yleiskatsaus injisoitaviin aineisiin, jotka ovat hyödyllisiä ei-kirurgisessa parodontiittihoidossa

Laura Webb

Nonurgical periodontal therapy (NSPT) – toimenpiteissä, ovat yleensä valinnaisia toimenpiteitä, jotka edellyttävät väliajan kestoanestetiikkaa (KS.Taulukko 1). Meillä on käytettävissämme kaikki, mitä tarvitsemme turvalliseen ja tehokkaaseen paikallispuudutukseen potilaillemme. Miten valitsemme? NSPT-aineiden valinnan tulee perustua potilasprofiiliin, toimenpiteen pituuteen ja hemostaasin tarpeeseen. Seuraavassa käsitellään myös Yhdysvalloissa saatavilla olevia tärkeitä lääkeaineita (yleisnimiä) sekä niiden yleisiä huomioita, jotka liittyvät NSPT: hen aikuispotilailla.

lääkeaineet ja vasokonstriktorit

Kaikki Pohjois-Amerikassa nykyään saatavilla olevat injektoitavat hampaiden paikallispuudutusaineet ovat amide-paikallispuudutusaineita. Nämä aineet ovat turvallisia, ei-allergisia, yleensä metaboloituu maksassa, ja erittyy munuaisten (poikkeukset käsitellään myöhemmin). Ne ovat myös lieviä vasodilataattoreita, jotka johtavat puuduttavan imeytymisen lisääntymiseen verenkiertoon, lisääntyneeseen systeemisen myrkyllisyyden riskiin, vaikutuksen keston lyhenemiseen ja verenvuotojen lisääntymiseen alueella.

vasokonstriktoreita lisätään paikallispuudutusaineisiin vasodilatoivien ominaisuuksien torjumiseksi. Supistamalla alueen verisuonia imeytyminen vähenee, mikä vähentää systeemisen myrkyllisyyden riskiä, pidentää vaikutuksen kestoa ja lisää hemostaasia.

paikallispuudutuksessa tulee käyttää vasokonstriktoreita sisältäviä lääkeaineita, ellei pakottavasta syystä tai ehdottomasta vasta-aineesta ole syytä olla käyttämättä niitä.1 ehdoton vasta-aihe kuvaa tilannetta, jossa lääkettä ei saa antaa missään olosuhteissa, koska se on vaarallinen. Suhteellinen vasta-aihe kuvaa tilannetta, jossa lääkettä voidaan käyttää huolellisesti harkitun riskin ja hyödyn tarkastelun jälkeen ja kun turvallisempaa vaihtoehtoa ei ole saatavilla. Useimmat hoitamamme potilaat kuuluvat jälkimmäiseen ryhmään, koska on olemassa muutamia ehdottomia vasta-aiheita hampaiden paikallispuudutusaineiden antamiseksi potilaille, jotka ovat oikeutettuja elektiivisiin toimenpiteisiin, kuten NSPT (KS.Taulukko 2).

kaksi vasokonstriktoria, joita on saatavilla Yhdysvalloissa, ovat epinefriini ja levonordefriini. Epinefriiniä on saatavilla hampaiden puudutteissa lidokaiini, Artikaiini, prilokaiini ja bupivakaiini. Yhdysvaltain hammaspatruunoissa epinefriiniä muodostuu 1:50 000, 1:100 000 ja 1: 200 000 pitoisuuksina. On huomattava, että pulpaali-ja pehmytkudosanestesian vaikutuksen kesto on periaatteessa sama kaikilla näillä vasokonstriktoripitoisuuksilla, ja siksi suositellaan pienintä saatavilla olevaa pitoisuutta. Pitoisuudet 1:100 000 ja 1: 200 000 antavat yleensä hyvän hemostaasin NSPT: lle. Aineet, joissa on 1:200 000 epinefriiniä, voivat olla hyödyllisiä, kun on tarpeen rajoittaa vasokonstriktoriannosta (KS.taulukot 2 ja 3).1-3 korkein pitoisuus, 1:50,000, suositellaan vain silloin, kun tarvitaan lisää hemostaasia, ja sitä tulisi antaa hyvin pienessä tilavuudessa infiltraationa (papillaarinen) injektioina verenvuodon vieressä.1-3 Levonordefriini on kuudesosa yhtä voimakas kuin epinefriini ja sitä on saatavilla vain 2% mepivakaiinina ja 1:20 000 levonordefriininä. Se tarjoaa huomattavasti vähemmän hemostaasia kuin epinefriini ja on siksi vähemmän hyödyllinen NSPT: lle. Levonordefriini on ehdottomasti vasta-aiheinen potilailla, jotka käyttävät trisyklisiä masennuslääkkeitä.1 Joskus valmistuskysymysten vuoksi levonordefriiniä ei ole saatavilla.

kuten edellä on todettu, vasokonstriktorilla on vain vähän absoluuttisia vasta-aiheita NSPT-hoitoon oikeutetuille potilaille. Useimmissa tilanteissa potilaan saaman vasokonstriktorimäärän rajoittaminen tuottaa riittävän hyödyn potilasturvallisuutta vaarantamatta.

esimerkiksi potilaat, joilla on suhteellinen vasta-aihe vasokonstriktoreille, voivat usein saada pienimmän mahdollisen epinefriiniannoksen, joka ei saa ylittää sydänperäistä enimmäisannosta 0, 04 mg vastaanotolla (KS.Taulukko 3). Epinefriinin käytön riskit ja hyödyt on aina otettava huomioon. Muista kuitenkin, että riittämätön kivun hallinta voi johtaa siihen, että sisäsyntyistä epinefriiniä vapautuu arvaamattomia määriä, mikä saattaa ylittää hygienistin antaman annoksen. Mitä enemmän potilas on lääketieteellisesti uhattuna, sitä suurempi tarve on perusteelliselle nukutukselle.1,2

kaikki hammaspuudutuspatruunat, joissa on vasokonstriktoreita, sisältävät bisulfiitin säilöntäaineita. Bisulfiitteja esiintyy yleisesti myös elintarvikkeissa ja juomissa. Yliherkkyyttä bisulfiiteille on raportoitu, erityisesti astmaatikoilla (2 potilasta, jotka ovat osoittaneet todellista allergiaa bisulfiiteille, ei saa käyttää vasokonstriktoreita sisältävää paikallispuudutusainetta (ehdoton vasta-aihe).

Erityislääkkeet

Lidokaiini-vuonna 1948 markkinoille tullut lidokaiini oli ensimmäinen amidin paikallispuudutusaine ja huomattava parannus aiemmin saatavilla olleisiin esteriaineisiin verrattuna. Se on edelleen kultakanta, jonka mukaan kaikki muut arvioidaan, ja sillä on 49% Yhdysvaltain markkinaosuudesta.4 se sekoitetaan epinefriiniin 2% lidokaiinina, 1:100 000 epinefriiniä ja 2% lidokaiinia, 1:50 000 epinefriiniä. Lidokaiini on ehdottomasti vasta-aiheinen potilaille, joilla on todellinen allergia amidityyppisille paikallispuudutuslääkkeille (erittäin epätodennäköistä) tai potilaille, joilla on tunnettu bisulfiittiallergia.

mepivakaiini-markkinoitu 1960, sitä on saatavilla 2% mepivakaiinina, 1:20 000 levonordefriininä ja 3% mepivakaiini (plain). Mepivakaiinilla on lievempi vasodilatoiva vaikutus kuin useimmilla muilla amideilla, joten siitä voi olla hyötyä potilailla, joille vasokonstriktorihoito on vasta-aiheinen ja joille ei voida antaa 4% prilokaiinia.

vaikutusaika 3%: lla mepivakaiinitasankoa on kuitenkin lyhyt. Mepivakaiini on ehdottomasti vasta-aiheinen potilaille, joilla on todellinen allergia amidityyppisille paikallispuudutuslääkkeille (erittäin epätodennäköistä) tai 1:20 000 levonordefriinivalmisteen kanssa, potilaille, joilla tiedetään olevan bisulfiittiallergia tai jotka käyttävät trisyklisiä masennuslääkkeitä.

prilokaiini-vuonna 1965 markkinoille tullut prilokaiini on vähemmän myrkyllistä ja voimakkaampaa kuin lidokaiini tai mepivakaiini ja sen vaikutusaika on hieman pidempi. Sitä on saatavana 4% prilokaiinina 1: 200 000 epinefriiniä ja 4% prilokaiinia (tavallinen).

mielenkiintoinen piirre prilokaiinitasossa on se, että sillä ei ole ainoastaan lievempää vasodilatoivaa vaikutusta kuin useimmilla muilla amideilla, vaan annettaessa lohkoinjektio se on ainoa välivaiheen kestoltaan tavallinen paikallispuudutusaine. Se voi olla hyvä valinta potilaille, joille vasokonstriktori on vasta-aiheinen. Molempia 4%: n prilokaiinivalmisteita suositellaan potilaille, joilla on epinefriiniherkkyys ja jotka tarvitsevat keskivaiheen vaikutusajan.

prilokaiini vähentää veren hapenkantokykyä suuremmilla annoksilla (suositusannoksia suuremmat annokset), minkä vuoksi se on suhteellisen vasta-aiheinen potilaille, joilla on methemoglobinemian riski, potilaille, joilla on hapetusongelmia, kuten sirppisoluanemia, sydämen / hengityksen vajaatoiminta, sekä potilaille, jotka saavat parasetamolia tai fenasetiinia, koska methemoglobiinitasot ovat koholla.

koska prilokaiini metaboloituu myös keuhkoissa ja munuaisissa, se metaboloituu maksassa helpommin kuin lidokaiini tai mepivakaiini. Lisäksi se tyhjentää munuaiset nopeammin kuin muut amidit.1 prilokaiini on ehdottomasti vasta-aiheinen potilailla, joilla on todellinen allergia amidityyppisille paikallispuudutteille (erittäin epätodennäköistä) ja jos käytetään 1:200 000 epinefriiniformulaatiota, potilailla, joilla on tunnettu bisulfiittiallergia.

Articaine-Articaine on ollut saatavilla Euroopassa vuodesta 1976, mutta Yhdysvalloissa sitä alettiin markkinoida vasta vuonna 2000. Se on toiseksi suosituin paikallispuudutus Yhdysvalloissa, tällä hetkellä hallussaan 35,6% Yhdysvaltain markkinaosuus, ja on johtava hammaslääkärin anestesia Kanadassa ja Euroopassa.4

sen suosion on katsottu johtuvan siitä, että injektion onnistumisprosentit ovat korkeammat, mikä johtuu lisääntyneestä lipidiliukoisuudesta ja nopeammasta diffuusiosta kovien ja pehmytkudosten kautta, mukaan lukien palataalinen juuripuudutus bukkaalipistoksilla ja alaleuan anestesia supraperiosteaalisilla injektioilla.1,5-7 raporttia osoittavat myös syvempää ja pidempää anestesian kestoa.

luokiteltuna amidiksi, jolla on amidin ja Esterin ominaisuudet, se on 1, 5 kertaa voimakkaampi kuin lidokaiini ja sillä on samankaltainen myrkyllisyys. Yhdysvalloissa se sekoitetaan epinefriinin kanssa 4% articaiinina, 1:100 000 epinefriiniä ja 4% articaiinia, 1: 200 000 epinefriiniä. Biotransformaatiota tapahtuu sekä plasmassa että maksassa. Artikaiinin ainutkertaisen koostumuksen ja biotransformaatioreitin vuoksi sen eliminaation puoliintumisaika (aika, joka tarvitaan 50%: n lääkkeen poistumiseen verestä) on valmistajien mukaan vain 44 minuuttia, 4 yli kaksi kertaa nopeampi kuin kaikkien muiden amidien, mikä vähentää systeemisen toksisuuden riskiä (KS.Taulukko 4). Tämä on merkittävää erityisesti potilailla, joiden biotransformaatio voi olla suurempi (lapset, lääketieteellisesti vaarantunut, raskaana, imettävät,maksasairaus, jne.). Jotkut asiantuntijat raportoivat, että artikaiinin eliminaation puoliintumisaika on vain 27 minuuttia (2,7 tuntia veren tason laskemiseen 98,5%)-jopa nopeampi!1

Artikaiini on ehdottoman kontraindisoitu potilaille, joiden tiedetään aiemmin olleen yliherkkiä amidityyppisille paikallispuudutuslääkkeille, tai potilaille, joilla tiedetään olevan bisulfiittiallergia.

muita näkökohtia

4%: n paikallispuudutusaineiden, kuten prilokaiinin ja articaiinin, käytöstä on ollut jonkin verran kiistaa neurotoksisuuden lisääntymisen ja parestesiariskin lisääntymisen osalta.1,2,8,9 vain yksi tutkimus (Pogrel 2012) on ollut luonteeltaan kliininen, ja se ”perustui potilaisiin, jotka on todella nähty ja tutkittu yhdellä lääkärillä.”9 Pogrelin tutkimuksessa todettiin, että articaiinin parestesiatapausten määrä oli verrannollinen sen markkinaosuuteen. Muut raportit ovat olleet luonteeltaan taannehtivia, riippuvaisia hoitovirheilmoituksista, ja siksi ne ovat saattaneet olla alttiita raportointiharhalle.

tuoreessa in vitro-paikallispuudutuksessa tehdyssä neurotoksisuustutkimuksessa todettiin, että articaiini oli vähiten neurotoksinen ja että sen turvallisuusprofiili oli suotuisin lidokaiiniin, mepivakaiiniin ja prilokaiiniin verrattuna.8

muut asiantuntijat väittävät, että parestesia liittyy useimmiten mekaaniseen traumaan, ei kemialliseen traumaan, koska kielihermo on terävän hammasneulan tiellä IA-esteen antamisen aikana.

• * 95% parestesiatapauksista esiintyy alaleuassa (yleensä kielihermossa)

• ei ole raportoitu parestesiasta Gow-Gatesin ja vazirani-Akinosi-injektioiden jälkeen (jos kielihermo ei ole lähellä)

• ei ole raportoitu parestesiasta artikaiinin käytön jälkeen lääketieteessä.10

lisätutkimuksia tarvitaan, koska articaiinin käyttöön liittyvästä suuremmasta parestesiariskistä muihin paikallispuudutuslääkkeisiin verrattuna ei ole varmuutta.

valitsemme paikallispuudutusaineita ammatillisen arviointikykymme, kokemustemme ja potilaan profiilin perusteella. Tietoja aineiden annoksista, turvallisuudesta ja tehokkuudesta päivitetään jatkuvasti. Paikallispuudutusaineita koskevan tieteellisen kirjallisuuden jatkuva tutkiminen on välttämätöntä, jotta voimme varmistaa paikallispuudutuksen tehokkaan ja turvallisen toimittamisen potilaillemme. RDH

1. Malamed S. (2013) Handbook of Local Anaesthesis. Elsevier.
2. Logothetis D. (2012) paikallispuudutus suuhygienistille. Elsevier.
3. Schwartz PJ. (2013) anestesia, kysymys suu-ja leukakirurgian klinikat. Elsevier.
4.Septodont. www.septodont.com
5. Katyal V. the efficiency and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis. J. Dent. 2010 huhti; 38 (4): 307-17.
6.Costa CG, Toramano IP, Rocha RG, Francischone CE, Totamano N. artikaiinin ja lidokaiinin alkaminen ja kesto yläleuan soluttautumisessa. J. prosdentti. 2005 loka; 94(4): 381.
7.Batista da Silva C, Berto LA, Volpato MC, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J, Groppo FC. Artikaiinin ja lidokaiinin anesteettinen teho viiltävää / henkistä hermokatkosta varten. J. Endod. 2010 maaliskuu; 36(3): 438-41.
8.Malet a, Faure, M, Deletage N, Pereira B, Haas J, Lambert G. the comparative cytotoxic effects of different local puudutetics on human neuroblastoma cell line. Anestesia & Analgesia. 2015 Maaliskuu; 120(3):589-596.
9.Pogrel. Äiti. Pysyvä hermovaurio alveolaarisista hermolohkoista-ajankohtainen päivitys. 2012 loka; J CDA; 40(10):795-797.
10.Malamed, S. A Renaissance in Local Anaesthesia, International Seminars, 2. toukokuuta 2015; Sacramento CA.

LAURA J. WEBB, RDH, MS, CDA, on kokenut lääkäri, kouluttaja ja puhuja, joka perusti Ljw Education Servicesin (ljweduserv.com). she provides educational methodology courses and accreditation consulting services for allied dental education programs and CE courses for clinicians. Laura puhuu usein paikallispuudutuksen ja nonsurgical parodontiitin aiheista. Hän sai vuonna 2012 Adha Alfred C. Fones-palkinnon. Hän sai vuonna 2012 Adha Alfred C. Fones-palkinnon. Lauran tavoittaa osoitteesta [email protected].