tässä artikkelissa esitetyt tiedot on otettu kirjasta The DSM-5 in Perspective: Philosophical Reflections on the Psychiatric Babel ja journal articles:

• a brief historicity of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Issues and implications for the future of psychiatric canon and practice
• a review of American psychiatry through its diagnoses: the history and development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
• Adopting a continuous improvement model for future DSM revisions

Early Conceptualizations

in the 1800s, there was a movement to find successful treatments for individuals who had betting up mental hospitals in America, Britain, and Mannereurope. Hoito näissä sairaaloissa keskittyi ”moraalisen hoidon” käyttöön erotuksena keskiajan mielisairaaloissa käytetyistä ankarammista menetelmistä. Tarve määrittää onnistuneempia hoitomuotoja henkilöille, joilla on mielenterveyden häiriöitä, johti tarpeeseen luokitella myös nämä häiriöt. Ensimmäinen tunnustettu yritys mielenterveyden häiriöiden luokittelemiseksi tuli ranskalaiselta psykiatrilta Jean-Etienne-Dominique Esquirolilta, ja se oli otsikoitu koskien psyykkisiä sairauksia.

joitakin vuosia myöhemmin saksalainen psykiatri Emil Kraepelin kehitti mielisairausluokituksensa ”Compendium der Psychiatrie”. Kraepelin erotti kaksi merkittävää mielisairauden muotoa: dementia praecox (joka myöhemmin luokiteltaisiin skitsofreniaksi) ja maanis-depressiivinen häiriö (joka myöhemmin muodostaisi perustan kliiniselle masennukselle ja kaksisuuntaiselle mielialahäiriölle). Kraepelin dokumentoi myös kolme erilaista dementia praecox-esitystä, jotka sisälsivät:

• vainoharhaisuus, joka koostui pääasiassa hallusinaatioista ja harhaluuloista
• Hebephrenia, joka esitti lähinnä epäasiallista käyttäytymistä ja epäasiallisia reaktiotyyppejä
• Katatonia, joka esitettiin teeskentelynä, outoina maneereina tai äärimmäisenä kiihtymyksenä

Kraepelinin luokittelujärjestelmästä tuli myöhemmin perusta nykyaikaiselle Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders series-sarjalle (DSM).

America

vuonna 1840 eräistä henkilöistä käytettiin väestönlaskennassa nimitystä idiotismi / hulluus. Hallitus päätti, että sen on kerättävä tietoa mielenterveysongelmien yleisyydestä. Ajan myötä idiotismi / hulluus-kategoria kasvoi seitsemään kategoriaan, joihin kuuluivat melankolia, pareesi, mania, monomania, dipsomania, dementia ja epilepsia. Laajennetut Kategoriat aiheuttivat sekaannusta mielenterveysdiagnooseista ja johtivat epätietoisuuteen liittyviin kysymyksiin, jotka pyrkivät virallisesti tunnistamaan nämä diagnostiset Kategoriat.

vuonna 1917 The Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane laativat American Medico-Psychological Associationin (josta myöhemmin tuli American Psychiatric Association ) tilastokomitea ja toinen järjestö, National Commission on Mental Hygiene. Nämä kaksi komiteaa jakoivat mielisairauden muodot 22 eri ryhmään, ja tätä tietoa käytti Bureau of Census.

julkaisua uudistettiin edelleen ja siitä otettiin 10 painosta aina vuoteen 1942 saakka. Tämä käsikirja pidetään edeltäjä ensimmäinen painos DSM. Se sisälsi hyvin laajoja luokitteluja mielenterveyden häiriöistä ja sillä oli hyvin vähän käyttöä niiden diagnosoinnissa. Lisäksi freudilainen malli oli tuona aikana vallitseva psykiatriassa, ja diagnoosit edustivat tätä vaikutusta.

DSM-i

epäselvyyttä siitä, mitä diagnosoida, lisäsi joukko muita erilaisia diagnostisia järjestelmiä, joita oli käytössä Yhdysvalloissa. Oli todella tarpeen kehittää luokitusjärjestelmä, joka minimoi tämän tilanteen ja johti sopimukseen psykiatrian alalla sekä yhteisen diagnostisen järjestelmän tarjoamiseen, jota voitaisiin käyttää koko maassa. APA päätti luoda uuden luokittelujärjestelmän, ja vuonna 1952 julkaistiin ensimmäinen painos DSM: stä (DSM-I).

DSM-I sisälsi 102 hyvin laajaa diagnostista kategoriaa, jotka perustuivat psykodynaamisiin (Freudilaisiin) periaatteisiin. Diagnostiset Kategoriat jaettiin kahteen mielenterveyden häiriöiden pääryhmään, joihin kuuluivat:

• tila, jonka oletettiin johtuvan tietyntyyppisestä aivojen toimintahäiriöstä
• tila, jonka oletettiin johtuvan ympäristörasituksen vaikutuksista ihmisessä ja joka johti sopeutumattomuuteen

toinen ryhmä jaettiin (1) psykooseihin: vaikeat sairaudet, kuten skitsofrenia ja maanisdepressiivinen häiriö, ja (2) psykoneuroosi, johon sisältyi persoonallisuushäiriöitä, masennusta ja ahdistuneisuuteen liittyviä tiloja

huolimatta järjestelmällisen luokittelujärjestelmän kehittymisestä, jossa oli diagnostisia luokkia, käsikirjalla oli hyvin vähän diagnostista hyötyä ja sillä oli vain vähän vaikutusta diagnostiseen prosessiin. Tämä loi pohjan DSM: n toisen painoksen kehittämiselle.

DSM-II

DSM-I: n puutteiden korjaamiseksi julkaistiin toinen painos vuonna 1968. DSM-II: ssa vaikuttivat edelleen voimakkaasti Freudilaiset periaatteet, vaikka nämä periaatteet menettivät suosiotaan tänä aikana. DSM-II: ssa oli kaksi suurta muutosta.

• mielisairauden määritelmää laajennettiin siten, että siinä otettiin huomioon yleisväestön lievemmät tilat. Jotkut näistä ehdoista vaikuttavat ilmeisiltä yrityksiltä laajentaa psykiatrian asiakaskuntaa, kuten tilat, joissa ei ole ilmeistä psykiatrista häiriötä (normaalit henkilöt, jotka kuitenkin tarvitsevat psykiatrin tutkimista). Vaikka joidenkin näiden kategorioiden sisällyttämisen tarkoituksena oli selittää ympäristörasituksiin liittyvät reaktiot, se aiheutti myös melkoista sekaannusta.
• myös kategorisointi lisääntyi, mikä johti olemassa olevien kategorioiden moniosaamiseen. Esimerkiksi lisättiin kahdeksan erilaista ”alkoholipitoista aivo-oireyhtymää” ja lisättiin diagnoosien karsintamäärityksiä. DSM-I sisälsi neljä karsintaa diagnoosin, kun taas DSM-II sisälsi yhdeksän karsintoja monet diagnoosit.

diagnostisten kategorioiden määrä nostettiin 182: een, eikä kuvauksista ollut vielä hyötyä muodollisen diagnoosin kehittämisessä. Ne vaativat subjektiivisia tulkintoja proosamaisista käyttäytymiskuvauksista.

DSM–III

useat kriitikot olivat nousseet pinnalle 1960-ja 1970-luvuilla. monet näistä, kuten psykiatri Thomas Szasz, asettivat vakavia haasteita DSM: n perusperiaatteelle, jonka mukaan psykiatriset sairaudet olivat todellisuudessa todellisia sairauksia. Lisäksi lähes yleisesti kritisoitiin sitä, että mielenterveyden, normaalin käyttäytymisen ja sairauden välillä ei ollut lainkaan selkeitä rajoja, ja DSM-II: n psykiatristen luokkien heikkoa luotettavuutta.

National Institute of Mental Health (NIMH) peruutti tutkimustuen ja vakuutusten tarjoajat osoittivat epäluottamusta diagnostiseen järjestelmään. Myös ei-lääketieteellisten mielenterveyshoitojen tarjoajien kilpailu teki psykiatrien olot melko hatariksi. Lisäksi biologisesti suuntautuneempien ajatus-ja psykiatriakoulujen kehittyminen, määrällisten arviointivälineiden kuten arvosanojen kehittäminen ja tarve lyhentää yksilöiden kokonaishoitoaikaa johtivat myös uuden luokittelujärjestelmän tarpeeseen.

DSM-III julkaistiin vuonna 1980. Diagnostisten kategorioiden määrä kasvoi 265: een, ja monien aiemmissa painoksissa käytettyjen psykiatristen termien poistaminen korvattiin biologisemmalla terminologialla. Useat häiriöt jaettiin useisiin eri luokkiin (esim., vanha ”ruokintahäiriö” – Luokka korvattiin neljällä ”syömishäiriötyypillä”). Useita diagnooseja, jotka sisälsivät merkkejä, jotka olivat selvästi Freudilaisia luonteeltaan, nimettiin myös uudelleen; yleisin muutos oli käyttää termiä häiriö entisen termin neuroosi sijasta.

tässä laitoksessa oli myös monia uusia häiriöitä, kuten traumaperäinen stressihäiriö, tarkkaavaisuushäiriö jne. Lisäksi homoseksuaalisuus häiriönä poistettiin DSM-III: sta; se oli itse asiassa poistettu DSM-II: n seitsemännessä painoksessa vuonna 1974, mutta tämä painos oli ensimmäinen Uusi, jossa homoseksuaalisuus suljettiin pois mielenterveysongelmien kategoriana. Käsitys ego-dystonisesta homoseksuaalisuudesta säilyi kuitenkin käsikirjassa (määriteltynä yksilöinä, jotka ovat homoseksuaaleja ja kärsivät tunneperäistä ahdistusta seksuaalisen suuntautumisensa vuoksi). Lisäksi tehtiin useita muita muutoksia, joiden tarkoituksena oli kuvata diagnostiset luokat toisensa poissulkevina sairauksina.

monet pitävät DSM-III: ta vertailukohtana psykiatrian diagnostisen järjestelmän painopisteen muutoksessa. Näihin muutoksiin sisältyi siirtyminen kohti biologisesti suuntautuneempia mielisairauksien käsityksiä, jotka olivat sopusoinnussa diagnoosien lääketieteellisen lähestymistavan kanssa, ja freudilaisten periaatteiden karttaminen, jotka olivat olleet vallitsevia psykiatriassa tähän asti. Myöhemmät DSM-versioiden painokset jatkavat DSM – III: n asettamaa perinnettä.

DSM-III-R

vuonna 1987 APA julkaisi DSM-III: sta uudistetun painoksen, jossa tietyt Kategoriat uudelleennimettiin ja järjestettiin uudelleen ja tehtiin muutoksia toisten diagnostisiin kriteereihin. DSM-III-R sisälsi 292 diagnostista kategoriaa ja poisti useita kiistanalaisia diagnooseja, kuten ego-dystonisen homoseksuaalisuuden. Mielenkiintoista, tämä käsikirja oli huomattavasti pidempi kuin muut käsikirjat (567 sivua).

pyrkimyksiä tehdä diagnoosiluokista puhtaasti kuvailevia, luetella tietyt oireet proosakuvausten sijaan ja keskittyä diagnoosien luotettavuuteen jatkettiin. DSM: n entisten painosten suuri ongelma oli diagnostisten luokkien luotettavuus. Tällä tarkoitetaan eri lääkärien kykyä eri alueilla antaa samalle henkilölle sama psykiatrinen diagnoosi DSM: n käytön seurauksena. Keskittyminen diagnostiseen luotettavuuteen alkoi DSM-III: sta ja jatkui DSM-III-R: ssä. Ennen näitä painoksia ei ollut harvinaista, että kaksi eri psykiatria arvioivat samaa yksilöä antamaan täysin erilaisia diagnooseja. Tämä oli suuri kritiikki DSM: n aikaisempia painoksia kohtaan.

• DSM-IV

  1990-luvulle tultaessa oli selvitetty taudinmäärityskategorioiden kehitystapa ja niiden diagnostiset kriteerit. Vuoden 1994 uudistuksessa julkaistiin DSM-IV, jossa listattiin 297 erilaista häiriötä 886 sivun aikana. Toinen merkittävä muutos DSM-III-R: stä oli kuvaavan diagnostisen termin kliininen merkitsevyys lisääminen. Tämän kriteerin mukaan henkilön osoittamien oireiden on johdettava ”kliinisesti merkittävään kärsimykseen tai heikentymiseen sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminta-alueilla”, jotta hänelle voidaan tehdä erityinen diagnoosi. Muut pienet muutokset ja diagnoosit poistettiin tai poistettiin.

DSM-IV-TR

vuonna 2000 julkaistiin DSM-IV-TR. Tämän uudistuksen diagnostiset luokat pysyivät pääosin samoina, ja tiettyjä diagnostisten kriteerien näkökohtia kuvaavia tekstiosioita päivitettiin ja tarkistettiin. Lisäksi käsikirjassa käytettiin viisiosaista aksiaalista diagnostiikkajärjestelmää, joka sisälsi useita eri diagnoosien ulottuvuuksia, mukaan lukien:

• akseli I: kliiniset oireyhtymät
• akseli II: persoonallisuus – ja kehityshäiriöt (kehitysvammaisuus)
• akseli III: yleiset sairaudet
• akseli IV: psykososiaaliset ja ympäristökysymykset
• akseli V: global assessment of functioning (mitoitettu asteikolla 0-100)

DSM-5

2013 julkaistiin DSM-5, jossa oli useita merkittäviä muutoksia. Esimerkiksi joukko häiriöitä poistettiin (esim. autismikirjon häiriön alalajit, kuten Aspergerin oireyhtymä, klassinen autismi, Rettin oireyhtymä jne., yhden yleisen diagnoosin puolesta); skitsofrenian perinteiset viisi alatyyppiä poistettiin; skitsofrenia käsitteellistettiin yksiköllisenä häiriönä; ja muut häiriöt annettiin oma luokka (esim., posttraumaattinen stressihäiriö) tai muuttunut merkittävästi (esim., somatisaatiohäiriö). Monet näistä muutoksista olivat hyvin kiistanalaisia, kuten suruhäiriön nimeäminen.

aksiaalisen diagnostiikkajärjestelmän käytöstä DSM-IV-TR: ssä luovuttiin myös. Kauan odotettu tarkistus herätti melkoisen kohun, ja monet järjestöt, mukaan lukien National Institute of Mental Health, vannoivat aloittavansa tutkimuksen kehittääkseen oman diagnostisen järjestelmän mielisairauksille.

DSM-sarjan Yleisiä kysymyksiä

kokonaisia kirjoja on kirjoitettu DSM-sarjaa kritisoiden. Kuvauksia joistakin merkittävistä kritiikistä seuraa.

• tietyn diagnoosin määritysprosessin, diagnostisten kriteerien valinnan ja tietojen arvioinnin suorittaa komitea varsinaisen lääketieteellisen todistusaineiston tai testien sijasta. Esimerkiksi lähes kaikki diagnostiset kriteerit kaikissa DSM-versioissa ovat käyttäytymishavaintoja eivätkä muodollisia biologisia tai lääketieteellisiä testituloksia. Huolimatta lukuisista yrityksistä tehdä näistä diagnostisista kriteereistä objektiivisia, ne ovat täysin subjektiivisia ja vaativat paljon tulkintaa lääkäriltä. Mielenterveyden tutkimuslaitos on ehdottanut tutkimusta, jossa kehitettäisiin erityisiä biologisia markkereita tai biologisia testejä mielenterveyden häiriöiden tunnistamiseksi.
• valiokuntien kokoonpanoa epäiltiin aiemmin, vaikka nykyisessä painoksessa asia ei välttämättä ole niin iso. Monilla diagnosointiluokkiin ja aikaisempiin painoksiin osallistuneilla komitean jäsenillä oli merkittäviä yhteyksiä farmakologiseen teollisuuteen. Tämä oli suuri kritiikki aiempia painoksia DSM, mutta ei ole yhtä merkittävä kritiikki DSM-5.
• luotettavuuteen keskittyminen on ongelmallista. Ensinnäkin DSM-diagnostiikkaluokkien todellinen luotettavuus on suhteellisen huono, vaikka komitea keskittyikin luokkien luotettavuuteen. Toiseksi luotettavuuteen keskittyminen ei takaa, että diagnostiset kategoriat ovat päteviä. Pätevyys viittaa jonkin asian totuudellisuuteen. DSM
• DSM patologisoi monia normaaleja käyttäytymismalleja. Kritiikki on jatkunut sarjan alusta asti. Esimerkiksi DSM-5: ssä syntyi melkoinen kohu suruhäiriön käsitteestä. Monet uskovat, että omaisen kuoleman luokitteleminen mahdolliseksi mielisairaudeksi oli sopimatonta.
• valinta siitä, kuinka monta diagnostista kriteeriä tulisi käyttää varsinaisen diagnoosin täyttämiseksi, vaikuttaa suhteellisen mielivaltaiselta. Osa diagnooseista vaati neljä diagnostista kriteeriä, osa viisi, osa kaksi jne. Kriitikot pohtivat, perustuuko ero kolmen diagnostisen kriteerin ja neljän diagnostisen kriteerin välillä todella mihinkään mielekkääseen oletukseen.
• saman diagnoosin saaneilla henkilöillä saattaa olla täysin erilaiset esitykset. Koska diagnoosin saamiseen tarvitaan vain tietty määrä diagnostisia kriteerejä (esim., neljä yhdeksästä kokonaisdiagnostiikkakriteeristä), on olemassa useita erilaisia skenaarioita, joissa täsmälleen saman diagnostisen merkinnän saaneilla henkilöillä on selvästi erilaiset esitykset. Tässä ei ole mitään käsitteellistä järkeä.
• lopuksi mielenterveyden häiriöiden nimeäminen toisensa poissulkeviin kategorioihin ei ole sopusoinnussa ihmisten käyttäytymisen ymmärtämisen kanssa. Kuten on käynyt ilmi, DSM-sarjan niin sanotut toisensa poissulkevat diagnostiikkakategoriat eivät ole toisensa poissulkevia, ja muita toiminnallisempia lähestymistapoja tietyille diagnostisille kategorioille, kuten persoonallisuushäiriöille, on ehdotettu, mutta komiteat eivät ole panneet niitä täytäntöön. Komiteoiden ja APA: n mielisairauksien käsitteellistäminen ei useinkaan vastaa suurta osaa alan tutkimuksesta, vaikka diagnoosit muodostavat komiteat tarkastelevat tätä tutkimusta ja käyttävät sitä diagnostisten kriteeriensä ja kategorioidensa kehittämiseen. Pyrkimys luokitella mielenterveyden häiriöt samalla tavalla kuin fyysiset sairaudet luokitellaan, ei ehkä ole pätevä lähestymistapa.

päätelmät

DSM kehitettiin diagnostiseksi käsikirjaksi, jonka avulla luokiteltiin eri mielisairauksien muotoja ja saatiin objektiiviset diagnostiset kriteerit, joita käytettiin niiden tunnistamisessa alalla. DSM: ään on tehty useita erilaisia muutoksia, ja suurimmaksi osaksi DSM-pelisarja on edelleen erittäin kritisoitu huolimatta siitä, että se on edelleen ”kaupungin ainoa peli.”Muut organisaatiot, kuten National Institute of Mental Health, ovat päättäneet yrittää kehittää oman diagnostisen järjestelmän mielisairauksien seurauksena tyytymättömyytensä DSM; kuitenkin kaikki uudet lähestymistavat diagnosointiin mielisairaus on todennäköisesti kaukana. Mielenterveyslääkärit jatkavat DSM-5: n käyttöä varauksista tai tämänhetkisistä huolenaiheista huolimatta.