onko tällä potilaalla bakteeri niveltulehdus?

Bakteeriartriitti jaetaan tyypillisesti gonokokkiartriitteihin ja ei-gonokokkiartriitteihin (NGA). Ei-gonokokki niveltulehdus on suurin huolenaihe, koska se on kaikkein vahingollinen; siksi varhainen diagnoosi ja hoito on kriittinen. Hoitamattoman infektion kesto on tärkein nivelvaurioon vaikuttava tekijä. Tulehtunut nivel voi tuhoutua muutamassa päivässä.

Staphylococcus aureus on yleisin eliö. Tämä ei ole muuttunut vuosikymmeniin, mutta metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) on selvästi yleistymässä. MRSA septinen niveltulehdus on yleisempää potilailla, jotka ovat vanhempia, on suurempi määrä lääketieteellisiä samanaikaisia sairauksia, ja on ollut sairaalahoidossa viimeisen kuuden kuukauden aikana.

ei-gonokokin aiheuttama septinen niveltulehdus esiintyy tyypillisesti yksittäisenä punaisena, kuumana ja turvonneena nivelenä. Polvi on yleisimmin vaikuttaa (45%), seuraavaksi lonkan (15%), nilkka (9%), kyynärpää (8%), ranne (6%), ja olkapää (5%). Käsien välilevyjen ja metakarpophalanganivelten septinen artriitti on yleensä seurausta nyrkkitappeluista (”fight bites”) tai kissan puremista. Muita infektion kardinaalimerkkejä voi esiintyä. Puhkeaminen on suhteellisen nopeaa.

muut nivelet voivat olla mukana, ja polyartikulaarinen septinen artriitti voi esiintyä. Potilaat, joilla on polyartriitti niveltulehdus ovat usein bakteremisia, ja on suurempi riski kuolla. Sternoklavikulaaristen, akromioklavikulaaristen ja sakroilisten nivelten osallistuminen on yleisempää suonensisäisten huumeiden käyttäjillä epäselvistä syistä. Historiallisesti, septinen niveltulehdus narkoottisten addiktien yleisesti mukana Pseudomonas ja muut Gram-negatiiviset bakteerit, koska epidemia pentatsosiini väärinkäyttö 1970-luvulla. pentatsosiini liukenee veteen huoneenlämmössä, helpottaa saastumista ympäristön bakteerien kuten Pseudomonas. Gramnegatiiviset infektiot ovat huomattavasti harvinaisempia pistoslääkkeiden käyttäjillä pentatsosiinin saatavuuden heikentyessä. Gram-negatiivinen septinen niveltulehdus tänään on joskus nähty potilailla, jotka ovat vanhempia, immuunipuutteinen, tai on perussairaus virtsan tai ruoansulatuskanavan tracts.

gonokokin aiheuttama septinen artriitti esiintyy yleensä osana disseminoituneen gonokokki-infektion oireyhtymää, jossa potilailla on jokin virtsaputkentulehdus, jännetuppitulehdus, septinen artriitti sekä hemorraginen ja pustulaarinen ihottuma. Potilaat, joilla tämä oireyhtymä ovat yleensä nuorempia ja yleensä hyviä tuloksia.

historia ja fyysinen voi johtaa infektion lähteeseen. Ihotulehdukset ovat yleinen syy Staphylococcus aureus bakteeri niveltulehdus. Aikuisilla hematogeeninen leviäminen on yleisin infektioreitti. Aiemmin loukkaantuneet tai tulehtuneet nivelet ovat yleisemmin tartunnan saaneet. Ohimenevä tai jatkuva bakteremia perustuu veriviljelmien tärkeyteen osana arviointia.

Differentiaalidiagnoosit

akuutin tulehduksellisen monoartriitin yleisin differentiaalidiagnoosi on kiteinen niveltulehdus. Kihti ja pseudogout yleisesti vaikuttaa polvi, nilkat ja pienet nivelet jalka. Esitys voi olla sama kuin nga septinen niveltulehdus. Historia ja fyysinen ja labs voi antaa vihjeitä eriyttämistä. Ei-gonokokin aiheuttama septinen niveltulehdus ja kiteinen niveltulehdus eivät kuitenkaan sulje toisiaan pois. Siksi septinen artriitti on suljettava pois, jos epäillään kiteistä artropatiaa.

myös muut tilat voivat aiheuttaa mononiveltulehdusta, mutta yleensä nivel ei ole yhtä tulehtunut. Tämän esityksen perusteella voidaan tuudittautua siihen, että niveleen ei tartu vahingollinen organismi. Samoin, yksi voi liittää subakuutti esitys potilaan perussairaus (kuten nivelreuma). On kuitenkin tärkeää muistaa, että aiemmin loukkaantunut tai tulehtuneet nivelet ovat suuremmassa vaarassa saada tartunnan, ja harvinaisia esityksiä septinen niveltulehdus esiintyy.

muita nongonokokin aiheuttaman septisen artriitin erotusdiagnooseja ovat Lymen niveltulehdus (erityisesti endeemisillä alueilla), virusartriitti ja muu bakteeri-artriitti (mukaan lukien gonokokkiartriitti). Tuberculous ja sieni niveltulehdus, vaikuttaa yhteinen on yleensä viileämpi ja ei esiinny akuutisti. Valppaus on tarpeen havaita tämän muodon tarttuvan niveltulehdus ja olisi syytä epäillä krooninen ja erityisen tuhoisa muotoja niveltulehdus ei reagoi muihin anti-inflammatorinen lähestymistapoja.

viljelmä – ja kidenegatiivinen akuutti tulehduksellinen niveltulehdus voi käsittää autoimmuuniartriitin epätyypillisen esiintymisen, kuten nivelreuman tai SLE: n; vaihtoehtoisesti spondyloartropatia, kuten reaktiivinen, psoriaattinen, enteropaattinen niveltulehdus tai selkärankareuma, voi esiintyä tällä tavalla. Akuutti reumakuume tai streptokokin jälkeinen niveltulehdus voi myös aiheuttaa kulttuuri – ja kristallinegatiivista tulehtunutta nivelen. True bakteeri niveltulehdus voi joskus olla kulttuuri-negatiivinen, joko anto antibioottien ennen näytteenottoa, riittämätön määrä nivelnesteen, viivästyksiä käsittelyn näytteen, tai läsnäolo nirso bakteereja, jotka eivät kasva hyvin tavanomaisissa viljelmillä.

mitä testejä tehdään?

laboratoriotestit

Nivelnesteviljelmä

kriittisin laboratoriotesti septisen niveltulehduksen diagnosoimiseksi on nivelnesteviljelmä. Jos saat vain pisaran nestettä, lähetä se tähän testiin. Jos sinulla on toinen tippa, tee Grammatahra. Jäljelle jäävä neste voidaan lähettää kristallianalyysiin ja solumääriin.

Solumäärät, jotka ovat yli 50 000 valkosolua / mm3, herättävät epäilyjä septisen niveltulehduksen esiintymisestä, joskin kiteisen niveltulehduksen yhteydessä voidaan havaita tämän suuruusluokan tapauksia. Lisäksi, alempi solumäärä eivät auta sulkemaan septinen niveltulehdus. Siksi nivelnesteen viljely on tärkein testi.

Gram stain

Gram stains voi auttaa ohjeistamaan empiiristä antibioottihoitoa, jos positiivinen. Vaikka negatiivinen Gram tahra, asetettaessa korkea epäily septinen niveltulehdus, ei estä empiirisen antibioottihoidon aloittamista. Samoin kiteiden tunnistaminen ei sulje pois infektiota, ja empiirinen antibioottihoito voi olla tarkoituksenmukaista kliinisten olosuhteiden perusteella.

kokemattomat mikroskopistit voivat ilmoittaa vääriä positiivisia Gram-tahroja, sillä mucinia ja muita roskia voidaan luulla Grampositiivisiksi cocci-bakteereiksi. Tyypillisesti nämä pseudo-coccit ovat paljon suurempia kuin bakteerien eliöt, kun niitä tarkastellaan samalla optisella teholla.

Veriviljelmät

on tärkeää ottaa veriviljelmät ja viljellä kaikki PE: ssä olevat alueet, jotka ovat saattaneet vaarantaa potilaan hematogeenisen leviämisen. Sukupuolielinten, peräaukon ja nielun viljelmiä tarvitaan gonokokin aiheuttaman niveltulehduksen poissulkemiseksi potilailla, joilla kyseistä erotusdiagnoosia harkitaan. Epäiltyyn gonokokkiartriittiin tulee tehdä VIRTSAGEENIKOKEET GC: n varalta, sillä Neisseria gonorrhoeae-bakteerin viljely voi olla vaikeaa.

CBC, ESR, CRP

CBC, ESR, CRP ovat hyödyllisiä, mutta eivät aina hyödyllisiä, ja voivat virheellisesti johtaa sinut pois diagnoosi ng septinen niveltulehdus. Ne on aina tulkittava kliinisen kontekstin yhteydessä.

kuvantaminen

röntgenkuvat

röntgenkuvat antavat tunteen rakenteellisesta vauriosta ja ehkä kiireellisestä toimenpiteestä. Ne voivat myös varoittaa enemmän epätavallinen (AIKUINEN) esiintyminen nivelinfektion vierekkäisestä rakenteesta, kuten osteomyeliitti. Sarja röntgenkuvat voidaan tarvita arvioida rakenteellisen eheyden ajan. Rakenteellisiin vaurioihin viittaavat laajat eroosiot ja liitostilan menetys. Lisäasetuksissa artikulaatiot voivat olla erottamattomia. Aivokuoren tai periosteal väärinkäytöksiä voi varoittaa taustalla luun infektio. Aikuiset ovat kuitenkin todennäköisemmin kehittää ensisijainen septinen niveltulehdus ja toissijainen osteomyeliitti.

MK

MK saattaa antaa tärkeää tietoa infektion mahdollisuudesta vierekkäisillä alueilla. Se on erityisen hyödyllinen arvioitaessa nivelet, joita on vaikea muodollisesti arvioida, kun puhtaasti kliininen arviointi, kuten sternoclavicular, sacroiliac, ja akromioclavicular nivelet. Se voi määrittää, onko nesteen kokoelmat septated tai loculated, jotka vaativat aggressiivisempia tekniikoita pääsy ja valua. Kokeneen käyttäjän tekemä ultraääni voi antaa samanlaisia tietoja ja saattaa ohjata neulan asettamista aspiraatiota varten.

biopsia

septisen niveltulehduksen yhteydessä nivelbiopsia ei ole indikoitu. Varmasti, jos ng septinen niveltulehdus on suljettu pois ja olosuhteet, kuten tuberkuloottinen niveltulehdus, sieni niveltulehdus tai epätyypillinen Lymen niveltulehdus ovat edelleen erotusdiagnostiikassa, biopsia erityistä värjäystä, kulttuuri ja PCR voi olla hyödyllistä.

testitulosten tulkinta

Jos gramvärjäys on negatiivinen, empiirinen antibioottihoito on edelleen tarpeen tilanteissa, joissa on syytä epäillä septistä niveltulehdusta. Positiiviset gram-tahrat auttavat ohjaamaan empiiristä hoitoa, kunnes kulttuuritulokset palaavat (KS. taulukko I). On kohtuullista pitää klustereissa olevia grampositiivisia cocci-yhdisteitä MRSA: na, kunnes toisin todistetaan.

taulukko I.

nivelnesteviljelmän saamisen tärkeyden lisäksi ei ole juurikaan kiistatonta näyttöä siitä, että historia, fyysinen tutkimus, laboratoriotutkimukset ja röntgenkuvat ovat riittäviä tai jopa hyödyllistä sulkea pois ng septinen niveltulehdus. Kokeneen lääkärin on tehtävä arviointikäyntejä.

varmasti jokainen niveleffuusio ei vaadi aspiraatiota ja kasvatusta. Kuitenkin, kun on mahdollista septinen niveltulehdus, kokenut lääkäri ei saa luopumaan viljelyn nivelnesteen ja hoitoon empiirisiä antibiootteja läsnä ollessa sekoitettu tai ei-tueta kliinisiä löydöksiä tai diagnostisia testejä. Laiminlyödyn diagnoosin seuraukset voivat olla vakava nivelten tuhoutuminen.

miten bakteeri-niveltulehdusta sairastavia potilaita tulee hoitaa?

empiiristä hoitoa voidaan ohjata Gram-värjäystuloksilla, jos niitä on saatavilla. Negatiivinen Gram tahra tai riittämätön neste suorittaa Gram tahra vaatisi empiiristä hoitoa perustuu kliiniseen asetukseen. Hoitoa voidaan muuttaa viljelmän tulosten palattua (KS. taulukko I).

Jos Gram-värjäystuloksia ei ole saatavilla ja empiirinen hoito on perusteltua, MRSA: n kattavuus on suositeltavaa. Tämä lähestymistapa kattaa myös useimmat streptokokkilajit. Erityisryhmillä, kuten immunosuppressiivisilla potilailla tai potilailla, joilla on krooninen infektio (kuten virtsatietulehdus), paksusuolitulehdus/-infektio tai syöpä, on lisättävä gramnegatiivisten organismien kattavuus. Nuoremmilla, seksuaalisesti aktiivisilla henkilöillä on MRSA: n lisäksi otettava huomioon gonokokin aiheuttama niveltulehdus.

Jos gramvärjäyksessä on grampositiivista Coccia ryppäinä, MRSA: n peittäminen on viisasta, kunnes viljelytulokset palaavat. Streptokokki-infektiot peittyvät empiirisesti useimpiin MRSA-antibiootteihin.

Gramnegatiiviset sauvat Gramvärjäyksessä vaativat sopivaa peittoa (KS.taulukko I), mutta voi olla viisasta peittää myös Staphylococcus aureus, kunnes viljelmän tulokset ovat palanneet. Kulttuuri – ja herkkyystulokset mahdollistavat antibioottihoidon tarkentamisen.

hoidon kesto ja antoreitti on määritelty anekdotaalisesti kohtuullisen yhteisymmärryksessä. Aikuisviihdekirjallisuudessa on niukasti korkeatasoisia tutkimuksia, joissa tähän puututaan. Meta-analyysejä vaikeuttavat pienet tutkimukset, joiden rakenne on huono tai epäjohdonmukainen. Tästä huolimatta hoidon kestosta ja reitistä vallitsee kohtuullinen yksimielisyys.

kliinisestä tilanteesta riippuen antibioottihoito riittää yleensä 6 viikon ajan infektion hävittämiseen. Tyypillisesti ensimmäiset 2-3 viikkoa annetaan suonensisäisesti.

vaikka korkealaatuiset tutkimukset puuttuvat, on olemassa vahva yksimielisyys siitä, että sellaisten nivelten tyhjennys, joilla on korkea valkosolujen määrä, on perusteltua rustovaurioiden ja muiden kudosten tuhoutumisen estämiseksi. Näyttää olevan hienovarainen mieluummin avoin salaojitus (artrotomia), kuitenkin, se on täysin kohtuullista serially aspirate nivelet, jotka ovat helposti saatavilla. Avoin salaojitus tai tähystys voidaan tarvita septated tai erittäin loculated nestettä, tai nestettä, joka on vaikea päästä yhteinen toive.

jälleen on vähän näyttöä, mutta paljon yksimielisyyttä siitä, että salaojitusta tulisi jatkaa, kunnes valkosolujen määrä jatkuvasti laskee alle 50 000 valkosolujen / mm3.

yksinkertainen ROM-harjoitus on viisas (säädön rajoissa). Aggressiivisempaa fysioterapiaa kannattaa kuitenkin varata siihen asti, kunnes akuutti tulehdus on parantunut. Painon kantavuuden laajuus voidaan määrittää pitkälti potilaan mukaan, kunhan nivel on vakaa.

mitä tapahtuu bakteeriperäistä niveltulehdusta sairastaville potilaille?

hoitamattoman infektion kesto on tärkein septisen niveltulehduksen lopputulokseen vaikuttava tekijä. Varhainen diagnoosi ja hoito parantavat tuloksia. Hoitamaton ng septinen yhteinen voidaan tuhota muutamassa päivässä. Tietyt nivelet, jotka on tehty terminaaliseksi septisellä niveltulehduksella, voivat olla sovitettavissa kokonaisnivelen artroplastiaan, kun infektio on hävitetty.

miten hyödyntää joukkuehoitoa?

kysymykset antibioottihoidon valinnasta, erityisesti monimutkaisissa olosuhteissa, saattavat vaatia tartuntatautikonsultin apua. Reumatologi tai Interventionaalinen radiologi voi olla tarpeen käyttää vaikeampia niveliä. Orthopedists voidaan tarvita pääsyä syvä nivelet tai nivelet, jotka on septoitu tai jos neste on loculated tai eristetään. Ortopedists tarvitaan myös avoin salaojitus (artrotomia), tähystys tai harvoin luubiopsia vierekkäisillä alueilla. Ortopedistit voivat suorittaa totaalinivelen artroplastia, kun infektio on hävitetty.

haavan tyhjennysvälineisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota.

fyysinen ja / tai toimintaterapia rajoittuu akuuttivaiheessa ROM-hoitoon. Sen jälkeen kiinnitetään huomiota ROM: n ja toiminnan optimointiin; vahvistamalla vaurioitunutta niveltä ympäröiviä lihaksia. PT: llä ja OT: llä on tärkeä rooli potilaan valmistautumisessa tulevaan artroplastiaan sekä kuntoutusjakson aikana.

onko päätöksentekoon ohjeistusta kliinisestä käytännöstä?

kliinisiä käytännön ohjeita ei ole.

Muita huomioita

• 711.0 pyogeeninen niveltulehdus

716, 6 määrittelemätön monoartriitti

716, 5 määrittelemätön polyartropatia tai polyartriitti

711, 9 määrittelemätön infektoiva niveltulehdus

711, 4 artropatia, joka liittyy muihin bakteeritauteihin (ei gonokokki tai menningococcus)

• 81, 91 arthrocentesis

useimmissa komplisoitumattomissa septisen niveltulehduksen tapauksissa suonensisäisen antibioottihoidon ensimmäiset päivät annetaan sairaalassa. Potilas yleensä kotiutetaan järjestelyillä kotiin IV hoitoa heti, kun ne ovat kliinisesti parantunut, ja valkosolujen määrä vaikuttaa yhteinen laskee alle 50 000 valkosolujen/mm3.

mitä todisteita on?

Ross, JJ.. Native jointsin septinen niveltulehdus (engl. Tartuta Tämä Clin North Am. vol. 31. 2017. s. 203-218. (Tämä tuore päivitys käsittelee kliinistä esitystapaa, tunnistettavia ominaisuuksia ja malleja.)

Kim, H,, Kim, J,, Ihm, C. ”Multiplex PCR: n hyödyllisyys bakteerien tunnistamisessa nivelinfektiossa”. J Clin Lab Anal. vol. 3. 2010. s. 175-81. (Tällä kehittyvällä teknologialla voidaan lyhentää diagnoosin ja hoidon välistä aikaa ja parantaa varhaisen ja erityisesti kohdennetun hoidon tuloksia.)

Chander, S,, Coakley, G. ”What’ s new in the management of bacterial septic arthritis?”. Curr Infect Dis REP vol. 5. 2011. s. 478-84. (Nykyinen tila ja tulevat hoitosuuntaukset käsitellään tässä epidemiologian, diagnoosin ja hoidon katsauksessa.)

Butt, U,, Amissah-Arthur, M,, Khattack, F,, Elsworth, CF. ”Mitä teemme septisen niveltulehduksen suhteen? A survey of UK-based reumatologists and orthopedic surgeons”. Clin Reumatol. vol. 5. 2011. s. 707-10. (Tässä asiakirjassa verrataan ja kontrasteja mielipiteitä suljettu vs. avoin salaojitus septisten liitosten Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Se ei ole yleistettävissä ja saavuttaa mitään selkeitä johtopäätöksiä, mutta on esimerkki yksi useista alueista septinen niveltulehdus, jossa mielipide hallitsee näyttöä päätöksenteossa puutteen vuoksi hyvin suoritetut kokeet.)

Johns, BP,, Loewenthal, MR,, Dewar, DC.. ”Avoin verrattuna arthroscopic treatment of acute septinen arthritis of the native knee”. J Luun Nivelen Surg Am. vol. 99. 2017. s. 499-505. (Tässä tutkimuksessa, tulokset olivat parempia potilailla, joilla on bakteeri niveltulehdus polven käsitelty artroskopia, eikä avoin kirurginen salaojitus. Yleistettävyyttä rajoittaa kuitenkin yksikeskeinen, retrospektiivinen, satunnaistamaton muotoilu.)

Garcia-De La Torre, I,, Nava-Zavala, A. ”gonokokin ja nongonokokin aiheuttama niveltulehdus”. Rheum Dis Clin North Am. vol. 1. 2009. s. 63-73. (Laaja katsaus, jonka avulla lukija voi vertailla ja vertailla näitä kahta bakteeriartriitin muotoa.)

Ross, JJ,, Davidson, L.. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus septinen artriitti: an emerging clinical syndrome. Reumatologia (Oxford). vol. 44. 2005. s. 1197-8.

al-Nammari, SS,, Bobak, P,, Venkatesh, R. ”Methicillin resistant Staphylococcus aureus versus methicillin sensitive Staphylococcus aureus adult haematogenous septinen artriitti”. Arch Orthop Trauma Surg. vol. 7. 2007. s. 537-42. (Nämä retrospektiiviset tutkimukset vertaavat metisilliiniherkän ja resistentin Staphylococcus aureuksen aiheuttamaa septistä niveltulehdusta, mukaan lukien erot oheissairauksissa, esityksissä, hoidoissa ja tuloksissa.)

Barcia-Arias, M,, Balsa, AS,, Mola, EM. Septinen niveltulehdus (engl. Paras Pract Res Clin Reumatol. vol. 3. 2011. s. 407-21. (Tämä paperi on viime katsaus diagnostiikka ja therapeutics septinen niveltulehdus.)

Mathews, CJ,, Coakley, G. ”Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm”. Curr Opinin Reumatol. 2008. s. 457-62. (Tässä katsauksessa korostetaan korkealaatuisen näyttöön perustuvan lääketieteen puutetta, joka ohjaisi kliinikoita tulehtuneen nivelen hoidossa.)
* * tämän luvun alkuperäinen kirjoittaja oli tohtori Raymond Pertusi. Luvun korjasi tohtori John J. Ross.