agep: n ja TEN: n parempi ymmärtäminen

sekä AGEP että TEN luokitellaan lääkereaktioiksi. Jokainen kliininen kokonaisuus on seurausta monimutkaisesta yhteydestä geneettisten, immunologisten ja ympäristötekijöiden välillä. Niiden immunologisia mekanismeja ei täysin tunneta, mutta on hyvin määritelty, että hey molemmat ovat Gellin ja Coombsin kuvaamia t-soluvälitteisiä tyypin IV yliherkkyysreaktioita. Kun tähän ryhmään kuuluvien yliherkkyysreaktioiden välinen ero ymmärrettiin paremmin, kuvattiin alaluokitus eri T-solujen sytokiinituotannon mallin ja tietyntyyppisten leukosyyttien osuuden mukaan. TEN on siis tyypin IVc sytotoksinen reaktio, johon liittyy CD8+-sytotoksisia tappajasoluja, ja AGEP on tyypin IVd reaktio, jolle on ominaista lähinnä neutrofiileja puoleensavetävän kemokiinin tuotanto . Tutkimus on käynnissä tiettyjen sytokiinien luonnehtimiseksi, joilla voisi olla ratkaiseva rooli AGEP: n ja TEN: n patofysiologiassa.

näillä sairauksilla on hyvin erilaiset kliiniset ominaisuudet. Aluksi syyllisen lääkkeen aloittamisesta ja ihottuman alkamisesta on noin 2-3 viikkoa kymmenelle, kun taas jotkut AGEP-purkaukset voivat alkaa 24 h: n latenssijakson jälkeen. Morfologinen kuvaus vaihtelee huomattavasti, AGEP: lle on ominaista pienet märkärakkulat punoittavalla pohjalla ja kymmenen on tunnistettu kohderakkuloiden, rakkuloiden, bullaen, ihon irtoamisen positiivisella Nikolsky-merkillä ja limakalvo-oireella. AGEP-potilailla jotkut kirjoittajat ovat kuvailleet pseudopositiivista Nikolsky-merkkiä, joka voisi edustaa useiden märkärakkuloiden yhdistymistä.

epätyypillisissä tapauksissa biopsia on ratkaiseva oikean diagnoosin muodostamisessa. Meidän tapauksessamme patologi kuvaili subkorneaalisia märkärakkuloita ja papillaarisen dermisin turvotusta, joka on yhdenmukainen AGEPIN kanssa. On ollut tapauksia, joissa histologinen päällekkäisyys erityisiä markkereita kunkin ehdon kuvattu kirjallisuudessa . Tämä ei koske potilastamme, sillä patologiset piirteet syrjivät AGEPIA.

AGEP-hoito on yleensä hyvänlaatuinen ja tämä tila paranee yleensä syyllisen lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tiedämme, että näin ei ole kymmenen tapauksessa, jota pidetään hengenvaarallisena ja joka voi aiheuttaa useita pitkäaikaisia komplikaatioita. Nämä ja monet muut erot on tiivistetty taulukossa 2.

mielenkiintoisen havainnon muotoili Meiss et al. liittyvät siihen, että samankaltaiset päällekkäisyystapaukset saattavat itse asiassa olla kaksivaiheinen kliininen reaktiomalli, mikä merkitsee siirtymistä agep: stä, jolla on klassiset märkärakkulat, systeemisiin kliinisiin manifestaatioihin, jotka ovat tyypillisiä TEN: lle. Valitettavasti potilaamme joutui sairaalaan toisessa keskuksessa ennen hemodynaamista epävakauttaan, joten täydellinen fyysinen tarkastus ennen sisäänpääsyä puuttuu.

erittäin mielenkiintoinen tuore artikkeli tutki taannehtivasti Steven-Johnsonin syndroomaa / kymmentä matkijaa neljästä akateemisesta sairaalasta, joihin kuului 208 potilasta . Näistä potilaista 13: lla (6, 2%) AGEP-diagnoosi oli uusittu. Kirjoittajat päättelivät, että epätyypillinen kohde-leesio, positiivinen Nikolsky-merkki, kuume ja lymfopenia auttavat ennustamaan SJS/TENIÄ.

kuten on kuvattu, potilaallamme oli positiivinen Nikolsky-merkki ja hän oli subfebrile. Epätyypillisiä kohdeleesioita ei kuitenkaan kuvattu ja lymfopenia puuttui.

AGEP ja TEN limittyvät—kirjallisuuskatsaus

kuten mainittiin, sekä AGEP että TEN ovat harvinaisia ihosairauksia. Potilaan molempien tilojen yhdistäminen joko kliinisten oireiden tai histopatologisten piirteiden vuoksi on vielä harvinaisempaa ja löysimme 21 kirjallisuudessa kuvattua tapausta. Taulukossa 3 tiivistämme nämä eri tapaukset. On huomattava, että ei ole havaittavissa taipumusta tiettyyn ikäryhmään, koska kuvatut potilaat ovat joko nuoria aikuisia, keski-ikäisiä tai iäkkäitä potilaita. Kuvatuissa tapauksissa on hieman naaraspuolista ylivaltaa (14 naarasta ja seitsemän urosta).

syylliseksi epäiltyjä lääkkeitä on useita luokkia, mutta antibiootteja epäillään useammin flukloksasilliinin, penisilliinin beetalaktaamiantibiootin, ollessa listan kärjessä. Kliinisen esitystavan osalta joissakin tapauksissa esiintyi aluksi agep: lle tyypillisiä märkärakkuloita, mutta nämä ihovauriot kehittyivät rakkuloiksi, pullistumiksi ja ihon irtoamisiksi, joilla oli positiivinen Nikolski-merkki useimmissa tapauksissa. Niinpä potilailla esiintyi kliinisiä oireita kymmenen, mutta histopatologinen tutkimus suosi AGEP: tä, jossa oli subkorneaalisia spongiformisia märkärakkuloita. Kliininen kehitys ja ennuste olivat yhdenmukaisempia agep: n kanssa potilailla, jotka enimmäkseen toipuivat ensimmäisten 2 viikon aikana ilman jäljellä olevaa arpeutumista.

hemodynaaminen epävakaus on agep: ssä harvoin kuvattu piirre. Kuitenkin jotkut kirjoittajat ovat yksityiskohtaisia vakavia epätyypillisiä muotoja AGEP että esitetty systeeminen tulehdusreaktio ja laaja elin osallistuminen. Tämä AGEP-muoto saattaa olla yleisempi iäkkäillä potilailla, joilla on liitännäissairauksia. Vaikka sekä AGEP: llä että TEN: llä kuvailtiin jonkin verran systeemistä vaikutusta, laaja-alainen ihon irtoaminen, joka vaatii tehohoitoa ja tukihoitoa, on tyypillisempää TEN: llä.

tutkimukset

syy-seuraussuhteen testaaminen vaikeissa lääkeainereaktioissa on edelleen kiistanalainen aihe, ja hoito vaihtelee suuresti maailman eri alueiden välillä. Intradermaalinen tai laastaritestaus vaihtelee saatavuuden, lääkepitoisuuksien ja suun kautta otettavien haasteiden käytön suhteen . Nykyinen kirjallisuus kuitenkin tukee laastaritestauksen käyttöä tietyissä fenotyypeissä. Menetelmää pidetään turvallisena minimaalisella systeemisten reaktioiden riskillä ja sen herkkyys riippuu syyllisestä lääkkeestä ja ei-välittömän reaktion tyypistä. Huolimatta laastaritestauksen eduista syy-seuraussuhteen tunnistamisessa, vain harvat artikkelit antavat kuvauksen tästä tutkimuksesta päällekkäistapauksissa . Näin ollen voidaan olettaa, että vaikka lääkärit saattavat harkita laastaritestausta klassisilla AGEP-potilailla, kymmenen kliinisten ominaisuuksien päällekkäisyyden vakavuus saattaa estää lääkäriryhmää käyttämästä tätä tutkimusvälinettä. Lisäksi laastaritestien tulosten on tarkoitus auttaa kliinikkoa tekemään huumehaasteita negatiivisiin ihotestituloksiin. Tätä tuskin kuvataan.

tämä olisi ollut meidän lähestymistapamme tälle potilaalle, jos hän olisi hyväksynyt allergiatutkimukset.

uusia tutkimusmenetelmiä on kuitenkin tulossa. Thaimaasta tehdyssä tutkimuksessa korostettiin, että on tärkeää havaita LÄÄKEAINESPESIFISIÄ IFN-y: tä vapauttavia soluja, joiden avulla voidaan tunnistaa jopa 46 prosenttia SJS/TEN: n aiheuttajista ja 31, 3 prosenttia AGEP: n aiheuttajista.

hoito

näiden vaikeiden iho-ongelmien harvinaisuuden vuoksi hoito herättää edelleen keskustelua ja tutkimusta. Kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että ensimmäinen tärkein askel on epäillyn lääkkeen poisvetäminen ja haittavaikutuksen oikea tunnistaminen. AGEP-diagnoosin saaneilla potilailla ihottuman odotetaan häviävän useiden päivien kuluessa lääkkeen lopettamisesta.

kymmenellä potilaalla toinen kriittinen hoitovaihe on tukihoito, joka on olennainen jokaiselle palovamma-tai tehohoitoyksikköpotilaalle, jolla on vakavia ihohaavoja, hemodynaamista epävakautta ja / tai elinten vajaatoimintaa. Ihonhoito on tällä hetkellä keskus riippuvainen ja ei ole näyttöä suosia debridement, yksi pukeutuminen toiseen tai oikea tapa ylläpitää nestetasapainoa .

toinen suosittu hoitomuoto on kortikosteroidien käyttö, kuten voidaan havaita kirjallisuudessa kuvatuissa päällekkäisyystapauksissa. Niiden käyttö on kuitenkin edelleen kiistanalaista kympillä ja tiedot selviytymisedusta ovat ristiriitaisia. Agep: n osalta kortikosteroidien käyttö korreloi sairaalahoidon vähenemisen kanssa, vaikka tutkimusta tarvittaisiinkin lisää.

Laskimonsisäisistä immunoglobuliineista ei ollut tutkimuksissa selvää hyötyä, mutta ei myöskään vakavia sivuvaikutuksia, joten lääkärit telttailevat niitä melko usein kymmenelle. Tämä ei kuulu AGEP: n hallinnointiin.

muissa tapausraporteissa mainitaan, että siklosporiinilla saavutettiin hyvä kliininen vaste ja että ihottuma hävisi nopeasti.

Meiss on kuvannut kolme tapausta, jotka viittaavat päällekkäisyyteen tai kaksivaiheiseen kliiniseen reaktioon AGEP: llä ja kymmenellä. Näillä potilailla oli korkea seerumin tuumorinekroositekijän (TNF) taso, ja he vastasivat onnistuneesti TNF-estäjään, Infliksimabiin. Lisätutkimuksia tarvitaan vahvistamaan, että tämä menestystarina viittaa samanlaiseen fysiopatologiaan näissä kahdessa tilassa.

Sadighha käytti toista TNF-estäjää, Etanerseptiä, päällekkäistapauksessa, josta saatiin merkittäviä tuloksia vain tunteja aloitusannoksen jälkeen sekä iholeesioiden etenemisen nopea pysähtyminen. Tämä kirjoittaja korostaa tämän aineen käytön immunologisia etuja, koska se vähentää useita soluja ja sytokiineja, joilla voi olla ratkaiseva rooli näissä olosuhteissa.

johtopäätös

näiden ihosairauksien alustava diagnoosi perustuu kliiniseen esitystapaan. AGEP: n erottaminen kymmenestä mahdollistaa nopean arvioinnin ja tarkan hoidon. Potilaallamme oli vaikea ihorikko ja positiivinen Nikolsky-merkki, SJS-Tenin tunnusmerkit. Myöhemmät patologiset tutkimukset ja yleinen kliininen evoluutio suuntasivat meidät kohti AGEP-diagnoosia.

meidän on kysyttävä itseltämme, pitäisikö näitä tiloja todella kuvata päällekkäisyysesityksenä vai vakavan, aggressiivisen AGEP: n ilmentymänä vakuuttavan koepalan vuoksi?

tarkemmat tapauskuvaukset ja systemaattinen tutkimus ovat tarpeen selventääksemme, jos nämä epätyypilliset tapaukset ovat päällekkäisiä kahden tilan kanssa, kaksivaiheinen kliininen sairauskokonaisuus, jossa esiintyy kymmenen oiretta jäljittelevä vakava AGEP. Kehotamme lääkäreitä kuvailemaan näitä tapauksia ja uskomme, että kansainvälinen Rekisteri näistä sairauksista sekä uusien tutkimusvälineiden, kuten rakkulanesteanalyysin, kehittäminen voivat auttaa meitä arvioimaan tätä kahden eri immunologisen prosessin yhteisesittelyä.