Allergy is an adverse overreaction by the immunity system to a harmiton substance. Ruoka-aineallergia ilmenee, kun allergeenispesifiset vasta-aineet tai solut tunnistavat elintarvikkeen tietyt komponentit (tyypillisesti proteiinit) ja aiheuttavat spesifisiä immunologisia reaktioita, jotka aiheuttavat ominaisoireita
. Ruoka-allergia on tärkeä kansanterveydellinen ongelma, joka koskettaa sekä aikuisia että lapsia
.

lehmänmaidon proteiiniallergia (Cmpa) on lehmänmaidossa tai maitoproteiineja sisältävissä tuotteissa esiintyvä poikkeava vaste proteiineille. CMPA: n ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee maidosta johtuvien oletettujen reaktioiden mahdollisten virheellisten tulkintojen ja diagnostisten kriteerien vuoksi, ja se on usein yliarvioitu. Yleiseurooppalainen tutkimus, jossa käytettiin Gold standard food challenge test-testiä diagnoosiin, vahvisti CMPA: n noin 1%: lla alle kaksivuotiaista lapsista
.

CMPA: n tunnistaminen voi olla vaikeaa, koska tyypilliset oireet eivät liity pelkästään CMPA: han, vaan ne ovat yleisiä lapsilla (esim. ihottuma, refluksi, koliikki ja ripuli). Hoitamattomana CMPA voi johtaa horjuvaan kasvuun, jatkuviin epämiellyttäviin oireisiin ja harvinaisissa tapauksissa se voi olla hengenvaarallinen. Lisäksi CMPA sekoitetaan usein laktoosi-intoleranssiin, mikä vaikeuttaa diagnoosia entisestään,
. Laktoosi on maidon ja maitotuotteiden komponentti; intoleranssi voi ilmetä, kun laktaasin hajottamiseen glukoosiksi ja galaktoosiksi tarvittava entsyymi laktaasi puuttuu. Tämä imeytymishäiriö johtaa ruoansulatuskanavan haittavaikutuksiin (esim. turvotus, ripuli ja ilmavaivat), mutta laktoosi-intoleranssi on erittäin epätodennäköistä alle kolmevuotiaalla lapsella, ellei heillä ole aiemmin ollut maha-suolikanavan infektiota
.

tässä artikkelissa esitetään yleiskatsaus siitä, miten farmaseutit, apteekkiryhmät ja muut terveydenhuollon ammattilaiset voivat auttaa tunnistamaan lapsen, jolla on mahdollinen CMPA, varmistaen oikea-aikaisen diagnoosin ja sopivimman hoitosuunnitelman käynnistämisen. Lisätietoja löytyy Maitoallergian perusterveydenhuollon (MAP) ohjeesta
.

miten lehmänmaidon proteiiniallergia ilmenee?

Lehmänmaitoproteiinia voi olla rintamaidossa, jos äidin ruokavaliossa on lehmänmaitoa, ja sitä on myös lehmänmaitoproteiinikaavassa. Reaktiot voivat olla joko immunoglobuliini E (IgE)-välitteisiä tai ei-IgE-välitteisiä.

IgE-välitteiset reaktiot

nämä reaktiot alkavat yleensä nopeasti ja tapahtuvat, kun maitoproteiini (allergeeni) sitoutuu maitokohtaiseen IgE: hen syöttösolujen pinnalla (iholla ja veressä), jotka tunnistavat proteiinin haitalliseksi. Vastauksena tähän IgE käynnistää solunsisäisen signalointiprosessin, joka johtaa histamiinin ja muiden tulehdusmerkkiaineiden vapautumiseen, jotka tuottavat allergiselle reaktiolle ominaisen paikallisen kudosvasteen (KS.Taulukko 1).

IgE-välitteisiä reaktioita esiintyy yleisimmin äidinmaidonkorviketta saaneilla lapsilla tai sekaruokinnan alkaessa
.

Taulukko 1: Common symptoms presenting in children with immunoglobulin E (IgE)-mediated cow’s milk protein allergy

Ei-IgE-

Ige-välitteisen maitoallergian diagnosointi on haastavampaa, koska ajallista yhteyttä nauttimiseen ei ole. Oireet ovat yleisiä myös lapsilla, joilla ei ole CMPA: ta. Oireet voivat ilmaantua parin tunnin kuluttua, mutta voivat myös viivästyä jopa 72 tuntia lehmänmaitoproteiinin nauttimisen jälkeen; lapsi voidaan formuloida ruokitaan, yksinomaan rintaruokinnassa, tai se voi esiintyä alkaessaan sekaruokinnan. Oireet yleensä voimistuvat, kun altistuminen allergeenille lisääntyy; siksi niiden nähdään kertyvän ajan kuluessa toistuvasta altistumisesta ruokinnan kautta (ks.Taulukko 2).

Yhdistyneestä kuningaskunnasta saadut todisteet osoittavat, että suurin osa lapsista, joilla epäillään CMPA: ta, sairastuu ei-IgE-välitteisen allergian ”lievään tai kohtalaiseen” kliiniseen ilmentymään
.

Taulukko 2: yleisiä oireita lapsilla, joilla on ei-immunoglobuliini E (IgE)-lehmänmaidon proteiiniallergia

riskitekijät

lapsilla, joilla on muita vahvistettuja ruoka-aineallergioita tai muita liitännäissairauksia (esim.ekseema), on todennäköisemmin cmpa. Todennäköisyys kasvaa myös, jos suvussa on atopiaa, kuten allergioita tai astmaa,
.

oireet

usein CMPA: n yhteydessä koetut oireet ovat yleisiä esityksiä, joilla ei välttämättä ole yhteyttä CMPA: han. CMPA: ta tulee yleensä epäillä lapsilla, joilla on yksi tai useampi luetelluista oireista (KS.taulukot 1 ja 2), ja erityisesti potilailla, joilla on pysyviä oireita, joihin liittyy erilaisia elinjärjestelmiä. CMPA: ta on syytä epäillä myös lapsilla, joilla on oireita, jotka eivät vastaa riittävästi tavanomaiseen hoitoon, ja lähetteen on oltava YLEISLÄÄKÄRILLÄ jatkotutkimuksia varten
. Vanhempien ja hoitajien kuulustelu lapsen oireista auttaa diagnosoinnissa (KS.laatikko 1).

diagnoosi

CMPA: n kliiniset oireet ovat tyypiltään ja vaikeusasteeltaan vaihtelevia, mikä vaikeuttaa allergian diagnosointia. Tarvitaan huolellinen ikä-ja tautikohtainen historia ja asiaankuuluvat tutkimukset, joita ohjaa epäilty reaktion mekanismi. Lapsille, joilla on välittömiä IgE-välitteisiä reaktioita, allergiatestaus (esim. skin prick-testit tai spesifiset IgE-vasta-ainetestit) on tehtävä diagnoosin vahvistamiseksi
. Lapsen yleislääkärin voi myös olla tarkoituksenmukaista ohjata hänet allergian poliklinikalle lisäohjeita varten.

epäillyn ei-IgE-välitteisen CMPA: n osalta tutkimuksiin sisältyy diagnostinen eliminaatioruokavalio, jotta nähdään, paranevatko oireet, ja sen jälkeen suunnitellaan uudelleen aloittamista, jotta voidaan testata, uusiutuvatko oireet, kun maitoa lisätään takaisin ruokavalioon. Tutkimusten tarpeen määrittäminen ja muodollinen diagnoosi tehdään yleensä yleislääkärin tai allergiasta kiinnostuneen lastenlääkärin toimesta.

hoito

pikkulapsilla ekseema voi alkaa kuivana kutiavana ihottumana poskilla, joka leviää koko kehoon. Hoito rutiininomainen käyttö pehmentäviä aineita estää ihon kuivumista ja pitäisi vähentää kutinaa. Paikallisesti käytettäviä kortikosteroideja voidaan suositella, jos pelkät pehmentävät aineet eivät tehoa
. Lehmänmaidon nauttimisen jälkeen ilmenneet oireet voivat viitata CMPA: han, varsinkin jos muita samanaikaisia oireita esiintyy.

paksunnetut rehut on suunniteltu vähentämään pulauttelun vakavuutta ja esiintymistä; voi kuitenkin olla tavallista, että lapset kokevat usein oksentelua ja vatsakipua ruokinnan jälkeen. Natriumalginaattia voidaan kokeilla myös lapsilla tällaisten oireiden helpottamiseksi
.

ähky on toinen yleinen esiintymistapa apteekeissa, ja se määritellään siten, että muuten terve vauva itkee vähintään kolme tuntia päivässä, kolmena päivänä viikossa, vähintään kolme viikkoa ja se voi johtua tuulenpuuskasta. Vanhempia tulisi neuvoa pitämään vauvaa pystyssä, jotta tuuli kulkisi, ja jos imetät, äitiä tulisi neuvoa välttämään kofeiinia, alkoholia, mausteisia ruokia ja suklaata, koska nämä voivat pahentaa koliikkia lapsessa. Vaikka käytöstä on vain vähän näyttöä, vaahdonestoaineita tai natriumbikarbonaattia sisältäviä tuotteita (esim.gripenvettä) voidaan kokeilla
. CMPA: ta on pidettävä mahdollisena, jos nämä vaihtoehdot eivät onnistu.

monet lapset kärsivät ummetuksesta, joka yleensä häviää ilman hoitoa. Vastaavasti ripulin pitäisi parantua 24 tunnin kuluessa alle vuoden ikäisillä lapsilla ja 48 tunnin kuluessa alle kolmevuotiailla lapsilla. Kroonista ummetusta tai ripulia sairastava lapsi tulee ohjata yleislääkärille jatkotutkimuksiin
.

vanhempia tulee kehottaa pitämään lapsensa (yli kuuden kuukauden ikäisenä) riittävässä nesteytyksessä veden kanssa, jos oksentelua tai ripulia esiintyy jatkuvasti, kunnes nämä oireet ovat hävinneet. Jos CMPA: ta epäillään, vanhempia ei pidä neuvoa kokeilemaan muita käsikauppamaitokorvikkeita.

epäilty CMPA

Jos CMPAA epäillään tai diagnosoidaan, lapselle tulee määrätä sopiva hypoallergeeninen kaava (KS.Taulukko 3).

lievien tai keskivaikeiden oireiden hoito: IgE-ja ei-IgE – välitteinen CMPA

Jos äiti imettää yksinomaan, häntä tulee neuvoa jättämään kaikki lehmänmaito ja lehmänmaitotuotteet ruokavalionsa ulkopuolelle
.

Jos lasta ruokitaan kaavalla, ne on testattava laajasti hydrolysoidulla kaavalla (eHF).

Jos lapsi saa sekä rintamaitoa että äidinmaidonkorviketta, äidin tulee jättää lehmänmaito pois ruokavaliostaan ja käyttää eHF: ää, kun tarvitaan täydennystä. Jos lapsi oli oireeton imetettäessä yksin, äiti voi jatkaa maidon nauttimista ruokavaliossaan
.

Jos näiden oireiden syynä on CMPA, niitä ei pitäisi enää esiintyä IgE-välitteiseksi epäillyssä sairaudessa, jossa on välitön reaktio. Epäillyssä Ei-IgE-välitteisessä sairaudessa oireet kuitenkin häviävät yleensä kahden-neljän viikon kuluessa syrjäytymisruokavalion aloittamisesta.

ei-IgE-välitteisessä sairaudessa diagnoosi todistetaan maidon palauttamisella, joko äidinmaidonkorvikkeen palauttamisella tai maidon lisäämisellä takaisin äidin ruokavalioon. Maitoproteiinia tulisi välttää enintään neljä viikkoa (vähintään kaksi viikkoa), kunnes oireet ovat selvästi lievittyneet, koska ne ovat voineet johtua muista tekijöistä. Palauttamista ei tule harkita, jos lapsi voi huonosti. Lehmänmaito tulisi palauttaa hitaasti ja vanhempien tulisi pitää kirjaa siitä, mitä lapsi kuluttaa palautusaikana, sekä mahdollisista oireista (e.g. oksentelu, suolen muutokset, ihottumat tai niiden ekseeman muutokset)
.

vaikeiden oireiden hoito: IgE-välitteiset

välittömät reaktiot, joihin liittyy vaikeita hengitys-ja/tai sydän-ja verisuonijärjestelmän oireita, vaativat ensihoitoa ja sairaalahoitoa. Diagnoosin jälkeen äidin olisi suljettava lehmänmaidon kulutus pois, jos lasta imetetään, ja aminohappovalmistetta (AAF) olisi käytettävä, jos lasta ruokitaan äidinmaidonkorvikkeella. Lapsen tulee olla myös lasten allergiapalvelun
hoidossa.

vaikeiden oireiden hoito: ei-IgE-välitteinen

vaikeiden oireiden yhteydessä äidin tulee sulkea lehmänmaidon nauttiminen pois, jos pelkästään imettäminen aiheuttaa oireita, ja AAF-hoitoa tarvitaan, jos lapsi saa äidinmaidonkorviketta. AAF voidaan määrätä myös jälkeen kokeilun eHF jos ei ole ollut selvää paranemista oireita. Vanhempien on kuitenkin tiedostettava, että oireiden rauhoittuminen voi kestää jopa neljä viikkoa, kun lapsi on aloittanut syrjäytymisruokavalion
. Kaikki lapset, joilla on vakavia oireita, tarvitsevat kiireellisen lähetteen YLEISLÄÄKÄRILLEEN, jotta he saisivat lähetteen lasten allergian poliklinikalle.

Formulavaihtoehtoja

soijapohjaisia tuotteita ei suositella alle kuuden kuukauden ikäisille lapsille, koska ne sisältävät kasviestrogeenejä. Lisäksi osa lapsista voi olla allergisia myös soijalle. IgE-välitteistä soija-allergiaa, joka liittyy CMPA: han, on arviolta 7-14%, mutta se on paljon suurempi Ei-IgE-välitteisellä soija-allergialla, joka on cmpa: n kanssa samanaikaisesti noin 30-50%
.

supermarketeissa myytävissä osittain hydrolysoiduissa valmisteissa on proteiineja, jotka hajoavat vain osittain ja voivat myös aiheuttaa allergisen reaktion. Vuohenmaitoon perustuva kaava aiheuttaa myös reaktioita valtaosassa cmpa-lapsista. Siksi suositellaan, että lapsille, joilla on vahvistettu CMPA-diagnoosi, määrätään asianmukainen kaava (KS.Taulukko 3). Jos vanhemmat epäilevät, että heidän lapsellaan on CMPA, heitä tulee neuvoa hakeutumaan lääkäriin ja olemaan ostamatta muita tuotteita.

neuvoja vanhemmille, jotka ovat huolissaan lapsestaan, jolla epäillään CMPA: ta

apteekkarina on tärkeää pitää CMPA: ta mahdollisena diagnoosina pikkulapsille, joilla on selvittämättömiä oireita, jotka eivät tehoa tavanomaiseen hoitoon. Jos CMPA: ta epäillään, vanhempia on kehotettava viemään lapsensa GP: hen. Heidän tulisi myös pitää päiväkirjaa maidon nauttimisesta (vaikka ne olisivat yksinomaan imettävät) ja kirjata oireiden alkaminen, koska tämä auttaa diagnoosia. Farmaseuttien tulisi vakuuttaa vanhemmille, että on olemassa vaihtoehtoisia maidonkorvikkeita, jos heidän lapsellaan on diagnosoitu CMPA eikä siihen liity pitkäaikaisia komplikaatioita. Tutkimusten mukaan useimmat lapset, joilla on ei-IgE-välitteinen CMPA ja IgE-välitteinen CMPA, sietävät maitoa kolmen ja viiden vuoden iässä, vastaavasti
. Lehmänmaidon palauttaminen maitoportaita käyttäen olisi tehtävä terveydenhuollon ammattilaisen, yleensä ravitsemusterapeutin, valvonnassa. Vanhempien ohjaaminen kansallisille potilastukisivustoille voi olla hyödyllistä (katso hyödyllisiä resursseja).