diffuusi brainstem-gliooma, joka tunnetaan myös diffuusina luontaisena brainstem-glioomana (DIBG), on termi, jota käytetään kuvaamaan infiltroituvia astrosytoomia, joita ei enää tunnisteta erilliseksi kokonaisuudeksi WHO: n KESKUSHERMOSTOKASVAINTEN luokituksen 2016 päivityksessä. Se käsitti erilaisia kasvaimia, jotka vaihtelevat WHO grade II ja WHO grade IV kasvaimia. Aikaisempia luokituksia käyttäen niiden osuus oli 60-75% kaikista brainstem-glioomista.

terminologia

viime aikoina on käynyt ilmi, että suuressa osassa näistä kasvaimista (erityisesti diffuusi pontiinigliooma) on k27m-mutaatioita Histoni H3-geenissä H3F3A tai harvemmin siihen liittyvissä HIST1H3B-geeneissä. Nämä mutaatiot ovat yhteisiä muille lapsipotilaiden keskiviivan kasvaimille (esim.talamille ja selkäytimelle).

WHO: n KESKUSHERMOSTOKASVAINTEN luokituksen 2016 päivityksestä lähtien näille on annettu erillinen ja erillinen diagnoosi: diffuusi midline gliooma, H3 K27M–mutantti.

loput (ts. diffuusi kasvaimet brainstem glioomat ilman K27M mutaatioita) nyt luokitellaan ei-paikkaspesifisiä kasvaimia perustuu IDH mutaatio ja 1p19q co-deleetion tila.

huomautus: Tämän artikkelin loppuosa on siis suurelta osin vain historiallista merkitystä.

epidemiologia

näitä kasvaimia esiintyy tyypillisesti lapsuudessa (3-10-vuotiaat) ja ne muodostavat 10-15% kaikista lasten aivokasvaimista ja 20-30% lasten takakasvaimista.

on yhteys tyypin I neurofibromatoosiin, joka kuitenkin kantaa paremman ennusteen ja laiskemman kuurin.

kliininen esitys

tyypillisesti potilailla on useita kallon hermopalseja kasvaimen sijainnista riippuen ja merkkejä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta. Pikkuaivot merkkejä voi myös saada kuten ataksia, dysartria, nystagmus ja uniapnea.

patologia

viimeaikaisissa genomitutkimuksissa on löydetty selviä mutaatioita, joita on löydetty useimmista diffuuseista keskiviivan glioomista, erityisesti diffuuseista sisäisistä pontiiniglioomista (DIPG). Nämä mutaatiot ovat Histoni H3F3A-geenissä (k27m-mutaatiot) tai harvemmin HIST1H3B-ja HIST2H3C-geeneissä 5,6.

WHO: n KESKUSHERMOSTOKASVAINTEN luokituksen 2016 päivityksestä diffuusi intrinsic brainstem gliooma (DIBG) on poistettu ja diffuusi midline gliooma, H3 K27M–mutantti on lisätty tietynlaiseksi kokonaisuudeksi 6.

Röntgenkuvauksellisia piirteitä

diffuusi aivoriihi löytyy koko aivoriihestä:

• mesenkefalinen
• pontiini: yleisin osuus 60-75% kaikista tapauksista
• medullaarinen: vähiten yleinen sijainti

diffuuseissa sisäisissä pontiiniglioomissa (DIPG) ponit suurenevat, jolloin basilaarinen Valtimo siirtyy anteriorisesti klivusta vasten ja mahdollisesti nielaisee ne. Lattia neljännen kammion on litteä (”flat floor neljännen kammion merkki”) ja obstruktiivinen vesipää voi olla läsnä. Joskus kasvain on eksofyyttinen, joko ulospäin tyvitumakkeisiin tai keskitetysti 4.kammioon.

yleensä kasvain on homogeeninen esikäsittely, mutta vähemmistöllä potilaista voi esiintyä nekroosia.

CT

tyypillisesti hypodense, joka kohoaa vain vähän, jos lainkaan.

MK

• T1: vähentynyt intensiteetti
• T2: heterogeenisesti lisääntynyt
• T1 C+ (Gd): yleensä minimaalinen (voi parantaa sädehoidon jälkeistä aikaa)
• DWI: yleensä normaali, toisinaan lievästi rajoittunut

hoito ja ennuste

koepalan aiheuttamien vakavien komplikaatioiden suuren määrän vuoksi on historiallisesti aloitettu ilman histologista varmistusta, vaikkakin erillisten mutaatioiden viimeaikaisen tunnistamisen vuoksi (KS.diffuusi keskiviivan gliooma H3 K27M–mutantti) stereotaktinen koepala tehdään joissakin keskuksissa, ja se voi muuttua rutiiniksi, kun erityisesti näihin mutaatioihin kohdennettuja hoitoja tulee saataville 5.

sädehoito on hoidon tukipilari. Ensireaktio voi olla valheellisesti vakuuttava.

sporadisessa muodossa ennuste on huono kahden vuoden elossaolon ollessa vain 20% (mediaani elossaoloaika alle 1 vuosi). Tämä eroaa dramaattisesti fokaalisista brainstem-glioomista (esim.pilosyyttiset astrosytoomat ja tektaaliset glioomat), joilla on hyvä ennuste.

Differentiaalidiagnoosi

yleisiä kuvantamisdifferentiaalinäkökohtia ovat:

• rhombenkefaliitti
• akuutti demyelinoiva enkefalomyeliitti (ADEM)
• neurofibromatoosi tyyppi I (NF1)
• tuberoosiskleroosi (TS)
• Langerhansin soluhistiosytoosi
• hamartoma

ne tulisi erottaa myös muista kasvaimista:

• medulloblastooma
• ependymooma