Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

kiireellinen viesti: taustalla olevat lääketieteelliset ja psykiatriset sairaudet voivat sumentaa arvostelukykyä ja johtaa kognitiivisiin virheisiin, jotka voivat johtaa mahdollisesti vakaviin hoitovirheisiin.1

Tapausesitys

31-vuotiaalla naisella, jolla on ollut merkittävä fibromyalgian, migreenin, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja ahdistuneisuuden sairaus, esiintyy 2 tunnin aikana vaikeita molemminpuolisia niskakouristuksia, vasemman olkapään ja käsivarren kipua sekä rintakipua, joka alkoi pian uuden olantsapiinilääkkeen ottamisen jälkeen. Lisäksi hänen krooninen ahdistuksensa on pahentunut ja hän kertoo vastaavista fibromyalgiaan liittyvistä oireista aiemminkin. Hän pyytää ketorolakkia, koska tämä on toiminut hänelle aiemmin.

lisäksi:

• PMH: negatiivinen
• PSH: negatiivinen
• FH: negatiivinen
• SH: Hän kiistää huumeiden käytön

hoitaja toteaa potilaan olevan ”kanta-asiakas” ja ehdottaa, että käyt läpi aiemmat käynnit ennen kuin teet päätöksen hoidosta ja luovutuksesta. EMR: n tarkastelu osoittaa, että potilaalla on ollut useita käyntejä niskakipujen, selkäkipujen, hartiakipujen ja nivelkipujen vuoksi, jolloin ahdistuneisuus on aina ollut päällekkäistä ja ketorolaakki on helpottanut sitä.

fyysiset

elintoiminnot

· pulssi: 65 bpm

· BP: 125/72

* RR: 18

· happisaturaatio 99% huoneilmassa

yleinen

· kiihtynyt ja ahdistunut

· vaikeus istua aloillaan

· vaikeus keskittyä historiaan ja fyysiseen

niska

· arkuus ja lihasten tunnustelu niskassa, yläselässä ja olkapäissä

rinnassa

· rintakehän arkuus, potilas valittaa EKG: n vahingoittavan häntä ja toistavan hänen kipuaan

keuhkot

· selkeä auskultaatio

sydän

· säännöllinen vauhti ja rytmi

· ei kuulunut sivuääniä tai laukkaa

vatsa

· pehmeä, ei-arka

raajat

· symmetrinen, normaali liikerata

neurologinen

· hereillä oleva ja suuntautunut

· Ei-fokaalinen motorinen tentti

EKG: KS.Kuva 1. EKG tulkitaan normaalina sinusrytminä huonommilla Q-aalloilla ja ST-muutoksilla (leads II, III, aVF), jotka koskevat inferolateraalista iskemiaa.

Keskustelu

erotusdiagnoosi sisältää sydänlihasiskemian, kokaiinin vaikutukset, normaalin variantin, aiemman infarktin, sydänlihastulehduksen ja takotsubo-kardiomyopatian. SYDÄNPISTEMÄÄRÄ (H=historia, e=EKG, a=Ikä, R=riskitekijät, t = troponiini) on nopea ja yksinkertainen tapa arvioida sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden rintakipua siten, että matala pistemäärä (0-3) tekee suuren sydänhaittatapahtuman (MACE) riskin erittäin epätodennäköiseksi.2

vaikka käyttö on houkuttelevaa, meillä ei ole troponiinitulosta; huomaa, että pisteytystä ei tule käyttää akuutin iskemian EKG-löydösten yhteydessä.

potilas kieltää huumeiden käytön, mutta vaikka kokaiinia olisikin, se voi silti viitata vasokonstriktion ja lisääntyneen verihiutaleiden aggregaation aiheuttamaan iskemiaan. Ilman aiempaa EKG: tä emme voi olettaa normaalia Variantia ja meidän on oletettava, että on akuutti iskemia.

Q-aallot voivat viitata aiempaan infarktiin.

sydänlihastulehdus on vaikea diagnoosi, sillä ensioireet voivat olla hienovaraisia, joskus yksittäisiä rintakipuja ja takykardiaa. Takotsubo-kardiomyopatia (särkyneen sydämen oireyhtymä tai stressikardiomyopatia) on kardiomyopatia, jota esiintyy ateroskleroottisen sydänsairauden puuttuessa.3 puhkeaminen esiintyy usein äärimmäistä henkistä stressiä, kuten lähisukulaisen kuolema, talouskriisi tai luun murtuminen. Sairaus jäljittelee sydäninfarktia, mutta sepelvaltimoissa ei ole okkluusioita. Katekoliamiinipiikki on tämän häiriön epäilty aiheuttaja. Potilaat kärsivät samoista komplikaatioista kuin muutkin sydäninfarktipotilaat.

tulos

huolimatta potilaan aiemmista fibromyalgia-oireista ja ahdistusoireista EKG oli hyvin huolestuttava iskemian suhteen; potilas ei kuitenkaan ollut halukas jäämään ja kirjautui ulos vastoin lääkärin ohjeita (asianmukaisen keskustelun ja dokumentoinnin jälkeen).

kaksi päivää myöhemmin hän meni perusterveydenhuoltolääkärilleen samanlaisten vaivojen kanssa keskittyen niska-ja hartiakipuihin. Outoa kyllä, hän ei maininnut rintakipua. Perusterveydenhuollon hoitaja ei ilmeisesti katsonut edellistä käyntiä tai EKG: tä ja rauhoitteli potilasta, että lepo ja tavalliset lääkkeet riittävät. Hänet löydettiin kuolleena kotoaan myöhemmin samana päivänä.

potilaalle tehtiin ruumiinavaus, jossa paljastui revennyt vasen kammio, jossa oli hemorraginen perikardiaalinen effuusio. Sydänlihaksessa tehty mikroskopia sopi sydänlihastulehduksen aiheuttamiin tulehdusmuutoksiin. Sepelvaltimot olivat puhtaat. Myöhemmin selvisi, että potilaalla oli pari viikkoa aiemmin ollut ylähengitystieinfektio, joka patologin mukaan saattoi olla sydänlihastulehduksen syy.

sydänlihastulehdus

sydänlihastulehduksen kliinisiä piirteitä voivat olla rintakipu, sydämentykytys, hengenahdistus ja väsymys, mutta diagnoosi on vaikea, koska löydökset voivat olla hienovaraisia. Potilailla voi esiintyä takykardiaa, hypotensiota, merkkejä avoimesta sydämen vajaatoiminnasta, kardiomegaliasta, sydänkatkosta, rytmihäiriöistä ja sydänperäisestä äkkikuolemasta.4

yleisimpiä sydänlihastulehduksen aiheuttajia ovat virusinfektio, bakteeri-infektio, Lymen tauti, kardiotoksiinit, kokaiini, yliherkkyysreaktiot ja systeemiset tulehdussairaudet.5

tulehduksen merkkiaineet, kuten ESR ja CRP, ovat yleensä koholla, samoin troponiini. Sydämen ultraäänitutkimus paljastaa fokaalisen tai maailmanlaajuisen sydänlihaksen toimintahäiriön ja alentuneen ejektiofraktion. Perikardiaalinen effuusio voi esiintyä.

vaikka ei aina tarvita, endomyokardiaalinen koepala voi olla tarpeen diagnoosin toteamiseksi. Ennuste riippuu sairauden vakavuudesta ja perussyystä. Elinsiirto voi pelastaa hengen.

Debrief

tämä potilas kävi usein kiireellisessä hoidossa. Hän oli esittänyt useita kertoja samanlaisia oireita, mikä sai sekä hoitajan että potilaan uskomaan, että hänen oireensa liittyivät fibromyalgian leimahtamiseen. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja ahdistuneisuuden yläpuolella olevat oireet ja olantsapiinilääkitys viime aikoina vaikeuttivat diagnostista prosessia entisestään.

hänen oireensa olisi ollut helppo sivuuttaa aiempien käyntien, fibromyalgian, olantsapiinin tai ahdistuksen perusteella. Tällainen kognitiivinen virhe muodostaa posteriorisen todennäköisyysvirheen eli” historia toistaa itseään ” – vinouman.1 tässä virheessä kiireellisen hoidon tai päivystyksen henkilökunta (samoin kuin potilas) voi arvioida sairauden, tässä tapauksessa fibromyalgian leimahduksen todennäköisyyttä aiempien käyntien ja diagnoosin perusteella.

neuvokkaan lääkärin on arvioitava jokainen käynti omana kokonaisuutenaan, joten vakavaa taustalla olevaa patologiaa ei jää huomaamatta. Aikaisempaa sairaushistoriaa tulisi käyttää apuna päätöksenteossa, mutta ei ohjata sitä. Esimerkiksi migreenipotilaat voivat edelleen olla alttiita subaraknoidaaliselle verenvuodolle, ja heidät on arvioitava huolellisesti muiden mahdollisesti vakavampien päänsärkysyiden varalta jokaisella käynnillä.

tässä tapauksessa, jos tämä hoitaja olisi diagnosoinut potilaalla fibromyalgian tai ahdistusoireita eikä määrännyt EKG: tä, häneltä olisi jäänyt väliin vakava hengenvaarallinen tila. Valitettavasti poikkeavan EKG: n tunnistaminen ei tässä tapauksessa parantanut lopputulosta.

1. Crosserry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Rintakipupotilaiden sydänpisteiden mahdollinen validointi päivystyksessä. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Ohimenevä vasemman kammion apikaalinen palloilu ilman sepelvaltimon ahtaumaa: Uusi sydänoireyhtymä, joka jäljittelee akuuttia sydäninfarktia. Angina Pectoris-Sydäninfarktitutkimukset Japanissa. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. sydänlihastulehdus. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. caforio AL, Pankuweit s, Arbustini E, et al. Myokardiitin etiologiaa, diagnosointia, hallintaa ja hoitoa koskevat tämänhetkiset tiedot: sydänlihas-ja Perikardiaalisairauksia käsittelevän European Society of Cardiology Working Groupin kannanotto. EUR Heart J. 2013;34(33): 2636-2648.

Tracey Quail Davidoff, MD