Abstrakti

viime vuosikymmenten aikana on lisääntynyt sellaisten ilmoitusten määrä, jotka koskevat Gravesin taudin (Gd) uusia (epätyypillisiä tai epätavallisia ilmenemismuotoja, jotka liittyvät eri kehon järjestelmiin. Yksi näistä ilmenemismuodoista on joskus GD: n tärkein esittävä ominaisuus. Osa epätyypillisistä ilmenemismuodoista liittyy nimenomaan GD: hen, kun taas toiset ovat myös samalla tavalla nähtävissä potilailla, joilla on muunlainen kilpirauhasen liikatoiminta. Tiedon puute näiden havaintojen ja GD: n välisestä yhteydestä voi johtaa diagnoosin viivästymiseen, vääriin diagnooseihin tai tarpeettomiin tutkimuksiin. Epätyypilliset kliiniset esitykset GD ovat anemia, oksentelu, keltaisuus, ja oikea sydämen vajaatoiminta. On olemassa yksi anemian tyyppi, jota ei selitetä millään tunnetuilla etiologisilla tekijöillä ja joka vastaa hyvin kilpirauhasen liikatoiminnan hoitoon. Tämän tyyppinen anemia muistuttaa anemia krooninen sairaus ja voidaan kutsua Gd anemia. Muita anemian muotoja, jotka liittyvät GD ovat pernisiööinen anemia, raudanpuute anemia keliakia, ja autoimmuunihemolyyttinen anemia. Oksentelun on raportoitu esiintyvän Gravesin taudissa. Joissakin tapauksissa tyypillisiä kilpirauhasen liikatoiminnan löydöksiä peiteltiin aluksi, eikä oksentelu parantunut ennen kuin kilpirauhasen liikatoiminta on havaittu ja hoidettu. Kilpirauhasen liikatoiminta voi esiintyä keltaisuutta, ja toisaalta, syvä keltaisuus voi kehittyä puhkeamista yli kilpirauhasen liikatoimintaa aiemmin kompensoitu krooninen maksasairaus potilailla. Keuhkoverenpainetaudin on raportoitu liittyvän GD: hen ja reagoivan sen hoitoon. GD: hen liittyvä keuhkoverenpainetauti voi olla niin vaikea tuottaa eristettyä oikeanpuoleista sydämen vajaatoimintaa, joka joskus löytyy GD: n ilmentymänä.

1. Johdanto

Gravesin tauti (Gd) aiheuttaa jopa 80% kilpirauhasen liikatoimintatapauksista, ja sitä sairastaa arviolta 0,5% väestöstä . Se esittää yleensä yhteisiä tunnettuja oireita ja merkkejä (struuma, oftalmopatia, laihtuminen, hermostuneisuus, vapina, sydämentykytys, hikoilu, jne.), jotka ovat taudin tunnusomaisia piirteitä (Taulukko 1). Voimme havaita toisen ryhmän ilmenemismuotoja, kuten säännöllinen halvaus, apatia tai psykoosi, jotka ovat harvinaisempia ja vähemmän erottuva huolimatta hyvin dokumentoitu suhteessa GD (Taulukko 1). Viime vuosikymmeninä on lisääntynyt sellaisten raporttien määrä, jotka koskevat äskettäin tunnustettuja (epätyypillisiä tai epätavallisia) kilpirauhasen liikatoiminnan ilmenemismuotoja, jotka liittyvät eri kehon järjestelmiin ja voivat luoda laajan valikoiman erotusdiagnooseja . Suurin osa näistä epätyypillisistä ilmenemismuodoista on raportoitu pääasiassa potilailla, joilla on GD (Taulukko 1), joko johtuen erityisestä suhteesta kilpirauhasen autoimmuunisairauteen tai koska GD aiheuttaa suurimman osan kilpirauhasen liikatoimintatapauksista. Joskus yksi epätyypillisistä ilmenemismuodoista on GD: n tärkein esiintyvä ominaisuus . Tiedon puute näiden havaintojen ja GD: n välisestä yhteydestä voi johtaa diagnoosin viivästymiseen, vääriin diagnooseihin tai tarpeettomiin tutkimuksiin.

GD: n epätyypilliset ilmenemismuodot edustavat laajaa kirjoa kliinisiä ja laboratoriotuloksia, ja tässä tarkastelussa keskitymme kyseisen kirjon kliiniseen osaan. Esimerkiksi GD: n hematologiset ilmenemismuodot ovat trombosytopenia, leukopenia, anemia ja pansytopenia; keskustelemme anemia kuin kliininen esittelee ominaisuus. Muut epätyypilliset kliiniset esitykset GD että käsitellään tässä ovat oksentelu, keltaisuus, ja oikea sydämen vajaatoiminta. Nämä ilmenemismuodot voivat johtua monenlaisista hematologisista, ruoansulatuskanavan ja kardiopulmonaalisista syistä, ja jokainen niistä edustaa hyvin yleistä kliinistä tilaa.

2. Anemia

anemiaa ei esiinny melko harvoin GD: n yhteydessä. Se on todettu 33%: lla GD-potilaista , ja se esiintyi jopa 34%: ssa kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavista tapauksista . On hieman haastavaa kohdata anemia esittelevä ilmentymä Gd, varsinkin kun tyypillisiä kliinisiä piirteitä kilpirauhasen liikatoiminnan ovat hienovaraisia tai unohdetaan. Riippumatta satunnaisesta assosiaatiosta GD muiden anemian muotojen kanssa(esim. raudanpuuteanemia, talassemia jne.), on olemassa tietyntyyppisiä anemia, jotka liittyvät suoraan tai epäsuorasti GD (Taulukko 2). Autoimmuunisairautena GD: n havaittiin olevan yhteydessä muihin autoimmuunisairauksiin, kuten pernisiööiseen anemiaan, keliakiaan ja autoimmuunihemolyyttiseen anemiaan . Lisäksi on olemassa tietyntyyppinen anemia, joka esiintyy Gravesin taudin kanssa ja jää selittämättömäksi, kun kaikki muut mahdolliset syyt on suljettu pois . Koska sen selkeä suhde Gd, ja sen parannuskeinoa jälkeen kilpirauhasen liikatoiminnan hoito, tämän tyyppinen anemia voidaan kutsua Gd anemia .

2.1. Gravesin tauti Anemia

tutkimuksessa Gianoukakis et al., Gd anemia todettiin 22% Gd potilaista . GD-anemiassa keskimääräinen solususpensio (MCV) voi olla normaali tai todennäköisesti yleisemmin Alhainen . Yleensä anemia, että rinnakkain GD on havaittu olevan lievä ja on yleisempi vakava sairaus, kun GD anemia on microcytic, rauta indeksit ovat normaaleja ja perinnöllinen hemoglobinopathies ovat helposti poissuljettuja . Anemia voi olla ainoa hematologinen poikkeavuus, tai se voidaan yhdistää trombosytopenia, tai leukopenia; joskus sitä saattaa esiintyä osana GD: hen liittyvää pansytopeniaa . Erytropoietiinitasot ovat viitearvojen rajoissa, ja luuydin on tutkitusti hypersellulaarinen tai, harvemmin, normosellulaarinen; siinä on normaalit rautavarastot . Tarkka patogeneesi Gd anemia on edelleen epäselvä; kuitenkin vaikutus liikaa kilpirauhashormonien on oletettu . Hypersellulaarinen luuydin voi viitata siihen, että erytropoieesi voimistuu kilpirauhasen liikatoiminnan vuoksi, mutta samalla se on tehoton, jolloin löydetään anemiaa, jossa on alhainen MCV . Hematologisesti hypersellulaarisen luuytimen aiheuttama anemia voi liittyä joko elinten sekvestraatioon, kuten hypersplenismissä, verenkierrossa olevien punasolujen lisääntyneeseen poistumiseen immuuni-tai toksisella mekanismilla, tai hemopoieettiseen kantasolujen toimintahäiriöön, kuten myelodysplasiaan . Toinen tai molemmat näistä kahdesta mekanismista voivat olla vastuussa GD-anemiasta, ja myelodysplasia on laajimmin hyväksytty selitys . Havainto, että kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) reseptorin vasta-aineet eivät ole spesifisesti kiinnittyneet punasolujen pintaan, voi viitata Gd-anemian autoimmuuniperusteeseen . Kuitenkin harvinainen esiintyminen Gd anemia hyperthyroid nodulaarinen struuma (myrkyllinen multinomular struuma ja myrkyllinen adenoma) tekee vaikutus kilpirauhashormonien hemopoieesin todennäköisempi selitys kuin autoimmuunimekanismi . Yleensä Gd-anemia muistuttaa kroonisen sairauden anemiaa monin tavoin, mukaan lukien punasolujen morfologia, raudan tila, erytropoietiinitaso ja yhteys tulehduksen merkkiaineisiin . Gd anemia havaittiin korjata nopeasti palata eutyroid tilaan jälkeen kilpirauhasen liikatoiminnan hoito . Korjaukseen sisältyi hemoglobiinipitoisuuden ja myös MCV: n normalisoituminen . Tämä paraneminen havaittiin kilpirauhasen liikatoiminnan hoitomuodosta riippumatta, ja tässä suhteessa yleisimmin käytettyjä lääkeaineita olivat kilpirauhaslääkkeet .

2, 2. Pernisiösanemia

Pernisiösanemia on tunnettu GD: n yhteydessä mahdollisesti esiintyvien autoimmuunisairauksien muoto . Tutkimuksessa Boelaert et al. pernisioosianemian esiintyvyys GD-potilailla oli 1,4% verrattuna 0,13%: iin Yhdistyneen kuningaskunnan yleisväestössä . Megaloblastisen anemian (merkitty makrosytoosi hypersegmantoiduilla polymorfonukleaarisilla leukosyyteillä) löytäminen Gd-potilaan perifeerisen veren kalvosta pitäisi herättää epäilys tästä yhteydestä. Anemia voi liittyä leukopenia tai trombosytopenia; tai se voi muodostaa osan pansytopenia pernicious anemia . Diagnostinen työ on suoraviivainen ja sisältää seerumin B12-vitamiinipitoisuuden, punasolujen tai seerumin folaattipitoisuuden (folaattipuutoksen poissulkemiseksi), Anti-intrinsic factor vasta-aineen mahalaukun parietaalisolun vasta-aineen ja Schilling-testin.

2, 3. Keliakiasta

johtuva raudanpuuteanemia yleensä suurin syy raudanpuuteanemiaan (pienirautaiseen anemiaan) on verenhukka, joko ilmiselvä tai okkultistinen . Todisteiden puuttuminen verenhukasta tai taittuminen suun kautta annettavaan rautahoitoon voi johtaa epäilyyn keliakiasta. Gd-potilailla, läsnäolo raudanpuute anemia voi viitata liittyvä keliakia, mutta tietenkin se ei tarkoita jättämättä verenhukka kuin yhteinen mahdollinen syy. Tutkimuksessa Boelaert et al., esiintyvyys keliakia oli 0,9% GD potilailla verrattuna 0,047% koko Yhdistyneen kuningaskunnan väestöstä . Kirjallisuuskatsaus osoitti myös, että oireettomia keliakiatapauksia havaittiin, kun kilpirauhasen autoimmuunisairautta (mukaan lukien GD) sairastavia potilaita seulottiin autoantibody-testillä ja pohjukaissuolibiopsialla . Kuitenkin Sattar et al. totesi, että keliakian seulonta kilpirauhasen autoimmuunisairautta sairastavilla potilailla ei välttämättä ole perusteltua ilman samanaikaisia sairauksia tai oireita . Kun GD: tä ja keliakiaa esiintyy samanaikaisesti, ei ole selvää, vaikuttaako jommankumman hoito toisen kulkuun, mutta on mielenkiintoista mainita, että gluteenittomalla ruokavaliolla annettu hoito on liittynyt Hashimoton samanaikaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan paranemiseen, ja tarvittavien tyroksiiniannosten vähentäminen on todennäköisesti yhteydessä lääkkeiden imeytymisen tehostumiseen .

2, 4. Autoimmuunihemolyyttinen Anemia

GD: n yhteyttä autoimmuunihemolyyttiseen anemiaan on kuvattu yksittäistapausraporteissa englanninkielisessä ja ei-englanninkielisessä kirjallisuudessa . Näyttää siltä, että autoimmuunihemolyyttinen anemia on paljon harvemmin todettu yhdessä GD verrattuna immuuni trombosytopenia ja pernisiöösiä anemia . Joissakin tapausraporteissa autoimmuunihemolyyttistä anemiaa esiintyi osana Evansin oireyhtymää (autoimmuunihemolyyttinen anemia ja idiopaattinen trombosytopeeninen purppura) GD: n yhteydessä . Tutkimuksessa Rajic et al. 362 potilaalla, joilla oli autoimmuunihemematologisia häiriöitä, ei havaittu viitteitä samanaikaisesta kilpirauhasen autoimmuunisairaudesta autoimmuunihemolyyttistä anemiaa sairastavien potilaiden alaryhmässä . Ikeda ym. raportoitu tapaus Evansin syndrooma potilaalla GD, joka ei ollut hyperthyroid hoidon jälkeen radiojodiini, ja ehdotti, että taustalla immunologinen mekanismi voisi olla vastuussa yhteys . Tässä suhteessa oli erittäin mielenkiintoista saada hemolyysin tehokas hallinta pelkän antityroidilääkkeen (propyylitiourasiilin) avulla, joka havaittiin autoimmuunihemolyyttisessä anemiassa ja toisessa Evanin oireyhtymässä . Tämä havainto saattaa liittyä aiempaan havaintoon, että mikrosomaaliset vasta-aineet ja TSH-reseptorin vasta-aineet vähenivät samanaikaisesti, kun GD-potilaat käyttivät karbimatsolia, kun taas merkittäviä muutoksia ei havaittu lumelääkkeen tai propranololin käytön aikana . Autovasta-ainepitoisuuksien muutokset karbimatsolihoidon aikana olivat riippumattomia seerumin tyroksiinin muutoksista ja saattoivat johtua lääkkeen suorasta vaikutuksesta autovasta-ainesynteesiin .

3. Oksentelu

oksentelu on yksi ruoansulatuskanavan sairauden yleisimmistä oireista. Potilaat, joilla on GD voi esittää pääasiassa ruoansulatuskanavan oireita, jotka ovat ripuli, usein ulostaminen, dyspepsia, pahoinvointi, oksentelu, ja vatsakipu . Erityinen kliininen tilanne syntyy, kun tyrotoksinen potilas, jolla ei ole kilpirauhasen liikatoiminnan tyypillisiä ainutlaatuisia ominaisuuksia, esittää vakavaa ja jatkuvaa oksentelua. Yhdessä varhaisimmista raporteista, Rosenthal et al. kuvattu 7 potilasta, joilla oli kilpirauhasen liikatoiminnan toteaminen viivästyi 8 & 17 kuukautta kahdessa tapauksessa . Tietämättömyys oksentelun ja kilpirauhasen liikatoiminnan välisestä yhteydestä voi johtaa selvempään viiveeseen diagnoosissa; se oli 7 vuotta yhdessä tapauskertomuksessa . 25 vastikään diagnosoidun tyrotoksikoositapauksen tarkastelussa 44% koehenkilöistä valitti oksentelua . Mekanismi, jolla oksentelu kehittyy hypertyreoidisilla potilailla, on edelleen epävarma . Tutkijat ovat dokumentoineet kohonneita estrogeenipitoisuuksia potilailla molemmilla sukupuolilla, joilla on tyrotoxicosis . Estrogeenit voivat toimia pahoinvoivina aineina, joiden herkkyys vaihtelee yksilöllisesti potilaiden välillä . Toinen postuloitu mekanismi on beeta-adrenergisen aktiivisuuden lisääntyminen, joka johtuu beeta-adrenergisten reseptorien lisääntymisestä hypertyreoidisilla potilailla . Tämä mekanismi on päätelty lisääntyneen adrenergisen aktiivisuuden toteamisesta kilpirauhasen liikatoiminnassa ja havainnosta, että beetasalpaajahoidon aloittaminen lieventää oksentelua joissakin tapauksissa . Tällaisesta selityksestä voidaan kuitenkin väitellä, sillä oksentelu liittyy todennäköisemmin hypo-eikä Hyper-adrenalismiin. Lisäksi beetasalpaajien edullinen vaikutus voi johtua kilpirauhashormonin toiminnan vähenemisestä (vähentynyt T3-pitoisuus) eikä beetasalpaajien aktiivisuuden vähenemisestä. Toinen mahdollinen mekanismi on ylimääräisten kilpirauhashormonien vaikutus mahalaukun liikkuvuuteen. Kilpirauhashormonien uskotaan vähentävän mahalaukun tyhjenemistä, joka johtuu mahanportin sulkijalihaksen toimintahäiriöstä . Tutkimuksessa, jossa oli mukana 23 kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavaa potilasta, 50 prosentilla mahalaukun tyhjeneminen oli viivästynyt . Toisessa tutkimuksessa havaittiin lievää, mutta tilastollisesti merkitsevää mahalaukun tyhjenemisnopeuden lisääntymistä potilailla eutyreoosin palautumisen jälkeen verrattuna terveisiin koehenkilöihin . Lähes kaikissa raporteissa tyrotoksinen oksentelu osoitti erinomaista paranemista joko useiden päivien kuluessa kilpirauhaslääkityksen aloittamisesta tai ajallisessa suhteessa eutyroidiseen tilaan palaamiseen .

3, 1. Kilpirauhasen liikatoiminta, johon liittyy oksentelua raskauden aikana

oksentelu on yleistä raskauden aikana ja raskaana oleville naisille tehdään usein kilpirauhasen toimintahäiriöitä koskevia tutkimuksia . Hyperemesis gravidarum (HG) tiedetään liittyvän lievään ohimenevään kilpirauhasen liikatoimintaan, joka johtuu todennäköisesti ihmisen korionisen gondotropiinin kilpirauhasta stimuloivasta vaikutuksesta . Toisaalta, frank kilpirauhasen liikatoiminta ei ole harvoin havaittu ensimmäistä kertaa raskauden aikana GD on yleisin syy . Lisäksi kilpirauhasen liikatoiminta tapahtuu raskauden aikana, jonka kliininen esitys on samanlainen kuin HG ja itse raskaus.

yleinen, haastava tilanne kehittyy, kun raskaana oleva nainen saa voimakasta oksentelua ja biokemiallista näyttöä kilpirauhasen liikatoiminnasta. Tässä hän voi olla ottaa joko ohimenevä kilpirauhasen liikatoiminta, joka liittyy HG, tai yli kilpirauhasen liikatoiminta, joka ilmenee oksentelua. On tärkeää erottaa nämä kaksi tilaa (Taulukko 3), koska ohimenevä hypertyreoosi HG on yleensä lievä, itsestään rajoittuva, eikä vaadi hoitoa ; kun taas frank hypertyreoosi (johtuu GD 90% tapauksista) aiheuttaa korkea äidin ja sikiön sairastuvuus ja kuolleisuus, ja on varhaisessa vaiheessa havaita ja hoitaa . Huomattavan takykardian, vapinan, lihasheikkouden ja oftalmopatian esiintyminen tekee suoran kilpirauhasen liikatoiminnan diagnoosin todennäköisemmäksi (Taulukko 3). Struuma varsinkin jos liittyy kilpirauhasen bruit voi viitata GD, mutta on pidettävä mielessä, että kilpirauhanen voi fysiologisesti laajentaa normaalin raskauden aikana . Voimakkaan oksentelun läsnäolo tekee Hg: stä todennäköisen diagnoosin vain poikkeuksena epätavallinen tilanne, kun oksentelu on tyrotoksikoosin tärkein oire. Biokemiallisesti Hg: n ohimenevä kilpirauhasen liikatoiminta kuvaa yleensä subkliinistä kilpirauhasen liikatoimintaa (matala TSH ja normaali vapaa T4). Raskaana olevien naisten avoimen kilpirauhasen liikatoiminnan diagnoosin tulee perustua ensisijaisesti seerumin TSH-arvoon <0, 01 mU/L ja myös korkeaan seerumittomaan T4-arvoon . Maksuttomat T3-mittaukset voivat olla hyödyllisiä naisilla, joilla seerumin TSH-pitoisuus on merkittävästi pienentynyt ja vapaa T4-arvot ovat normaalit tai minimaalisesti koholla . Kilpirauhasen peroksidaasi vasta-aineet ovat merkkejä autoimmuunisairaus kilpirauhasen sairaus yleensä ja ei eroa, koska ne löytyvät huomattava osa raskaana olevista naisista. TSH-reseptorin vasta-aineet voivat auttaa osoittamaan, että GD on syy yli kilpirauhasen liikatoimintaan. Lopuksi, jos kliininen ja / tai biokemiallinen kilpirauhasen liikatoiminta jatkuu yli ensimmäisen raskauskolmanneksen, syitä kilpirauhasen liikatoimintaa kuin HG olisi aktiivisesti etsittävä, ottaen huomioon, että noin 10% naisista, joilla on HG voi edelleen olla oireita koko raskauden .

4. Keltaisuus

maksan kiintymyksen kirjo GD: ssä ulottuu oireettomasta biokemiallisesta poikkeavuudesta frank-hepatiittiin . Useimmissa tapauksissa se on vain biokemiallinen poikkeavuus, joka houkuttelee lääkäri eikä kliinisesti ilmeinen maksasairaus . Maksan toiminta derangement hyperthyroid potilailla voidaan pääasiassa jakaa joko transaminaasien nousu (hepatosellulaarinen kuvio), tai intrahepaattinen kolestaasi . Tutkimuksessa Gürlek et al. vähintään yksi maksan toimintakokeiden poikkeavuus havaittiin 60,5%: lla hypertyreoidista potilaista . Alkalisen fosfataasin, alaniiniaminotransferaasin ja gammaglutamyylitranspeptidaasin pitoisuudet nousivat 44%: lla, 23%: lla ja 14%: lla potilaista . Maksavaurion mekanismi näyttää olevan suhteellinen hypoksia perivenulaarisilla alueilla, mikä johtuu maksan hapentarpeen lisääntymisestä ilman asianmukaista maksan verenkierron lisääntymistä . Erään teorian mukaan ylimääräisten kilpirauhashormonien systeemiset vaikutukset vahingoittavat maksaa . Hypermetabolinen tila tekee maksan alttiimmaksi loukkaantumiselle, ja lisäksi kilpirauhashormoneilla voi olla myös suora myrkyllinen vaikutus maksakudokseen . Lähes kaikissa raportoiduissa tapauksissa intrahepaattisen kolestaasin suhde kilpirauhasen liikatoimintaan dokumentoitiin, kun keltaisuus on parantunut kilpirauhasen liikatoiminnan hoidossa ja sen jälkeen, kun kaikki muut mahdolliset kolestaasin syyt on suljettu pois . Histologisesti on lieviä lobulaarisia tulehdussoluinfiltraatteja sentrilobulaarisen intrahepaattisen kolestaasin lisäksi . Vuonna tapaus sarja analyysi Fong et al. kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttamat maksan histologiset muutokset eivät olleet tyypillisiä ja epäspesifisiä .

intrahepaattisen kolestaasin aiheuttama keltaisuus voi olla merkittävä oire GD-potilailla, ja hyvin satunnaisesti se on tyrotoksikoosin ilmentymä . Erittäin korkeita seerumin bilirubiinipitoisuuksia (jopa 581 µmol/L) havaittiin satunnaisesti kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavilla potilailla .

keltaisuuden suhde GD: hen (tai kilpirauhasen liikatoimintaan yleensä) voidaan esittää kolmessa kliinisessä skenaariossa. GD voi olla perimmäinen syy keltaisuus, joka kehittyy aiemmin terve koehenkilö . GD: n esittäminen ensimmäisen kerran keltaisuuden yhteydessä voi johtaa tarpeettomiin tutkimuksiin ja hoidon viivästymiseen . Kilpirauhasen toimintahäiriön kliiniset Stigmat on syytä tutkia huolellisesti ja kilpirauhashormonitasojen tarkistamista on harkittava, kun tutkitaan potilaita, joilla on tuntemattomasta syystä johtuvaa keltaisuutta. Toinen kliininen skenaario kehittyy, kun potilas, jolla on ennestään krooninen maksasairaus saa heikkeneminen hänen maksan toimintakokeet syvä keltaisuus. Lukuisia mahdollisuuksia pidetään yleensä tässä tilanteessa, mukaan lukien complisoiva hepatosellulaarinen karsinooma, virusreaktivaatio tai superinfektio, sepsis, ja huumeiden sivuvaikutuksia. Tässä tilanteessa kilpirauhasen liikatoimintaa ei pidä jättää pois mahdollisena syynä. Hegazi ym. B-hepatiittikirroosia sairastavalla potilaalla todettiin toksisesta adenoomasta johtuva kilpirauhasen liikatoiminnan aiheuttama syvä keltaisuus, ja seerumin bilirubiini palautui lähtötasolle radiojodihoidon jälkeen . Thompson ym. raportoitiin primaarista biliaarista kirroosia sairastavalla potilaalla, jonka maksan toiminta heikkeni dramaattisesti ja johon liittyi keltaisuutta GD: n kehittymisen vuoksi . Potilaan keltaisuus korjaantui kilpirauhasen liikatoiminnan hoidossa . Kolmanneksi, kun GD-potilaalle kehittyy keltaisuutta, on harkittava mahdollisten syiden luetteloa. Näitä ovat , liittymätön sappi-tai maksasairaus , autoimmuunimaksasairaus , jonka tiedetään liittyvän GD: hen , samanaikaisesta kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta johtuva maksan tukkoisuus, kilpirauhasen liikatoiminnan maksan ilmenemismuodot ja antityroidilääkkeiden maksatoksiset haittavaikutukset . Fong et al. vakavia poikkeamia maksakokeissa, mukaan lukien syvä keltaisuus, esiintyi potilailla, joilla oli pelkästään kilpirauhasen liikatoiminta tai kilpirauhasen liikatoiminta ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta . Lääkkeen aiheuttama maksatoksisuus tulee ottaa huomioon potilailla, joilla on maksan toimintahäiriö tionamidihoidon aloittamisen jälkeen .

hyperthyroidipotilaan, jolla on keltaisuutta, hoitoa on harkittava, ja siksi sitä käsitellään tässä. Kirjallisuuskatsaus osoitti, että muita hoitovaihtoehtoja kuin tionamidilääkkeitä olisi voitu käyttää mieluiten keltaisuuden ja kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä. Monissa tapauksissa antityroidihoidon muoto oli radiojodi eli kilpirauhasen poisto . Antityroidilääkkeillä on maksatoksisia sivuvaikutuksia 0.5% tapauksista, joissa metimatsoli ja karbimatsoli tuottavat pääasiassa kolestaasia ja propyylitiourasiili aiheuttaa pääasiassa maksasoluvaurioita . Nämä haittavaikutukset ovat pikemminkin idiosynkraattisia kuin annosriippuvaisia . Metimatsolihoito voi heikentää GD: hen liittyvää kolestaattista keltaisuutta . On kuitenkin raportoitu, että karbimatsolia ja metimatsolia käytettiin menestyksekkäästi eutyreoosin palauttamisessa sekä kilpirauhasen liikatoimintaan liittyvän keltaisuuden lievittämisessä .

Jos maksasairaudesta ei ole muuta näyttöä ja keltaisuus johtuu puhtaasti kilpirauhasen liikatoiminnasta, tionamidilääkkeitä voidaan käyttää seerumin bilirubiinin seurannassa ja maksan toimintakokeissa. Potilailla, joilla on akuutti tai krooninen maksasairaus ja joille kehittyy keltaisuutta pahentava Gd, tionamidilääkkeiden maksatoksisten haittavaikutusten pieni todennäköisyys voi aiheuttaa fulminoivan maksan vajaatoiminnan, joten vaihtoehtoiset Gd-hoitovaihtoehdot ovat suositeltavia.

5. Oikean sydämen vajaatoiminta

kilpirauhashormonin vaikutuksia sydän-ja verisuonijärjestelmään ovat lisääntynyt leposyke, vasemman kammion supistuvuus, veren tilavuus ja systeemisen verisuonivastuksen väheneminen . Sydämen supistumiskyky lisääntyy ja sydämen tuotanto voi lisääntyä 50-300% normaalihenkilöihin verrattuna . Kilpirauhasen liikatoiminnan hyvin tunnistettuja sydän-ja verisuonioireita ovat sydämentykytys, takykardia, liikunta-intoleranssi, hengenahdistus rasituksessa, laajentunut pulssipaine ja eteisvärinä . Huolimatta lisääntyneestä sydämen tuotosta ja supistumiskyvystä, vasemman kammion vajaatoiminta, jota voi esiintyä vaikeissa ja kroonisissa kilpirauhasen liikatoimintatapauksissa, voidaan selittää takykardiaan liittyvällä vasemman kammion toimintahäiriöllä ja/tai tyrotoksisella kardiomyopatialla . Hypertyreoosin yleisyys vanhemmissa ikäryhmissä merkitsee muiden sydän-ja verisuonitautien, kuten verenpainetaudin ja sepelvaltimotaudin, osuutta .

tunnettujen esitysten lisäksi hypertyreoosiin liittyy yhä useammin erilaisia epätavallisia sydän-ja verisuonioireita. Näitä ovat pulmonaalihypertensio (PH) , oikea sydämen vajaatoiminta , sydäninfarkti ja sydänkatkos . Kliinisesti eristetty oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta voi olla GD: n esiintyvä ominaisuus.

ekokardiografisessa tutkimuksessa marvisi et al. lievä PH todettiin 43%: lla 114 hyperthyroidista potilaasta eikä yhdelläkään terveellä verrokkiryhmällä . Toisessa tutkimuksessa Mercé et al., hyperthyroidipotilailla oli korkea pH-arvo . Lisätutkimuksissa, tapaussarjoissa ja tapausraporteissa on havaittu samanlaisia löydöksiä. Kilpirauhasen sairauden ja PH: n välinen patofysiologinen yhteys on edelleen epäselvä . Mahdollisia selityksiä ovat immuunivälitteiset endoteelivauriot tai toimintahäiriöt, lisääntynyt sydämen tuotanto, joka johtaa endoteelivaurioon ,ja lisääntynyt keuhkojen verisuonia laajentavien aineiden aineenvaihdunta. Kirjallisuuden tarkastelu paljastaa jonkin verran tukea immuunivälitteiselle mekanismille . Biondin ja kahalyn katsauksessa PH oli enemmän yhteydessä Gd: hen kuin muihin kilpirauhasen liikatoiminnan syihin ; ja Chu et al: n tutkimuksessa., kilpirauhasen autoimmuunisairaus oli hyvin yleinen potilailla, joilla oli PH . Kuitenkin tutkimuksessa Armigliato et al., immuunimekanismi on kyseenalaistettu, koska 52%: lla hypertyroidista potilaista, joilla oli PH, ei ollut merkkejä kilpirauhasen autoimmuunisairaudesta . Myös tutkimuksessa Mercé et al., keuhkoverenpainetauti ei korreloinut kilpirauhasen liikatoiminnan syyn kanssa . Lisäksi Marvisi et al. kilpirauhasen vasta-ainepitoisuuksissa ei havaittu tilastollista eroa hypertyreoosia tutkivan ryhmän ja eutyroidia kontrolloivan ryhmän välillä ja todettiin, että PH voi johtua kilpirauhashormonien suorasta vaikutuksesta keuhkojen verisuonistoon . Meillä on taipumus uskoa, että ylimääräisten kilpirauhashormonien vaikutus voi olla vastuussa PH: n kehittymisestä, erityisesti pH: n löytämisen kanssa myös potilailla, joilla on hypertyroid nodulaarinen struuma.

huolimatta siitä , että PH oli lievä useimmilla tutkituilla hypertyreoidipotilailla, tunnetaan yhä useammin tapauksia, joissa vaikea PH johti sydämen oikeanpuoleiseen vajaatoimintaan . GD joskus esittelee frank eristetty oikea sydämen vajaatoiminta johtuu vakavasta PH . Kaikki muut mahdolliset oikean kammion vajaatoiminnan syyt, mukaan lukien vasemmanpuoleinen systolinen ja/tai diastolinen toimintahäiriö, on poissuljettu raportoiduissa tapauksissa . PH sekä oikea sydämen vajaatoiminta paranivat samanaikaisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon jälkeen . Keuhkovaltimopaineen normalisoituminen voi kestää useita kuukausia kilpirauhaslääkityksen aloittamisen jälkeen . Eräässä tapausraportissa vaikea keuhkoverenpainetauti on laskenut lähes normaaliarvoon vasta 14 kuukauden kuluttua karbimatsolihoidon aloittamisesta huolimatta pitkään jatkuneesta kliinisestä ja biokemiallisesta eutyreoosista .

6. Päätelmät ja suositukset

GD: n epätavalliset ilmenemismuodot ovat moninaisia ja vaikuttavat eri kehon järjestelmiin. Niihin kuuluvat hematologiset, kardiovaskulaariset, ruoansulatuskanavan, maksan ja dermatologiset ilmenemismuodot (Taulukko 1). Muita harvinaisempia tai harvinaisempia tapauksia, kuten laskimotromboemboliaa ja aivovaskuliittia, koskevat raportit saattavat tarvita lisätukea ja-dokumentointia. Yksi tai useampi epätavallinen ilmentymiä voi olla tärkein esittelee piirre GD. Tietoisuus näiden esitysten suhteesta GD: hen tai kilpirauhasen liikatoimintaan on välttämätöntä väärän diagnoosin ja tarpeettomien tutkimusten välttämiseksi.

mekanismi on edelleen epävarma suurimmassa osassa epätyypillisistä ilmenemismuodoista. Kuitenkin hyvä vaste kilpirauhasen liikatoiminnan hoitoon on lähes taattu. Kilpirauhasen liikatoiminnan hoitovaste on joko nopea tai melko viivästynyt. Oksentelun tapauksessa vaste tapahtuu muutamassa päivässä, mutta oikean sydämen vajaatoiminnan tapauksessa paraneminen tapahtuu useiden kuukausien kuluessa hoidon aloittamisesta. Erinomainen toipuminen, joka tapahtuu vastauksena euthyroidismin palauttamiseen, tekee ylimääräisten kilpirauhashormonien vaikutuksesta todennäköisen taustalla olevan mekanismin useimmissa tapauksissa. Lukuun ottamatta Gd: hen liittyviä autoimmuunisairauksia, epätyypillisten ilmenemismuotojen esiintyminen myös potilailla, joilla on hyperthyroid nodulaarinen struuma, on patogeneesin autoimmuuniperustaa vastaan.

tällaiset epätyypilliset esiintymiset näyttävät vaikuttavan merkittävään osuuteen GD-potilaista; suurin osa tähän liittyen tehdyistä tutkimuksista oli kuitenkin pieniä. Esimerkiksi oksentelu oli oire 44%: lla 25: stä tyrotoksisesta potilaasta , ja alkalinen fosfataasi kohosi 44%: lla 43: sta hypertyroidista potilaasta . Tarvitaan suurempia tutkimuksia, joissa arvioidaan edelleen kunkin epätyypillisen piirteen esiintyvyyttä GD-potilailla, jotta voidaan vahvistaa, että jotkut näistä löydöksistä eivät ole epätavallisia, mutta ovat melko aliarvostettuja. Laajalle levinneet kilpirauhasen liikatoiminnan ilmenemismuodot, jotka vaikuttavat kaikkiin kehon järjestelmiin, saavat meidät uskomaan, että kilpirauhashormonin vaikutuksia eri kehon kudoksiin ei ole vielä täysin paljastettu.