiivista aktiivisuutta, kontrolliryhmää kehotetaan käyttämään aktiivisuusranneketta myös 7 päivää ennen sairaalaan ottamista tai mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen, Jos tämä aika on alle 7 päivää. Aktiivisuusranneketta on käytettävä 21 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Aktiivisuusrannekkeen kautta ei anneta palautetta verrokkiryhmän potilaalle, koska se saattaa vaikuttaa päivittäiseen aktiivisuuteen. Menneen päivän ERAS-elementtien täyttymisen kirjaamiseksi verrokkiryhmän potilaita ohjeistetaan täyttämään muistilista ERAS-elementtien täyttämisestä päiväkirjassa kerran päivässä.

tulokset

ensisijainen tulos on valittujen aktiivisten ERAS-erien keskimääräinen noudattaminen (Taulukko 2). Koska sovellus on potilaskeskeinen ja keskittyy antamaan potilaille mahdollisuuden hallita omaa terveyttään, PROMs, kuten terveyteen liittyvä elämänlaatu ja potilastyytyväisyys, katsotaan tärkeiksi toissijaisiksi tulosparametreiksi. Muita sekundaarisia tuloksia ovat postoperatiiviset tulosparametrit (esim.komplikaatiot), gastrointestinaalinen palautuminen (esim. ulosteeseen kuluva aika), aktiivisuus-ja kipumittaukset. Taulukossa 5 kuvataan kaikki tutkimustulokset sekä miten ja milloin ne mitataan.

rekrytointi

APPtimize-tutkimuksen koordinoiva tutkija seuloo viikoittain paksusuolen avohoitopotilaiden klinikkalistat keskikohtaisesti osallistuville. Hoitavalta lääkäriltä pyydetään potilailta lupa koordinoivan tutkijan lähestymiseen. Hoitava lääkäri luovuttaa Potilastietolomakkeen (PIF), kun koordinoiva tutkija suostuu ottamaan yhteyttä potilaisiin. Kun lupa lähestymiseen ja ”tietoon perustuva suostumus seulontaan” on saatu, koordinoiva tutkija soittaa potilaalle selittääkseen tutkimuksen ja vastatakseen kysymyksiin, joita potilaalla voi olla PIF: n lukemisen jälkeen. Puhelinkeskustelun jälkeen potilaille annetaan kohtuullinen päätösaika – vähintään 72 tuntia-päättää, haluavatko he osallistua. Kieltäytymisen syyt rekisteröidään ja potilailta kysytään lupa postoperatiivisten tulosparametrien keräämiseen. Saatuaan kirjallisen suostumuksen osallistujat satunnaistetaan.

ryhmäjako ja sokaiseva

liittämisen jälkeen osallistujat satunnaistetaan mobiilisovellusryhmään (interventio) tai standardihoitoryhmään (kontrolliryhmä) suhteessa 1:1 käyttäen Internet-satunnaistusmoduulia, jossa on hyvän-tai pahanlaatuisen patologian ja iän ositus (> 50 vuotta ja < 50 vuotta). Satunnaiset lohkokoot 2, 4 ja 6 käytetään. Koordinoiva tutkija aloittaa kohdentamisjärjestyksen ja seuraa tutkimukseen ilmoittautumista.

osallistujia, hoitoryhmän ammattilaisia ja tulosten arvioijia ei sokaistuta hoidon kohdentamiselle. Potilaita neuvotaan olemaan kertomatta muille osastonsa potilaille, jos heidät on määrätty interventio-tai kontrolliryhmään.

tiedonkeruu

interventioryhmän tiedot kerätään ja tallennetaan useimmiten automaattisesti tietokantaan. Esimerkiksi itse ilmoitettujen kyselylomakkeiden tulokset lähetetään sovelluksesta tietokantaan. Koordinoiva tutkija kerää joitakin tietoja sähköisen terveyskertomuksen (EHR) kautta ja syöttää ne Tapausraporttilomakkeisiin (crfs). Kontrolliryhmän osalta potilasrekisterin tiedot, itse rekisteröidyt kyselylomakkeet ja aktiivisuusrannekkeen tiedot syötetään manuaalisesti CRF: ään. Tutkimustulokset tallennetaan paikallisten tietosuojalakien mukaisesti ja käsitellään luottamuksellisesti. Tietosuojaa koskeva vaikutustenarviointi on ollut osa pöytäkirjaa.

otoskokojen laskeminen

aktiivisten ERAS-elementtien noudattaminen on kuvattu kirjallisuudessa. Thorn et al. – tutkimuksen populaatio-ja data-analyysit. jakaa yhtäläisyyksiä ehdotetun tutkimuksen . Siksi käytimme tuloksia tutkimuksen Thorn et al. referenssiarvoina otoksen koon laskemiseksi. Oletimme, että kaksi aikakautta ”varhainen mobilisointi” ja ”riittävä saanti” riippuivat eniten potilaan osallistumisesta ja johon mobiilisovellus, joka stimuloi potilasta mobilisoimaan ja noudattamaan normaalia ruokavaliota, voisi vaikuttaa eniten. Näiden kahden osatekijän keskimääräinen vaatimustenmukaisuus on 57 prosenttia . Oletamme, että APPtimize-tutkimusryhmän valittujen aktiivisten elementtien keskimääräinen myötävaikutusprosentti nousee 62 prosenttiin. Vaikka 5%: n lisäys ei ehkä näytä kliinisesti merkittävältä, odotamme, että jotkut yksittäiset aikakaudet, kuten varhainen mobilisointi, jopa osoittavat suurempaa kasvua ja siten parantavat kliinistä hyödyllisyyttä. Otoskokolaskennan avulla, jossa on 90% teho, 2-puolinen alfa 0,05 ja keskihajonta 9, arvioimme, että tarvitaan 70 osallistujaa opintoryhmää kohti. Seurannalle arvioitiin 10 prosentin tappio. Näin ollen kokonaistavoite otoskoko on 156 osallistujaa ((2 × 70) / 0.9 = 156).

Data-analyysit

tilastolliset analyysit kahden tutkimusryhmän välisistä eroista tehdään käyttäen SPSS: ää Windows-versiossa 25 tai sitä uudemmissa (SPSS Inc. Chicago, IL). Tietoja analysoidaan aiotun protokollan mukaisesti. Tarvittaessa puuttuvat tiedot lasketaan laskennallisesti. Lähtötilanteen ominaisuudet kootaan yhteen kuvaavien tilastojen avulla ja niitä verrataan interventioryhmien ja verrokkiryhmien välillä. Jatkuvat tiedot ilmoitetaan keskiarvona ja keskihajontana normaalijakauman osalta ja mediaaneina 95 prosentin luottamusväleinä muun kuin normaalijakauman osalta. Tietojen jakautumisen normaalius analysoidaan tarkastamalla silmämääräisesti histogrammit ja Kolmogorov-Smirnov-testi. Vertaileva analyysi tehdään käyttämällä kaksipuolista t-testiä normaalijakauman tapauksessa ja Mann-Whitney U-testiä ei-normaalijakauman tapauksessa. P-arvoja ≤0, 05 pidetään tilastollisesti merkitsevinä.

Kategoriatiedot esitetään numeroina ja prosentteina ja analysoidaan Khiin neliötestillä.

tutkimuspaikka, kirurginen toimenpide, ikä ja eHealth-lukutaitotestin pisteet otetaan huomioon kovariaatteina mukautetuissa analyyseissä. Aiotut alaryhmäanalyysit tehdään kirurgista toimenpidettä varten.

ensisijaisen tuloksen eli valittujen aktiivisten ERAS-elementtien keskimääräisen vaatimustenmukaisuuden arvioimiseksi osatekijät pisteytetään ERAS-pöytäkirjassa kuvatulla tavalla ”päätökseen saatetuiksi” tai ”keskeneräisiksi” (dikotomiksi). Esimerkiksi virtsakatetri tulee poistaa ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen. Jos tämä ei onnistunut, Elementti merkittiin ”ei valmistunut”. Sekä interventio-että kontrolliryhmien osalta lasketaan kunkin yksittäisen aktiivisen osan loppuun saattamisen osuus. Yleissitovuus on keskiarvo yksittäisistä valmistumisprosenteista. Protokollan mukaisuus on jatkuva muuttuja, ja se ilmoitetaan keskiarvona ja keskihajontana normaalijakauman osalta ja mediaanina ja 95 prosentin luottamusvälinä muun kuin normaalijakauman osalta.

sovelluksen käytön suhdetta taulukossa 5 mainittuihin toissijaisiin tuloksiin tarkastellaan lineaarisella regressiolla.

ennustavat tekijät

ennen leikkausta kerätään lähtötilanteen ominaisuudet (sukupuoli, ikä, ASA-luokitus, painoindeksi (BMI), tupakointi, alkoholin käyttö, Karnofsky-pisteet, samanaikainen sairastuvuus, leikkausaiheet ja eHealth-lukutaito arvioidaan standardoidusti).

mahdollisia sekoittajia

suuria leikkauksen jälkeisiä tapahtumia, kuten leikkauksen aikaisia komplikaatioita tai leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista johtuvia pitkittyneitä sairaalassaoloaikoja, takaisinottoa tai uudelleen interventiota 30 päivän seurantajakson kuluessa leikkauksen jälkeen, pidetään mahdollisina sekoittajina. Lähihoitajia, kuten sairaanhoitajaa, ohjeistetaan kirjaamaan mahdolliset sekaantujat EHR: ään. Koordinaatiotutkija seuloo jokaiselta osallistujalta EHR: n per – ja post-operationaalisten komplikaatioiden varalta seurantajakson päätyttyä.

tutkimuksen keskeyttäminen ja keskeyttäminen

Jos kokeeseen osallistuva kokee APPtimize-sovelluksen käytön aiheuttamia hallitsemattomia negatiivisia tunteita, kuten ahdistusta tai fyysistä epämukavuutta, suositellaan APPtimize-kokeeseen osallistumisen keskeyttämistä. Potilaille kerrotaan heidän oikeudestaan vetäytyä kokeilusta ilman selitystä milloin tahansa. Peruutetuilta osallistujilta kysytään, voidaanko heidän sairaalahoitoaan koskevia tietoja kerätä, ja heitä pyydetään allekirjoittamaan tietoon perustuva suostumus, jos he suostuvat tähän tietojen keruuseen. Keskeyttäneiden tiedonkeruu koostuu seuraavista: yleiset potilastiedot, sähköisen terveydenhuollon lukutaidon arviointi, sairauksiin liittyvät ominaisuudet ja postoperatiiviset tiedot.

tutkimustulosten levittäminen

APPtimize-tutkimuksen tuloksia levitetään julkaisemalla niitä vertaisarvioiduissa tieteellisissä lehdissä ja esittelemällä niitä tieteellisissä konferensseissa. Myös hyvän-tai pahanlaatuisesta paksusuolitaudista kiinnostuneille potilasjärjestöille tiedotetaan tutkimuksen tuloksista.