Abstrakti

lääkereaktio, johon liittyy eosinofilia ja systeemiset oireet (DRESS) on harvinainen, mutta mahdollisesti hengenvaarallinen oireyhtymä, jolle on ominaista ihottuma, kuume, imusolmukkeiden suurentuminen ja sisäelinten osallistuminen. Sitä indusoivat yleisimmin aromaattiset epilepsialääkkeet ja antibiootit. EPÄAROMAATTISIA epilepsialääkkeitä tavataan harvoin MEKKOSYNDROOMAN aiheuttajina. Käsiteltävänä olevassa mietinnössä pyrittiin käsittelemään kirjallisuuden valossa kolmea erillistä tapausta, joissa DRESS-oireyhtymä on kehittynyt kolmen epilepsialääkkeen, kuten valproiinihapon (ei-aromaattisen), karbamatsepiinin (aromaattisen) ja lamotrigiinin (aromaattisen), vuoksi. Parhaan tietomme mukaan tapauksemme ovat ensimmäiset lapset, joita käsitellään pulssimetyyliprednisolonilla kirjallisuudessa.

1. Johdanto

DRESS-oireyhtymä heijastaa vakavaa yliherkkyysreaktiota, erityisesti epilepsialääkkeille. Kliinisiin ominaisuuksiin kuuluvat ihon puhkeaminen, kuume, useita perifeerisiä lymfadenopatioita ja mahdollisesti hengenvaarallisia vaurioita yhden tai useamman elimen, kuten hepatiitti, nefriitti, tai sydänlihastulehdus. DRESS-oireyhtymään viittaavaan ihottumaan kuuluu makulopapulaarinen ihottuma tai yleistynyt punoittava ihottuma, joka liittyy yleensä kasvojen turvotukseen . Systeemisten ilmentymien palautuminen on hyvin hidasta, 1-6 kuukautta .

maksa on yleisin Sisäelin . Muut systeemiset tekijät, kuten interstitiaalinen nefriitti, enkefaliitti, aseptinen aivokalvontulehdus, sydänlihastulehdus, interstitiaalinen pneumoniitti, tai vaskuliitti voidaan myös nähdä. Pukeutumisen patogeneesi jää epäselväksi. Sen kehitykseen liittyi erilaisia mekanismeja, kuten detoksifikaatiovirheitä, jotka aiheuttavat reaktiivisen metaboliitin muodostumista ja sitä seuraavia immunologisia reaktioita, hidasta asetylaatiota ja ihmisen herpesvirusten uudelleenaktivoitumista . DRESS-oireyhtymää aiheuttavat yleisimmin aromaattiset epilepsialääkkeet ja antibiootit. EPÄAROMAATTISIA epilepsialääkkeitä tavataan harvoin MEKKOSYNDROOMAN aiheuttajina .

tässä raportissa kolme erillistä tapausta, joissa DRESS-syndrooma kehittyi kolmen epilepsialääkkeen seurauksena, mukaan lukien valproiinihappo ((VPA), ei-aromaattinen), karbamatsepiini (CBZ, aromaattinen) ja lamotrigiini ((LMT), aromaattinen), ja niiden hoitomenetelmät, pyrittiin käsittelemään kirjallisuudessa. Parhaan tietomme mukaan tapauksemme ovat ensimmäiset lapset, joita käsitellään pulssimetyyliprednisolonilla kirjallisuudessa.

2. Tapausesitykset

2.1. Tapaus 1

hätäkeskukseen tuotiin 12-vuotias poika, jonka valituksena oli korkea kuume, heikotus ja yleistynyt punoittava ihottuma. Epilepsia oli läsnä historiassa. VPA-hoito oli aloitettu kolme viikkoa ennen sisäänpääsyä. Eläinten/hyönteisten puremien historiaa ei havaittu.

tutkittaessa hän oli hereillä ja valppaana, eikä hänellä ollut akuuttia hätää. Elintoiminnot olivat lämpötila, 39°C, pulssi, 88 bpm, hengitys, 18 hengitystä/min ja verenpaine, 110/75 mmHg. Iholla ilmeni yleistynyttä makulopapulaarista ihottumaa, joka osittain liittyi plakkeihin vartalossa, kasvoissa ja selässä (Kuvat 1 ja 2). Lisäksi hänellä oli kasvojen turvotus ja hepatomegalia ilman kroonisen maksasairauden stigmaa. Lääkärintarkastuksessa ei löytynyt lymfadenopatiaa.

Laboratoriolöydökset osoittivat hemoglobiinin (12, 2 g/dL) ja leukosyyttien (/mm3) määrän eroavan 20% neutrofiileistä, 64% lymfosyyteistä (7% koostui epätyypillisistä lymfosyyteistä, joissa oli basofiilinen sytoplasma vakuoleineen ja normaalia suurempia) ja 16% eosinofiileista. Aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi ja gammaglutamyylitransferaasi olivat koholla 216 IU/L, 235 IU, 405 IU / L ja 481 IU / l. C-reaktiivinen proteiini oli koholla annoksella 30, 2 mg/dL (normaali vaihteluväli < 5 mg/L). Erytrosyyttien sedimentaationopeus oli 50 mm/h (normaali vaihteluväli < 20 mm/h). Seerumin amylaasi, urea ja elektrolyytit olivat normaaleja. Veri-ja kurkkuviljelmät olivat negatiivisia. A -, B-ja C-hepatiitin, Epstein-Barr-viruksen, parvovirus B-19: n, ihmisen herpesviruksen tyyppi 6: n ja sytomegaloviruksen virologiset tutkimukset olivat negatiiviset. Antistreptolysiini O, anti-kaksijuosteinen DNA ja ANA-profiilit olivat negatiivisia. Laktaattidehydrogenaasiarvo kohosi arvoon 936 U/L (normaali vaihteluväli 120-330 U / L). VPA-arvo oli 97, 5 µg/mL (normaali vaihteluväli 50-100 µg/mL). Ultraäänitutkimus paljasti hepatosplenomegalian.

potilaalla todettiin kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella todennäköinen DRESS-syndroomatapaus (Taulukko 1). Aiempi lääkitys, VPA, keskeytettiin äkillisesti ja korvattiin levetirasetaamilla. Antihistamiinihoitoa alettiin antaa. Seuraavina päivinä laboratoriokokeet osoittivat maksaentsyymiarvojen nousua entisestään. Laskimoon annettu immunoglobuliini annettiin annoksena 400 mg / kg / vrk 4 vuorokauden ajan. Reagoimattomuuden vuoksi pulssimetyyliprednisolonia annettiin annoksena 30 mg / kg (max 1 g / vrk) 3 päivän ajan, ja hoitovaste oli hyvä. Kuume ja ihottuma hävisivät kasvojen turvotuksen selvitessä viikossa. Leukosyyttien määrä nousi / mm3: sta /mm3: een. Hänet kotiutettiin sairaalasta hyväkuntoisena oraalisella prednisolonihoidolla annoksella 1 mg / kg / vrk. Kahden viikon kuluttua kaikki oireet hävisivät täysin, laboratoriokokeet olivat normaalit ja oraalinen prednisoloni lopetettiin.

2, 2. Tapaus 2

klinikalle tuotiin 9-vuotias tyttö, jolla oli kuumetta ja laajalle levinnyttä ihottumaa. Historia paljasti, että tyttö oli käyttänyt VPA: ta viisi vuotta epilepsian hoitoon, ja CBZ oli lisätty kuukausi ennen ottamista. 25 päivää CBZ-hoidon aloittamisen jälkeen tyttö oli saanut hoitoa tulirokkodiagnoosia varten perhelääkäriltään. Valitusten jatkumisen vuoksi hänet ohjattiin sairaalaamme.

tutkittaessa fyysiset löydökset olivat seuraavat: lämpötila, 39°C, pulssi, 88 bpm, hengitys, 24 hengitystä / min ja verenpaine, 105/70 mmHg. Ihottuma oli yleensä sekavaa ja laajalle levinnyttä koko elimistöön. Suurentuneet imusolmukkeet ja hepatomegalia määritettiin molemminpuolisesti kohdunkaulan ja suboccipitalin alueella.

Laboratoriolöydökset osoittivat hemoglobiinin (11, 2 g/dL) ja leukosyyttien määrän (/mm3) eroavan 59% lymfosyyteistä (9% koostui epätyypillisistä lymfosyyteistä), 24% neutrofiileistä ja 15% monosyyteistä. Eosinofiilien määrä oli / mm3. Lymfosyyttien määrä (/mm3) ylitti laboratoriorajat (0, 9–3, 2 × 103/mm3). Aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi ja gammaglutamyylitransferaasi olivat koholla 323 IU/L, 216 IU, 280 IU / L ja 454 IU / l. C-reaktiivinen proteiini oli 3, 19 mg/dL (normaali vaihteluväli < 5 mg/L). Punasolujen sedimentaatio oli 9 mm / h. veri-ja kurkkuviljelmät olivat negatiivisia. A -, B-ja C-hepatiitin, Epstein-Barr-viruksen, parvovirus B-19: n, ihmisen herpesviruksen tyyppi 6: n ja sytomegaloviruksen virologiset tutkimukset olivat negatiiviset. Antistreptolysiini O, antidoupseerijuosteinen DNA ja ANA-profiilit olivat negatiivisia. Laktaattidehydrogenaasiarvo kohosi arvoon 784 U/L (normaali vaihteluväli 120-330 U / L). VPA-arvot olivat 77, 5 µg/mL ja CBZ-arvot 8 µg/mL. Ultraäänitutkimus paljasti hepatosplenomegalian.

potilaalla todettiin kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella selvä DRESS-syndroomatapaus. CBZ-hoito keskeytettiin äkillisesti, kun taas VPA-hoitoa jatkettiin. Pulssimetyyliprednisolonia annettiin annoksena 30 mg / kg (max 1 g / vrk) 3 päivän ajan. Kuume ja ihottuma hävisivät kasvojen turvotuksen selvittämisen myötä 8 päivässä. Parantuessaan huomattava peroraalinen desquamaatio oli huomattava (kuva 3). Tapaus kotiutettiin sairaalasta oraalisella prednisolonihoidolla annoksella 1 mg / kg / vrk. Kahden viikon kuluttua kaikki oireet hävisivät täysin, laboratoriokokeet olivat normaalit ja oraalinen prednisoloni lopetettiin.

2, 3. Tapaus 3

6-vuotias poika otettiin hätätapaukseen korkean kuumeen ja yleistyneen punoittavan ihottuman vaivaamana. Kaksi viikkoa aiemmin LMT-hoito oli aloitettu potilaalle, jonka seurannassa diagnosoitiin henkinen motorinen jälkeenjääneisyys ja kammioperitoneaalinen suntti sekä epilepsian aiheuttama VPA: n käyttö. LMT-hoidon 10.päivänä havaittiin makulopapulaarista ihottumaa koko vartalossa, lähinnä kasvoissa ja yläraajoissa.

tutkittaessa fyysiset löydökset olivat seuraavat: lämpötila 38, 7°c, pulssi 108 bpm, hengitys 34 hengitystä / min ja verenpaine 90/60 mmHg. Makulopapulaarinen ihottuma oli yleensä sekavaa ja laajalle levinnyttä koko elimistöön. Molemminpuoliset laajentuneet kohdunkaulan imusolmukkeet määritettiin.

Laboratoriolöydökset osoittivat hemoglobiinin (12, 8 g/dL) ja leukosyyttien (/mm3) määrän eroavan 37% lymfosyyteistä (6% koostui epätyypillisistä lymfosyyteistä), 56% neutrofiileistä ja 5% monosyyteistä. Eosinofiilien määrä oli / mm3. Trombosyyttitaso (/mm3) oli alle laboratoriorajojen (217-497 × 103 / mm3). Aspartaattiaminotransferaasi, alaniiniaminotransferaasi, alkalinen fosfataasi ja gammaglutamyylitransferaasi olivat vastaavasti 19, 20, 230 ja 18 IU/L. C-reaktiivinen proteiini oli 9.27 mg / dL (normaali vaihteluväli < 5 mg/L). Erytrosyyttien sedimentaationopeus oli 6 mm / h. Antistreptolysiini-titteri oli normaali. Vaikka valproiinihappopitoisuus oli 87, 5 µg/mL, lamotrigiinipitoisuutta ei voitu tutkia.

potilaalla todettiin kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella todennäköinen DRESS-syndrooma. Vaikka LMT lopetettiin äkillisesti, VPA-hoitoa jatkettiin. Sisäelinten puuttumisen vuoksi potilaalle ei harkittu steroidihoitoa. Hydroksitsiiniä ja setiritsiiniä annettiin. Kolmen päivän sairaalahoidon jälkeen tapaus kotiutettiin jatkohoitoon poliklinikalle. Kymmenennen päivän sairaalakäynnillä tapauksessa ei havaittu moitteita, ja laboratoriotulokset olivat normaalit.

3.

DRESS-oireyhtymä on melko selvä vakava haittavaikutus, jolle on ominaista ihottuma, kuume, imusolmukkeiden suurentuminen ja yhden tai useamman elimen osallistuminen. Ihovaurioita voi vaihdella punoittavia näppylöitä plakit, pustules, ja eksemaattisia vaurioita . Systeemisiin oireisiin kuuluvat hepatiitti, interstitiaalinen nefriitti tai pneumoniitti. Kirjallisuudessa hepatiitti on raportoitu olevan yleinen ja esiintyy jopa 90% tapauksista, yhteneväinen meidän tapauksiimme. Munuaisten (9%) tai keuhkojen (5%) toimintaa on harvemmin kuvattu .

DRESS-oireyhtymä ilmenee yleensä 1-8 viikon kuluessa lääkehoidosta . Meidän tapauksissamme kuume ja ihottuma kehittyivät 2-3, 5 viikon kuluttua lääkealtistuksesta, ja purkauksille oli ominaista makulopapulaarinen ihottuma kasvoissa, rungossa ja kaikissa raajoissa. Kuten raportoitu, että maksan transaminaasit ovat kohonneet 50% tapauksista kirjallisuudessa, kohonneita maksan transaminaasien havaittiin ottamista meidän tapauksissa 1 ja 2 samoin. Lisäksi kaikissa tapauksissa esiintyi myös kuumetta ja eosinofiliaa.

DRESS-oireyhtymä jäljittelee monia muita sairauksia. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon verenmyrkytys, autoimmuunisairaudet, mukaan lukien vaskulitidit, puutiaisten levittämät taudit ja muut sairaudet, kuten virushepatiitti . Nämä ehdot voidaan sulkea pois kaikissa epäillyissä PUKEUTUMISTAPAUKSISSA joko asiaankuuluvan historian tai serologian perusteella. Myös meidän Tapaus 2 yritettiin hoitaa tulirokkoon liittyvän väärän diagnoosin vuoksi. Herpesvirusten, erityisesti herpesviruksen tyypin 6, olemassaolo viittaa diagnoosiin ja voi olla kofaktori DRESS-oireyhtymän patogeneesissä . Tartuntataudit suljettiin pois virus-ja bakteeritutkimusten avulla, ja sidekudossairaudet suljettiin pois negatiivisten antidoukleiinisäikeisten DNA-ja ANA-profiilien avulla. RegiSCAR score, European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reactions to Drugs and Collection of Biological Samples to help the diagnosis of drug overheas syndrome, määritettiin 5, 6 ja 4 tapauksissa 1, 2 ja 3 .

ensimmäinen modaalisuus DRESS-oireyhtymän hoidossa on lopettaa aiheuttava lääke. Potilaat, joilla on pukeutuminen, vaikka optimaalinen hoito on edelleen kiistanalainen, hoidetaan yleensä kortikosteroidilla . Yksittäistapauksissa kortikosteroideilla ja laskimoon annettavalla immunoglobuliinilla annettujen hoitojen on raportoitu olevan tehokkaita; tällaisia hoitoja ei kuitenkaan ole tutkittu kontrolloidusti. Keskimääräinen toipumisaika on viikkoja . Toisin kuin järjestelmät, mukaan lukien tavanomaiset suun kautta annetut annokset raportoitu aiemmissa tutkimuksissa, parenteraalinen kortikosteroidihoito käytetään meidän modaliteetti pidetään onnistuneempi, koska sekä nopeammin suotuisa kliininen kurssi ja palaaminen maksan testit normaaliksi lyhyemmässä ajassa. Pulssimetyyliprednisolonin hoito annoksella 30 mg / kg (Enintään 1 g / vrk) ja oraalisen metyyliprednisolonin hoito annoksella 1 mg/kg onnistuttiin tekemään tapauksissa 1 ja 2. Pulssimetyyliprednisolonin ja oraalisen metyyliprednisolonin hoidon seurauksena paranemisprosessin nähtiin kestävän lyhyemmän ajan verrattuna kirjallisuudessa ilmoitettuihin.

näin ollen, arvioitaessa ihottumaa, kuumetta, systeemistä vaikutusta ja eosinofiliaa, terveydenhuollon ammattilaiset on varoitettava DRESS-oireyhtymästä, ja erotusdiagnostiikassa on myös pidettävä mielessä tulirokko. Parhaan tietomme mukaan nämä tapaukset ovat ensimmäisiä, joita käsitellään pulssimetyyliprednisolonilla. Tällaisissa tapauksissa aiheuttavan lääkkeen nopea tunnistaminen ja peruuttaminen ovat välttämättömiä. Pulssimetyyliprednisolonihoito voi olla hyödyllinen hoidettaessa tapauksia, joissa on DRESS-oireyhtymä, johon liittyy erityisesti sisäelinten osallistuminen.