Bakteerikeuhkokuume, joka on yleisin ihmisen immuunikatovirukseen (HIV) liittyvä keuhkosairaus, on yleinen syy samanaikaiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen HIV-potilailla. Ennen antiretroviraalisen yhdistelmähoidon aloittamista bakteerikeuhkokuumetartuntojen määrä vaihteli 3.9-20 tapausta 100 henkilötyövuotta kohti HIV-positiivisilla henkilöillä, ja ne johtuivat pääasiassa opportunistisista patogeeneistä, kuten Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, sekä akuuteista Mycobacterium tuberculosis-infektioista . Vaikka bakteerikeuhkokuumeiden määrä on vähentynyt cART: n käyttöönoton jälkeen, HIV-tartunnan saaneiden määrä on edelleen 10 kertaa suurempi kuin terveiden . Lisäksi HIV: hen liittyvä keuhkokuume on edelleen yleisin syy sairaalahoitoon pääsyyn, ja vuosittain esiintyy jopa 90 tapausta 1000: ta henkilöä kohti .

tällä hetkellä keuhkokuumeen diagnoosi perustuu kliinisiin ominaisuuksiin ja röntgeniin. Etiologinen diagnoosi perustuu kuitenkin empiiriseen aineistoon, kulttuuriin, serologiaan, nukleiinihappojen monistustekniikoihin (NAAT) ja bronkoskopiaan . Kun valitaan jokin näistä diagnostiikoista, on otettava huomioon useita kohtia. Vaikka empiiriset tiedot (esim .potilashistoria, viimeaikaiset matkat, suonensisäinen lääkealtistus, aiemmat infektiot tai antibioottialtistus) ovat hyvin informatiivisia, ne voivat vain auttaa kaventamaan infektion laajuutta, eivätkä ne ole lopullisia. Sen sijaan viljely mahdollistaa bakteerien tunnistamisen ja sitä pidetään suositeltavana menetelmänä diagnostiikassa. Inkubaatioajat voivat kuitenkin olla pitkiä (mikro-organismin kasvunopeudesta riippuen), kaikki mikrobit eivät ole viljeltäviä, ja määrityksen herkkyys vähenee, jos potilaalla on ollut antibioottia edeltävä hoito . Serologiset testit perustuvat potilaan kykyyn muodostaa tehokas vasta-ainevaste, mutta HIV: n tapauksessa tämä vaste heikkenee huomattavasti. Siksi serologiasta ei välttämättä ole kliinistä hyötyä HIV-infektion vaiheesta riippuen . Serologian vähäisen herkkyyden vuoksi NAAT: sta (kuten polymeraasiketjureaktiosta ) on tulossa valinta diagnostiseksi välineeksi epätyypillisten bakteerien nopeaan tunnistamiseen HIV-tartunnan saaneiden ja tartuttamattomien henkilöiden hengitystenäytteistä . Vaikka Naat on erittäin spesifinen, herkkyyden on kuitenkin osoitettu vaihtelevan testattavasta potilasnäytteestä riippuen (esim .nenänielunäyte vs. indusoitu yskös). Lisäksi, vaikka naatin esiintyminen on yleistymässä kehittyneissä maissa, sitä ei edelleenkään ole helposti saatavilla kehitysmaissa. Siinä tapauksessa, että lopullista diagnoosia ei voida saavuttaa, lisää invasiivisia tekniikoita (esim bronkoskopia) voidaan käyttää näytteenottoon (bronkoalveolaarinen huuhtelu tai biopsia). Vaikka bronkoskopia on erittäin hyödyllinen, sitä käytetään tällä hetkellä liian vähän HIV: n ja pitkälle edenneen immunosuppression hoidossa, vaikka sitä suositellaan potilaille, joilla on alhaiset CD4-solumäärät (< 200 solua/µl). Tämä vajaakäyttö johtuu ehkä siitä, että potilaat ovat liian sairaita BAL-toimenpiteeseen, tai siitä, että immunosuppressiopotilaita otetaan paljon sairaalahoitoon . Lisäksi se voi johtaa komplikaatioihin, kuten verenvuotoon ja ilmarintaan .

tekniikan kehittymisestä huolimatta HIV: hen liittyvän keuhkokuumeen etiologia tunnistetaan Alle 60%: ssa ajasta, joten epätyypillisiä keuhkokuumeita aiheuttavia aineita on tutkittava . Epätyypillisestä bakteerikeuhkokuumeesta (eli keuhkokuumeesta, joka ei tehoa beetalaktaameihin, joka on yksi samanaikaista keuhkokuumetta sairastaville tyypillisesti määrätyistä antibiooteista) on vain vähän tietoa, ja vielä vähemmän tietoa näistä HIV-infektioista . Harkinnan puutteen vuoksi epätyypillisten bakteerien osuutta taudin vakavuuteen ja potilaan hoitotulokseen HIV: hen liittyvässä keuhkokuumeessa ei tunneta. Näin ollen tässä tarkastelussa tuodaan esiin bakteerit-eli Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Legionella lajit ja muut-jotka ovat vastuussa epätyypillisen bakteerikeuhkokuumeen aiheuttamisesta HIV: ssä. Katsauksessa tarkastellaan erityisesti tämänhetkistä tietoa näiden mikrobien esiintyvyydestä HIV-tartunnan saaneessa väestössä sekä niiden kliinisestä esitystavasta, havaitsemismenetelmistä ja hoidosta.

Chlamydophila pneumoniae

Chlamydophila pneumoniae, velvoittava solunsisäinen taudinaiheuttaja, joka on aiheuttanut keuhkoinfektioita kaikkialla maailmassa, on edelleen erityinen ongelma HIV-tartunnan saaneessa väestössä . Tutkimukset Trinh et al. ovat osoittaneet, että C. pneumoniae-keuhkokuumeen esiintyvyys on jopa 60% cART-hoitoa saaneilla HIV-infektoituneilla lapsilla. Samoin aikuisväestössä on raportoitu 3-39%: n samanaikaisista HIV-infektioista . Yleensä HIV: hen liittyvä C. pneumoniae-keuhkokuumeen esiintyvyyden on osoitettu olevan kääntäen verrannollinen potilaan CD4-solumäärään: 6, 8%, 15, 7% ja 25, 2%, kun CD4-määrä on yli 500, 200-500 ja alle 200 solua/µl . Toisin sanoen esiintyvyys kasvaa CD4: n vähenemisen myötä, jopa neljänneksen niillä henkilöillä, joilla on pitkälle edennyt HIV ja CD4 < 200. Retrospektiivisessä analyysissä 319 aikuiselta keuhkokuumeeseen sairastuneelta HIV-seropositiiviselta henkilöltä C. pneumoniae mainittiin yhteispatogeenina muiden mikro-organismien kanssa noin 2, 2%: ssa (n = 7) tapauksista.

suuri osa HIV-infektioon liittyvän C. pneumoniae-keuhkokuumeen tutkimuksesta on peräisin cART-hoidon jälkeiseltä ajalta, eikä tämän mikro-organismin vaikutuksesta hoitamattomaan HIV: hen juuri ole tietoa. Kuitenkin, niistä, jotka on raportoitu, havaittiin, että riski saada C. pneumoniae keuhkokuume oli 5 kertaa suurempi hoitamattomalla HIV kuin väestön . Näistä suuremmista esiintymistiheyksistä huolimatta taudin kliininen kulku on samanlainen molemmissa populaatioissa. Tauti ilmenee akuuttina hengitystieinfektiona (fokaalinen keuhkokuume, pleuraeffuusio tai keuhkoputkentulehdus), joskin immunosuppression asteessa voi esiintyä vakavampia ja diffuusimpia interstitiaalisia keuhkovaurioita ja kuolemantapauksia . C. keuhkokuumeen on myös osoitettu aiheuttavan kroonisia infektioita (esim .valtimonkovettumatauti tai sydän-ja verisuonitauti).

HIV: hen liittyvän C. pneumoniae-keuhkokuumeen diagnoosi perustuu serologiaan ja NAAT: iin. Microimmunofluoresenssi (MIF), tekniikka, jolla välillisesti mitataan C. pneumoniae-spesifinen vasta-ainevaste vaatii joko yhden tai toipuvan seeruminäytteen, jotta voidaan erottaa tuore / nykyinen infektio aiemmasta. Vaikeaa immunosuppressiohoitoa saaneiden HIV-infektoituneiden aikuisten (joiden CD4-määrä <200 solua/µL) on kuitenkin raportoitu olevan kykenemättömiä saamaan aikaan tehokasta IgG-vastetta . Toisaalta HIV-potilailla voi olla oireeton C. pneumoniae-infektio, kun heillä on samanaikaisesti toinen keuhkokuumetta aiheuttava taudinaiheuttaja, mikä aiheuttaa toisen rajoituksen tämän diagnostisen testin hyödyllisyyteen . Tämän vuoksi suositellaan Naat-testejä hengitystietesteillä (BAL-tai nasofayngeaalinäytteillä), koska ne ovat osoittautuneet lupaaviksi HIV: n keuhkokuumediagnoosin osalta . Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto on hyväksynyt BioFire FilmArray naatin sekä C. pneumoniae-että M. pneumoniae-bakteerin toteamiseen .

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, yleisin Mycoplasma–hengitystiehytpatogeeni, muodostaa noin 20% kaikista pneumonioista Yhdysvaltain yleisväestössä ja 11,3-21.0% (diagnoosimenetelmästä riippuen) kaikista pneumonioista Yhdysvaltain HIV-infektoituneessa väestössä, ja suurempi osuus korreloi immunosuppressioasteen kanssa . Todellakin, tutkimuksessa Nadagir et al. , 18: lla 29: stä (62%) HIV-positiivisesta, M. pneumoniae-tartunnan saaneesta lapsesta CD4-solumäärä oli <20 solua/µL. Lisäksi pitkälle edenneeseen HIV-tautiin liittyvän heikentyneen CD4: n on osoitettu lisäävän M. pneumoniae-bakteerin muodostumista keuhkoissa . Suurin osa HIV: hen liittyvästä M. pneumoniae – keuhkoinfektiot ovat hoidetuilla HIV-potilailla, ja niiden vaikutuksesta hoitamattomaan HIV: hen on vain vähän tietoa.

M. pneumoniae-keuhkokuumeen kliiniset oireet HIV: ssä ovat samanlaiset kuin terveillä henkilöillä. Yskä (raportoitu 100%: ssa tapauksista), anemia, nivelkipu, hengenahdistus, ja kurkkukipu sekä kuume, rales, interstitiaalinen infiltraatit, ja Lobar keuhkokuume ovat yleisimmin raportoitu, joten diagnoosi lähes mahdotonta perustuu yksinomaan kliinisen esityksen .

M. pneumoniae-diagnoosi nojaa kulttuuriin, serologiaan ja NAATTIIN . Eristäminen vaatii kuitenkin jopa 3 viikon inkubaation, mikä rajoittaa tämän menetelmän käytännöllisyyttä kliinisessä ympäristössä . Vastaavasti aika on myös serologian rajoittava tekijä, koska se on riippuvainen toipuvasta seeruminäytteestä . Lisäksi, M. pneumoniae on osoitettu säilyvän isännässä, jatkuva IgM havaittavissa vuosia tartunnan jälkeen . Lisäksi johtuu siitä, että jopa 20% terveistä ihmisistä ei kehity M. pneumoniae-spesifinen IgM yhdistettynä HIV-infektioon liittyvään heikentyneeseen immuunivasteeseen immunosuppressiopotilailla ei välttämättä koskaan kehity havaittavaa vasta-ainevastetta, joten tämä tekniikka ei ole luotettava diagnosoitaessa tässä potilasryhmässä . Itse asiassa, Shankar ym. todettiin, että kulttuuri oli luotettavampi M. pneumoniae-infektiot HIV-positiivisilla henkilöillä, koska se kykeni tunnistamaan infektioita 31%: lla (n = 31) heidän AIKUISVÄESTÖSTÄÄN, kun taas IgM-entsyymi-immunosorbenttimäärityksessä todettiin vain 21%: lla (N = 21), mikä korostaa, että pelkästään serologiaan turvautuminen voi johtaa vääriin negatiivisiin tuloksiin. Tämän vuoksi useat laboratoriot ovat kehittäneet NAAT-menetelmiä (esim .BioFire FilmArray Naat tai reaaliaikainen PCR) M. pneumoniae-bakteerin toteamiseksi, vaikka Centre for Disease Control and Prevention on ilmoittanut, että vain harvat näistä kehitetyistä menetelmistä ovat hyväksyttäviä diagnostiseen arviointiin . Nämä monistustekniikat ovat kuitenkin osoittaneet suurempaa herkkyyttä ja erityispiirteitä verrattuna muuhun diagnostiikkaan, ja niistä on tullut uusi standardi M. pneumoniae pneumonia-keuhkokuumeen toteamiselle HIV: ssä .

Coxiella burnetii

Coxiella burnetii (Q-kuume) on velvoittava solunsisäinen bakteeri, joka voi aiheuttaa akuutteja ja kroonisia sairauksia sekä immuunivajeessa että immuunivajeessa oleville henkilöille . HIV: hen liittyvää Q-kuumepneumoniaa on kuitenkin raportoitu toistaiseksi vain vähän. Niistä suurin osa on peräisin kärryjä edeltävältä ajalta . Kuitenkin tiedot pre-cART aikakauden voimme tehdä päätelmiä siitä, miten C. burnetii vaikuttaa hoitamaton HIV-tartunnan potilaat, ja ne, jotka ovat aiemmin hoidettu cART mutta ovat jo edenneet AIDS.

1990-luvulla Q-kuumeinen keuhkokuume oli yleisväestöllä 0,3% ja hoitamattomalla HIV-seropositiivisella aikuisväestöllä 9,7%. Tänä aikana HIV-infektoituneiden henkilöiden raportoitiin sairastuvan Q-kuumeeseen 13 kertaa todennäköisemmin kuin terveiden .

muiden epätyypillisten pneumonioiden tavoin C: n kliininen kulku. burnetii-keuhkokuume on samankaltainen sekä HIV-positiivisilla että negatiivisilla henkilöillä . Oireet voivat kestää jopa 10 päivää ja ovat usein epäspesifisiä (esim.kuume, päänsärky, tuottamaton yskä, lihassärky); kuitenkin 90%: ssa HIV-tapauksista on osoitettu esiintyvän keuhkon kyhmyjä.

HIV: hen liittyvän Q-kuumepneumonian diagnosointi voi olla melko haastavaa taudin monien kliinisten muotojen (esim .akuutti tai krooninen keuhkoinfektio) ja HIV: hen liittyvän immuniteetin heikkenemisen vuoksi. Diagnoosi perustuu serologiaan ja NAAT: iin, mutta serologiassa Havaittujen väärien negatiivien mahdollisuus kasvaa HIV-taudin etenemisen myötä . Lisäksi Q-kuumeen endeemisillä alueilla yksittäiset seeruminäytteet voivat johtaa vääriin positiivisiin tuloksiin, joten toipilas seeruminäytteet voivat olla tarpeen. NAAT ja tarkemmin PCR-lupaavampi vaihtoehto, jolla on suuri spesifisyys-eivät ole laajalti saatavilla . Koska ei tiedetä, milloin HIV: hen liittyvä Q-kuumepneumonia testataan, C. burnetii-diagnostiikkaa yritetään harvoin HIV-infektoituneilla potilailla ja ne ovat todennäköisesti aliedustettuja .

Legionella pneumophila

opportunistinen solunsisäinen patogeeni Legionella pneumophila on erityinen ongelma immunosuppressiopotilailla, ja sen arvioidaan aiheuttavan 20% kaikista aikuisten HIV-infektioon liittyvistä pneumonioista (verrattuna 15%: iin koko väestössä), joskin tähän mennessä on raportoitu yllättävän vähän tapauksia . Kirjatuista tapauksista monet ovat osoittaneet, että HIV-infektoituneilla potilailla (erityisesti pitkälle edennyttä immunosuppressiota sairastavilla) kliininen tila on usein vaikeampi kuin terveillä henkilöillä .

yleisesti ottaen L. pneumophila pneumonian oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin liittyy huomattavasti enemmän yskää, hengenahdistusta, molemminpuolista keuhkovauriota ja hyponatremiaa HIV-potilailla . Kuitenkin, epätyypillisiä ilmenemismuotoja, joihin ruoansulatuskanavassa tai keskushermostoon voi esiintyä myös, joten alustava diagnoosi melko haastava . Toistuvaa keuhkokavitaatiota on osoitettu esiintyvän lähes yksinomaan immunosuppressiopotilailla ja usein pian hoidon aloittamisen jälkeen . Myös hengitysvajauksesta ja suuremmasta kuolleisuudesta johtuvia komplikaatioita on havaittu .

L. pneumophila-infektiot saattavat olla aliedustettuina HIV-populaatiossa, koska legionellan rutiiniseulontaa ei yleensä suoriteta ja se edellyttää lääkärin erityistä pyyntöä . HIV: hen liittyvän L. pneumophilan keuhkokuumeen diagnosointi on perinteisesti ollut riippuvainen viljelmästä ja virtsan antigeenitestistä ; viljely vaatii kuitenkin erikoistuneita väliaineita, useita päiviä kasvuun, ja silti vain noin 80% herkkyys . Serologiassa potilaan immunosuppression vaikeusasteesta riippuen mitattavissa oleva L. pneumophila-antigeenia ei välttämättä voida havaita aluksi, jolloin virtsan antigeenitestissä saadaan väärä negatiivinen tulos . Franzin et al. , negatiivinen virtsan antigeenitulos lykkäsi L. pneumophila-diagnoosia cART-tarttuneella, HIV-infektoituneella aikuisella uroksella, kunnes viljelmät saatiin (useita päiviä myöhemmin). Näin ollen HIV: hen liittyvän L. pneumophila-keuhkokuumeen lopullinen diagnoosi on riippunut kahdesta menetelmästä, joilla molemmilla tiedetään olevan omat rajoituksensa . Näin ollen Naat: sta on tullut diagnostiikan uusi standardi. Reaaliaikaisia PCR-menetelmiä, joiden kohteena on Legionella mip-geeni, pidetään erityisempinä, herkempinä ja nopeampina kuin perinteisessä diagnostiikassa (noin 15% suurempi tuotto viljelmään verrattuna), ja niitä on mukautettu käytettäväksi useissa laboratorioissa .kehitysmaissa näitä automatisoituja tekniikoita ei kuitenkaan ole helposti saatavilla. Lisäksi HIV-potilailla on usein samanaikaisesti useampi kuin yksi patogeeni, joka voi peittää L. pneumophila-infektion. Näin ollen L. pneumophilalla saattaa olla paljon suurempi rooli HIV-infektioon liittyvässä keuhkokuumeessa kuin tällä hetkellä oletetaan.

muut kuin pneumophila Legionellas

muiden kuin pneumophila Legionella-lajien aiheuttama keuhkokuume aiheuttaa 10% koko populaation legionelloosista (Legionella micdadei ja Legionella bozemanae aiheuttavat 90% näistä tapauksista), ja näistä HIV-infektioista on vain vähän tietoa. Kerätystä tiedosta näyttää kuitenkin siltä, että cART-tartunnan saaneilla HIV-tartunnan saaneilla on suurempi määrä ei-pneumophila-keuhkokuumetta kuin terveillä henkilöillä .

sekä hoidetussa että hoitamattomassa HIV: ssä Legionella-infektiot, jotka eivät ole pneumophila-infektioita, ilmenevät yleisesti kuumeena, yskänä, hengenahdistuksena, ripulina, keuhkopussikipuna ja effuusiona, johon liittyy todennettuja keuhkoonteloita, kyhmyjä ja paiseita keuhkoissa . Pre-cART-aikakauden tutkimukset osoittavat, että suurempi kuolleisuus liittyy hoitamattomien HIV-potilaiden infektioihin, vaikka tämä saattaa johtua siitä, että näitä infektioita on raportoitu vain vaikeasti immuunivajauspotilailla, eivätkä ne välttämättä johdu itse mikrobien virulenssista .

HIV: hen liittyvän Ei-pneumophila Legionella-keuhkokuumeen diagnosointi edellyttää suurta kliinistä epäilyä. Kunnes lopullinen diagnoosi on saavutettu, aggressiivista empiiristä hoitoa on annettava, erityisesti immuunipuutospotilaille, positiivisemman tuloksen varmistamiseksi. Empiirisen hoidon lopettaminen HIV-infektion saaneella aikuisella, jolla on korkea epäilys Legionellainfektiosta, voi johtaa kuolemaan .

tällä hetkellä kulttuuri on paras HIV: n ei-pneumofiilisen keuhkokuumeen diagnosoinnissa; herkistyminen vaihtelee kuitenkin laboratoriosta riippuen, sillä herkistymistä on todettu vain laboratorioissa, jotka ovat erityisen kiinnostuneita legionelloosista . Virtsan antigeeni, joka on hyödyllinen L. pneumophila-seroryhmän 1 toteamisessa, on vähemmän herkkä muille seroryhmille ja on käytännössä hyödytön muille kuin pneumophila-lajeille . Naat-menetelmät, erityisesti alahengitysteiden PCR-menetelmät, ovat osoittaneet suurta herkkyyttä (jopa 100%) Legionellalajeille, ja ne voivat olla mahdollinen vaihtoehto ei-pneumophila Legionella-keuhkokuumeen toteamiseksi HIV-infektoituneilla potilailla. Vaikka PCR-määrityksillä voidaan havaita kaikki eri Legionellalajit erittäin spesifisesti, niitä ei ole tällä hetkellä helposti saatavilla kliiniseen käyttöön .

ei-pneumophila-keuhkokuumeesta ja sen esiintyvyydestä HIV: ssä tiedetään vain vähän, mikä voi johtua yksinkertaisesti siitä, että L. pneumophila-seroryhmä 1 on tyypillisesti ainoa Legionellalaji, jota usein pidetään; virtsan antigeenitesti kohdistuu L. pneumophila-seroryhmään 1 ja niin tehdään monissa serologisissa määrityksissä . Legionellan levinneisyys vaihtelee globaalisti, joten virtsan antigeenitestin käyttökelpoisuus on validoitava jokaisella paikkakunnalla . Lisäksi HIV: hen liittyvä legionelloosi, joka johtuu muusta kuin pneumophilasta, on samanlainen kuin L. pneumophila, mikä voi estää näiden infektioiden erilaistumisen. Jotta näiden patogeenien rooli HIV-infektiossa voitaisiin määrittää paremmin, on kehitettävä edelleen tarkoituksenmukaisempia diagnostisia tekniikoita ja lisättävä kliinistä tietoisuutta.

Troferyma whipplei

Troferyma whipplei-bakteeria, jota ei yleensä pidetä yhtenä epätyypillisistä bakteereista, on löydetty hoidettujen HIV-infektoituneiden henkilöiden hengitystenäytteistä, joissa esiintyvyys on suurempi kuin koko väestössä . Tällä hetkellä on epäselvää, onko T. whipplei keuhkokuumetta aiheuttava taudinaiheuttaja vai pelkästään vastaava organismi, sillä sitä on todettu sekä oireisissa että oireettomissa tapauksissa . Vaikka jotkin tutkimukset kertovat T. whipplei taudinaiheuttajana (ja jopa liittää tietyt kliiniset oireet Tähän bakteeriin) on noudatettava varovaisuutta, kunnes saadaan lisää näyttöä tämän mikrobin roolista HIV: hen liittyvässä keuhkokuumeessa.

epätyypillisen bakteerikeuhkokuumeen hoito HIV: llä

toisin kuin tyypillinen bakteerikeuhkokuume, epätyypillinen bakteerikeuhkokuume ei tehoa beetalaktaameihin, aminoglykosideihin eikä sulfalääkkeisiin; therefore, a 7–10 day course of macrolides (clarithromycin, erythromycin, or azithromycin), doxycycline and/or fluoroquinolones (levofloxacin or moxifloxacin) are required to treat these infections in HIV patients .