Johdanto

nivelrikon yleisin esiintymispaikka on polvinivel.1 polvinivelen niveltulehduksen kliiniset piirteet aiheuttavat alaraajan toiminnallisen vamman, joka heikentää merkittävästi potilaiden elämänlaatua. Yksi tärkeimmistä tavoitteista niveltulehdus hoito on kivunlievitys. Tavanomainen hoito kipulääkkeillä ja tulehduslääkkeillä on kuitenkin usein tehotonta, ja se liittyy usein vakavien sivuvaikutusten ilmaantumiseen.2,3

akupunktio, perinteisen kiinalaisen lääketieteen päähaara, on antiikin kiinalaiseen filosofiaan liittyviin periaatteisiin perustuva terapia, joka käsittää sairauden epätasapainona yinin ja yangin voimien välillä. Vaikka täsmälliset mekanismit, jotka vastaavat akupunktion terapeuttisesta vaikutuksesta, eivät ole tiedossa, monet tutkimukset ovat selvästi osoittaneet, että tämä hoito aiheuttaa fysiologisia muutoksia, jotka voivat edistää kivunlievitystä.4-9

vaikka akupunktion tehoa useissa sairauksissa on tarkasteltu systemaattisesti, yhdessäkään tutkimuksessa ei ole analysoitu sen tehoa polvinivelen niveltulehduksen kivun hallinnassa. Tämä systemaattinen tarkastelu tehtiin selvittää, onko akupunktio on tehokas hoito kipua, joka liittyy nivelrikko polven.

menetelmät

Tutkimusvalinta

tutkimuksissamme verrattiin seuraavia:

1. Akupunktio vastaan ei hoitoa.

a) akupunktio Plus tavanomainen hoito tai lääkitys verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai lääkitykseen yksinään.

b) pelkkää akupunktiota verrattuna ryhmään, joka ei saanut hoitoa.

2. Akupunktio verrattuna lumelääkkeeseen tai valeakupunktioon.

a) akupunktio verrattuna plaseboon akupunktioon (neulan asettaminen ihon pinnalle ilman penetraatiota).

b) akupunktio verrattuna valeakupunktioon (neulojen sijoittaminen valepisteisiin lähelle todellista akupunktiopistettä).

3. Akupunktio vastaan tavanomainen hoito.

ainoat tässä katsauksessa mukana olleet tutkimustyypit olivat satunnaistetut, kontrolloidut kliiniset tutkimukset (rcts). Kaikki muut tutkimusmuodot jätettiin tutkimatta.

valitsimme RCTs: n, joka tutki henkilöitä, joilla polven nivelrikko oli diagnosoitu kliinisten ja radiologisten ominaisuuksien perusteella riippumatta taudin kestosta. Satunnaistetut kliiniset tutkimukset, joissa tutkittiin akupunktion vaikutuksia niveltulehdukseen muualla kuin polvessa, suljettiin pois.

artikkeleissa kerrottiin akupunktiotekniikoista, jotka perustuivat neulojen pistämiseen, riippumatta siitä, asetettiinko neulat klassisen ajan pisteisiin, joita käytettiin klassisessa kiinalaisessa lääketieteessä, vai muihin pisteisiin, jotka eivät kuuluneet meridiaaneihin (käytetään nykyaikaisessa akupunktiossa). Emme ottaneet huomioon neulojen stimulointiin käytettyä tekniikkaa (manuaalinen, sähköinen jne.), vaikka jätimme tämän tarkastelun ulkopuolelle ne tutkimukset, joissa neuloja ei todellisuudessa asetettu, esim.akupainanta ja laserhoito.

otimme mukaan vain ne RCT: t, joissa käytettiin vähintään yhtä tässä tarkastelluista ensisijaisista mittaustuloksista: kivun voimakkuus (visuaalinen analoginen asteikko, VAS) globaali mitta (globaali paraneminen, toipuneiden potilaiden osuus, Subjektiivinen oireiden palautuminen) ja toiminnallinen tila (WOMAC-indeksi).

toissijaisina tulosmittareina käytimme objektiivisia fysiologisia mittareita (polvinivelen liikerata, lihasvoima, aika kävellä tietty matka, aika kiivetä tietty määrä askeleita), yleistä terveydentilaa (SF-36 Health Survey, Nottingham Health Profile, disease impact profile) sekä muita tietoja, kuten tarvittavat lääkkeet ja sivuvaikutukset.

tutkimusten sijainti ja valinta

satunnaistetut kliiniset tutkimukset, jotka täyttivät sisällyttämiskriteerit, yksilöitiin alla kuvatulla tavalla:

atk-haku MedLine-tietokannasta (1966-2000) ja täydentävän lääketieteen kentästä Cochrane-kirjastossa (2000, volume 1) avainsanoilla randomized controlled trial, controlled clinical trial, double-blind method, single-blind method, clinical trial, human, artroque, nivelrikko, gonarthrosis, polvi, akupunktio, pain.

edellisessä vaiheessa yksilöidyissä tutkimuksissa mainittujen viittausten analysointi.

yksi arvostelija (L. G. O.) kehitti Medlinen ja Cochrane-kirjaston hakustrategiat ja tallensi PC-luettavaan tiedostoon kaikkien tunnistettujen artikkelien tekijän, otsikon, avainsanat ja tiivistelmän. Myöhemmin kaksi muuta arvioijaa (A. F. I. ja B. G. R.) analysoivat nämä tiedot tunnistaakseen kokeet, jotka mahdollisesti täyttivät osallistumiskriteerimme. Näistä kokeista kertoneiden artikkelien koko teksti saatiin, ja samat arvioijat tarkistivat ne itsenäisesti valintakriteereitämme vasten. Konsensus-menetelmää käytettiin ratkaisemaan erimielisyyksiä sisällyttämisestä lopulliseen otokseen RCTs, ja kolmas arvioija (A. G. G.) kuultiin, kun yksimielisyyteen ei päästy.

metodologisen laadun arviointi

kunkin RCT: n metodologisen laadun arvioi itsenäisesti kaksi arvioijaa, jotka olivat sokeita tekijöiden, kytkösten ja lehden suhteen. Tiedot kirjoittajista, kytköksistä ja päiväkirjasta peitti henkilö, joka ei osallistunut tekstien varsinaiseen tarkasteluun. Konsensusta käytettiin erimielisyyksien ratkaisemiseen, ja erimielisyyksien jatkuessa kuultiin kolmatta arvostelijaa.

kunkin RCT: n metodologinen laatu arvioitiin tarkistuslistan avulla, jota suositeltiin Cochrane Collaboration Back-Tarkasteluryhmän systemaattisia arviointeja koskevissa ohjeissa. Käytimme vain kymmenen ominaisuutta, jotka viittasivat sisäiseen voimassaoloon (kriteerit B1, B2, C, E, F, G, H, I, L ja n)10 (taulukko 1).

Data extraction

kaksi arvioijaa poimi tiedot ensisijaisista ja toissijaisista lopputulosmittareista. Kirjasimme myös tietoja tutkimuspopulaation ominaisuuksista (niveltulehduksesta johtuvan kivun kesto, ikä, sukupuoli) sekä akupunktiotekniikasta ja vertailutoimenpiteistä (toimenpiteen tyyppi, taajuus, voimakkuus, kesto ja sijainti).

Data-analyysi

kaikissa tutkimuksissa arvioimme homogeenisuutta, menetelmien kuvausta ja tulosten esittämistä. Koska tutkimukset erosivat sairauden kestosta, käytetystä akupunktiotyypistä ja tulosindikaattoreista, tilastollista analyysiä yhdistetyin tiedoin pidettiin sopimattomana, ja päätimme tehdä laadullisen arvioinnin, jonka tarkoituksena oli osoittaa akupunktion tehokkuudesta metodologisen laadun ja eri tutkimusten tulosten perusteella.

Taso 1: vahva näyttö, joka perustuu johdonmukaisiin havaintoihin useissa korkealaatuisissa RCT-testeissä.

Taso 2: kohtalainen näyttö, jonka antavat yhdenmukaiset löydökset yhdessä korkealaatuisessa RCT: ssä ja yhdessä tai useammassa heikkolaatuisessa RCT: ssä.

Taso 3: rajallista näyttöä, jonka antavat yhdenmukaiset havainnot yhdessä tai useammassa heikkolaatuisessa RCT: ssä.

Taso 4: ei näyttöä, jos relevantteja testituloksia ei löytynyt tai jos eri tutkimusten tulokset olivat ristiriitaisia.

RCT: tä pidettiin laadukkaana, kun yli viisi kymmenestä validointikriteeristä sai positiivisen tuloksen. Kirjallisuutta pidettiin ristiriitaisena, kun jonkin tietyn tulosindikaattorin löydöstä pidettiin joissakin tutkimuksissa selvästi positiivisena, mutta toisissa selvästi negatiivisena, ainakin kolmasosassa tutkimuksista.

sokkoutuneet arvioijat arvioivat kunkin tutkimuksen tulokset positiivisiksi, neutraaleiksi, negatiivisiksi tai epäselviksi (jos tulokset olivat huonosti esitettyjä tai jos tutkimuksen suunnittelussa havaittiin merkittävä virhe).

tulokset

MedLine-haussa tunnistettiin seitsemän mahdollisesti tukikelpoista tutkimusta,joista 11-17 kahdessa todettiin sama raportti englanniksi 11 ja tanskaksi.17 kaksi muuta tutkimusta jätettiin pois, koska ne olivat Saksaa15 ja venäjää,16, koska yksikään arvostelijoista ei osannut lukea näitä kieliä. Tulimme siihen tulokseen, että saksalaistutkimuksen abstrakti ei antanut tarpeeksi tietoa päättääksemme, täyttääkö se valintakriteerimme osallistumiselle. Venäläistutkimuksen Abstrakti osoitti, että tässä tutkimuksessa ei tutkittu vain polven niveltulehdusta, ja siksi arvioimme, että se ei lähes varmasti täyttänyt osallistumiskriteerejämme. Tutkittuaan neljä jäljellä olevaa artikkelia 11-14 molemmat arvioijat olivat yhtä mieltä siitä, että ne kaikki olivat kelpoisia sisällytettäviksi.

Cochrane-kirjaston täydentävää lääketiedettä koskevassa haussa tunnistettiin kaksi lisätutkimusta, jotka olisivat voineet olla soveltuvia mukaan otettaviksi.18,19 koko tekstin perusteella jätimme molemmat tutkimukset tutkimatta, koska niissä tutkittiin niveltulehdusta useissa muissakin paikoissa kuin polvessa.

tutkimiemme artikkelien viiteluetteloista ei löytynyt muita mukaan otettavia tutkimuksia.

arvostelijat olivat eri mieltä 12 pisteestä 40: stä (30%). Konsensuskokouksen jälkeen 9 pistettä jäi ratkaisematta. Kolmas arvostelija päätti lopputuloksen molempien eriävän mielipiteen esittäjien esittämien huomautusten perusteella. Vain yksi tutkimus todettiin laadukkaaksi, ja yli 50 prosenttia tarkistuslistoista sai positiivisen arvosanan. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto kunkin RCT: n menetelmällisen laadunarvioinnin tuloksista.

huonoimmat pisteet saaneet kriteerit olivat B1, B2, e ja G, ja siksi päätämme, että satunnaistamismenetelmiä ei kuvattu riittävästi, hoitajia ei sokaistu ja hoidon noudattamisesta ei annettu riittävästi tietoa.

kahdessa tutkimuksessa verrattiin pelkästään akupunktiota ja tavanomaista hoitoa.11,13 yhdessä tutkimuksessa verrattiin akupunktiota ja lumelääkettä, 14: ssä ja toisessa RCT: ssä verrattiin todellisen ja valeakupunktion vaikutuksia.12

vain yksi tutkimushenkilöistä määritteli tutkimuksen asetelman (sairaala).14 akupunkturistin akkreditointia tai sertifiointia raportoitiin vain yhdessä RCT: ssä.12

vain yksi neljästä RCT: stä ei huomannut taudin kestoa.12 otoskokoa oli pieniä, 32-100 potilasta, ja perustietoja osallistujien iästä ja sukupuolesta annettiin kaikissa neljässä tutkimuksessa.

jokaisessa tutkimuksessa käytettiin eri akupunktiopisteitä, ja myös hoidon kesto ja esiintymistiheys vaihtelivat tutkimusten välillä. Kahdessa tutkimuksessa neuloja stimuloitiin,kunnes Teh Chi-tunne saavutettiin,11 ja 13 ja yhdessä tutkimuksessa pistettiin neulaan koko pituus, jos Teh Chi-vaikutusta ei saavutettu.12

taulukossa 2 esitetään yhteenveto kunkin systemaattiseen katsaukseen sisältyvän tutkimuksen ominaisuuksista. Parhaan näytön synteesin jälkeen kunkin vertailutyypin tulokset olivat seuraavat::

akupunktio vastaan ei hoitoa

tunnistimme kaksi tutkimusta, joissa verrattiin akupunktiota ja standardihoitoa pelkkään standardihoitoon.11, 13 molemmissa tutkimuksissa todettiin, että yhdistelmähoito hillitsi kipua merkittävästi paremmin kuin tavanomainen hoito. Vain yksi RCT oli laadukasta.13 tulimme siihen tulokseen, että akupunktiohoidon tehokkuudesta on olemassa kohtalaisia todisteita ilman hoitoa.

akupunktio vs Lume-tai lumeakupunktio

tunnistimme yhden tutkimuksen,jossa verrattiin akupunktiota lumeakupunktioon, 14 ja toisen, jossa verrattiin todellisen akupunktion tehoa lumeakupunktioon.12 aiempi tutkimus oli huonolaatuinen ja osoitti, että akupunktio paransi oireita huomattavasti enemmän kuin lumelääke. Jälkimmäinen tutkimus oli myös heikkolaatuinen, eivätkä tulokset osoittaneet tilastollisesti merkitsevää eroa todellisen ja valeakupunktion välillä, vaikka tulokset olivat parempia varsinaisella akupunktiolla. Tästä tutkimuksesta tulimme siihen tulokseen, ettei ollut näyttöä siitä, että todellinen akupunktio olisi tehokkaampi kuin lumelääke tai valeakupunktio.

akupunktio verrattuna tavanomaiseen hoitoon

Emme löytäneet RCTs: ää, joka olisi verrannut akupunktiota ja tavanomaista hoitoa, eikä meillä ole tietoa, jonka perusteella voisimme tehdä johtopäätöksiä näistä tutkimuksista.

Keskustelu

/div>

tässä tarkastelussa tarkasteltiin neljää RCT: tä. Metodologisen laadun arvioinnissa positiivisiksi pisteytettyjen sisäisten kelpoisuuskriteerien määrä oli vähäinen. Vain yksi tutkimus sai myönteiset pisteet yli 50 prosentissa kriteereistä, ja sitä voitiin pitää laadukkaana.13

vaikka olisimme halunneet sisällyttää tutkimukseemme mahdollisimman monta RCT: tä, olemme epäilemättä saattaneet jättää pois joitakin asiaan liittyviä tutkimuksia. Meidän puutteellinen kielitaito muita kieliä kuin Englanti ja Espanja estivät meitä analysoimasta kahta tutkimusta, jotka olisivat voineet olla mukana. Lisäksi medlinen ja Cochrane Libraryn tietokannoissa julkaistujen muilla kielillä kuin englanniksi julkaistujen lehtien määrä on pieni, mikä on saattanut johtaa muiden tärkeiden RCTs-julkaisujen jättämiseen ulkopuolelle. Tämä on saattanut vääristää tarkasteluamme, sillä on näyttöä siitä, että muiden kielten kuin englannin opintojen laiminlyönti voi merkittävästi muuttaa systemaattisten arviointien tuloksia.20-22 tulevissa tutkimuksissa aiomme käydä läpi kaikki RCT: t, jotka sijaitsevat julkaisukielestä riippumatta. Aiomme myös tutustua muihin tärkeisiin tietokantoihin, kuten Embaseen, analysoidaksemme mahdollisimman monta RCT: tä.

tässä katsauksessa mukana olleiden RCTs: ien metodologinen laatu oli melko huono. Määritimme metodologisen laadun sisäisten kelpoisuuskriteerien perusteella, jotka koskivat tutkimuksen ominaisuuksia, jotka mahdollisesti liittyivät valinta -, suorituskyky -, uuvutus-ja havaitsemisvirheisiin. Heikkolaatuisten RCT: iden sisällyttämisen tarkasteluumme voidaan olettaa vääristäneen tuloksiamme. Kuitenkin meidän analyysi paras näyttö, vahva näyttö voisi tarjota vain laadukkaita RCTs, tekijä, joka sulkee pois, suurelta osin, tämä mahdollinen lähde puolueellisuutta. Vaikka todistusaineiston taso oli mielivaltainen, emme usko, että erilainen luokitusjärjestelmä olisi johtanut erilaisiin havaintoihin.

päätös käyttää parasta todistusanalyysia meta-analyysin sijaan perustui RCTs: n kliinisten ominaisuuksien heterogeenisuuteen: tutkimukset erosivat suuresti sairauden kestosta, akupunktion tyypistä, seurannan kestosta ja lopputuloksen mittauksista. Koska ei oltu yksimielisiä siitä, mikä on paras tapa arvioida todistusaineiston vahvuutta, asettamamme todistusaineiston taso oli mielivaltainen. Vaikka pidämme sitä epätodennäköisenä, erilainen todistustasojen luokitusjärjestelmä olisi saattanut tuottaa erilaisia tuloksia.

käytetyt insertiopisteet, hoidon tiheys ja hoidon kesto on kuvattu kaikissa tässä tarkastelluissa RCTs-testeissä; huomasimme kuitenkin, että hoitoprotokollat poikkesivat toisistaan huomattavasti. Mikään tutkimuksista kuvattu Mukauttaminen hoidon tietyn yksilöiden oireita yksi perusperiaatteita perinteisen kiinalaisen lääketieteen. Kahdessa neljästä hoitojaksosta teh Chi-vaikutusta ei vaadittu akupunktiolla hoidettujen potilaiden ryhmässä.12,14 vaikka tätä ei ole todistettu eikä asiasta ole päästy yksimielisyyteen, monet akupunkturistit väittävät, että Teh Chi (arkuuden, kihelmöinnin, kouristelun, pistelyn, lämmön, ärsytyksen tai tunnottomuuden tunne neulojen pistoskohdassa ja sen ympäristössä), neuloja manipuloimalla tai ilman, on välttämätön optimaalisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi.

vain yhdessä neljästä tutkimuksesta todettiin,oliko akupunkturisti sertifioitu vai lisensoitu, 12 tutkimuksessa eikä yhdessäkään tutkimuksessa huomioitu, kuinka monen vuoden kokemus harjoittajilla oli. Erot koulutuksessa ja kokemuksessa ovat epäilemättä saattaneet heikentää akupunktiohoidon laatua, ja siksi niillä on voinut olla epäsuotuisa vaikutus tuloksiin.

yksi akupunktion eduista on sivuvaikutusten vähäinen ilmaantuvuus verrattuna muihin lääketieteellisiin toimenpiteisiin. Kolmessa tämän katsauksen neljästä tutkimuksesta raportoitiin haittavaikutuksista: kahdessa tutkimuksessa ei havaittu sivuvaikutuksia,13 ja 14, kun taas kolmannessa tutkimuksessa todettiin, että haittavaikutukset olivat vähäisiä.11

tämän systemaattisen katsauksen tulokset osoittavat, että akupunktion tehokkuudesta on kohtalaista näyttöä, kun sitä käytetään tavanomaisen polven nivelrikon aiheuttaman kivun hoidon lisäksi. Tämä tulos voi olla selitettävissä akupunktion huomattavalla plasebovaikutuksella.

Mikään tässä tarkastelussa mukana olleista kokeista ei ollut suunniteltu siten, että olisi saatu selvää näyttöä akupunktion voimakkaasta lumevaikutuksesta vertailuryhmässä. Lisäksi useimmissa tutkimuksissa oli vakavia metodologisia puutteita. Tulevat RCTs: t olisi suunniteltava siten, että A) vertaillaan todellista akupunktiota ja huijausakupunktiota tai jotain muuta akupunktiota simuloivaa tekniikkaa; b) hallitaan tehokkaammin Teh Chi-efektiä varten; C) käytetään asianmukaisia otoskokoja; d) käytetään asianmukaisesti sokaistua satunnaisjakoa; e) arvioidaan nostoja ja keskeyttämisiä asianmukaisesti intention-to-treat-analyysin avulla; f) käytetään päteviä, yksilöllisiä hoitoja ja G) sisällytetään lyhyen ja pitkän aikavälin seuranta.