perforaatio voi kehittyä akuutin kolekystiitin aikana (yksi tai kaksi päivää) tai se voi ilmetä jopa useita viikkoja sen puhkeamisen jälkeen. Yleisin rei ’ ityskohta on silmänpohja, oletettavasti sen huonon verenkierron vuoksi (60% tapauksista tutkimuksessa Derici et al. ). Jos rei ’ itys sijaitsee silmänpohjan, se on vähemmän todennäköisesti kattaa omentum joten sappi ja kivet todennäköisesti valua vatsakalvon tilaa, kuten tässä tapauksessa tapahtui. Jos perforaatio tapahtuu Kannaksella tai valtimotiehyen, se on helpommin suljettu pois omentum tai suolet ja tila on rajoittunut oikeaan yläneljänneksen muodostumista paikallisen tulehduksen ja perifolecystic nestettä.

koska klassisia oireita ei ole ja puhkeamisdiagnoosin merkit ovat haastavia. Kipu oikeassa yläneljänneksessä, tuntuva arkuus oikeassa yläneljänneksessä tai korkea kuume voivat olla merkki äkillisestä alkamisesta. Toisaalta potilailla voi esiintyä myös heikkoutta, huonovointisuutta ja oikean kvadrantin tuntuvaa massaa, joka jäljittelee maligniteettia. Koska useimmat näistä ominaisuuksista ovat myös läsnä akuutti kolekystiitti, on vaikea erottaa kliinisesti potilaiden rei ’ itetty sappirakon ja ne, joilla on komplisoitumaton akuutti kolekystiitti. Äkillinen lasku kivun voimakkuuden aiheuttama helpotus korkea intracholecystic paine saattaa ilmentää rei ’ itys mukaan Chen et al. . Gore et al viittaavat siihen, että perforaatio ja paise muodostumista olisi syytä epäillä niillä potilailla, joilla on akuutti kolekystiitti, jotka yhtäkkiä tulee myrkyllisiä ja joiden kliininen tila on todettu heikkenevän nopeasti. Tsai ym. ehdottaa sappirakon perforaation harkitsemista erityisesti yli 70-vuotiailla potilailla, joilla on korkea segmentoitu neutrofiilien määrä (>80%).

myös sappirakon perforaation sonografiset esiintymät ovat moninaisia ja epäspesifisiä. Niitä ovat seinämän paksuuntuminen (>3 mm), laajeneminen (suurin halkaisija >3, 5-4, 0 cm), sappikivet, karkeat intrakolekystiset kaikujätteet ja sappitiehyen laajentuma. Sappirakon turvotus ja sen seinämän turvotus voivat olla varhaisimpia havaittavia merkkejä välittömästä rei ’ itys. ”Reikämerkki” (vika sappirakon seinämässä) on tarkin havainto . Intrahepaattinen perforaatio on ehdottanut läsnäolo maksan paise suora jatkuvuus osaksi sappirakon tai sisältävät echogenic kiviä ilman pericholecystic paise. Myös mahdotonta visualisoida sappirakon läsnä maksan paise on erittäin viittaa intrahepaattinen perforaatio.

vaikka ultraäänitutkimus on edelleen ensisijainen aloitustutkimus sappirakon perforaatioepäilyn arvioimiseksi, se ei valitettavasti useinkaan pysty osoittamaan perforaatiota lisääntyneen suolistokaasun ja kivun vuoksi. Tässä tapauksessa sappirakon sisällä ja ympärillä oleva veri johti sonografisen kuvan virheelliseen tulkintaan. Sen sijaan CT kuvantaminen on herkin väline diagnosoida sappirakon perforaatio . CT-löydökset voidaan jakaa ensisijaisiin sappirakon muutoksiin, perifolekystisiin muutoksiin ja sappirakon ulkopuolisten elinten löydöksiin. Ensisijainen sappirakon muutoksia ovat seinämän paksuuntuminen, seinän lisälaite, seinän vika, intramuraalinen paise, intramuraalinen kaasu, seinämäinen verenvuoto, sappikivien läsnäolo, yhteinen sappitiehyen kivet tai kystinen kanava kivet, intraluminal kalvo ja intraluminal kaasu. Pericholecystic muutoksia ovat pericholecystic fat stranding, pericholecystic nesteen kertyminen, pericholecystic paise tai biloma muodostumista ja läsnäolo ekstraluminal kiviä. Havainnot muissa elimissä kuin sappirakon koostuvat perikolecystic maksan lisälaite, maksan paise, porttilaskimotromboosi, reaktiivinen seinämaalaus paksuuntuminen viereisen ontto elin (maksan flexure paksusuolen ja pohjukaissuolen), läsnäolo imusolmukkeiden, Intraperitoneaalinen vapaa ilma, askites, ileus ja Mirizzi oireyhtymä . Sappirakon perforaatio merkit voidaan jakaa suoraan ja epäsuoraan merkkejä: demonstrointi joko calculi ulkopuolella sappirakon tai revennyt segmentti sappirakon seinämän ovat suoria indikaattoreita mukaan Pedrosa et al . Epäsuoria indikaattoreita ovat läsnäolo paise ulkopuolella sappirakon ja läsnäolo sappikivet yhdessä paksuuntuminen sappirakon seinämän. Tässä tapauksessa ensimmäisen CT-kuvauksen paras diagnostinen johtolanka oli väärin tulkittu sappirakkoa, maksaa ja pernaa ympäröivä hyperdense-neste. Vaimennusarvojen mittaamisen olisi pitänyt johtaa veren diagnosointiin sappirakossa ja sen ympärillä, mikä tukee oikeaa diagnoosia.

varhainen diagnoosi ja kirurginen toimenpide ovat avaintekijöitä kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämisessä akuutin sappirakon perforaation aiheuttaman kolekystiitin hoidossa. Molemmat ovat parantuneet merkittävästi viime vuosikymmenten aikana. Tämä johtuu osittain siitä, että hoitoparadigmat ovat viime vuosina muuttuneet ja oireisen sappikivitaudin hoitoon on tehty aiempaa enemmän kolekystektomioita, mutta se on myös seurausta paremmista diagnostisista mahdollisuuksista CT-kuvausten avulla.

tästä kehityksestä huolimatta sappirakon perforaation saaneiden kirroosipotilaiden hoito – kuten tässäkin tapauksessa – on edelleen suurempi haaste. Sappirakon seinämän turvotus, hypersplenismin aiheuttama leukopenia ja spontaanille bakteeriperitoniitille altistavien askiittien esiintyminen tekevät sappirakon perforaation diagnoosin vaikeammaksi kuin yleisväestöllä . Lisäksi kirroosipotilailla on enemmän intraoperatiivisia ja postoperatiivisia komplikaatioita. Child-Pugh A-ja B-kirroosipotilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia, kokonaiskuolleisuus ei eroa tilastollisesti populaation kokonaiskuolleisuudesta. Toisaalta yleinen sairastuvuus oli 21% verrattuna 8% koko väestöstä meta-analyysi Silva et al. . Child-Pugh C-kirroosia sairastavilla potilailla kuolleisuus kolekystektomian jälkeen akuuttiin kolekystiittiin on jopa 17-25%. Tästä syystä vähemmän invasiivisia hoitoja, kuten perkutaaninen sappirakon aspiraatio ja kolekystostomia salaojitus on suositeltu pitkälle maksakirroosi . Tämänhetkisen tapauksen 49-vuotiaalla miehellä oli Child-Pughilla alkoholipitoinen maksakirroosi. Hänelle tehtiin avoin kolekystektomia, eikä hänellä ollut leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

yhteenvetona voidaan todeta, että sappirakon perforaatio on harvinainen, mutta erittäin vakava tila, joka tulisi diagnosoida ja hoitaa mahdollisimman pian sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi. Tärkein diagnostinen työkalu on varhainen CT-kuvaus, jota seuraa kolekystektomia hätätilanteessa.