případ během návštěvy v kanceláři vám 23letý John K říká, že nedávno zažil nadměrné krvácení po extrakci zubů. Říká, že nemá osobní nebo rodinné anamnéze poruchy krvácení a nebere žádné léky, které by mohly přispět k problému.

jeho laboratorní práce ukazuje normální kompletní krevní obraz a mezinárodní normalizovaný poměr (INR). Jeho aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) je však 67 sekund (normální=24-37 sekund).

Jak byste zvládl jeho péči?

správná interpretace abnormálních hodnot APTT vyžaduje pochopení klinického kontextu, ve kterém je test objednán, a omezení testu. V případech, jako je pan K, jsou hlavními prioritami pečlivá historie a důkladné fyzické vyšetření.

Konkrétně, budete muset požádat o nějaké osobní nebo rodinné anamnéze spontánní slizniční krvácení, menoragie, hemostatické problémy s předchozí operace nebo zubní extrakce, použití léků (včetně antikoagulancia), a užívání alkoholu. Zjistěte, zda je v anamnéze onemocnění jater nebo podvýživa / malabsorpce. Má pacient modřinu snadno? Zeptejte se pacientů se zvýšenou APTT na osobní nebo rodinnou anamnézu spontánního krvácení ze sliznice, menoragie nebo hemostatických potíží s předchozími operacemi nebo extrakcemi zubů.

jak byste očekávali, takové ukazatele vyžadují další vyšetřování. A pokud osobní nebo rodinná anamnéza naznačuje poruchu krvácení, měl by být pacient odkázán na hematologa.

případ Mr. K je fyzikální vyšetření je všední a jeho ledvin a jater panel-včetně sérového albuminu-jsou v normálním rozmezí. Jak již bylo uvedeno dříve, neměl v anamnéze krvácení před extrakcí zubu; jeho rodinná anamnéza je také negativní na nadměrné krvácení.

zvažte umělou příčinu

před provedením podrobnějšího vyšetřování je důležité vyloučit umělé příčiny abnormálního APTT. I když to není v tomto případě použitelné, nefrakcionovaný heparin v centrálním žilním nebo arteriálním katétru může prodloužit APTT.

vysoká hodnota hematokritu poskytne falešně prodlouženou APTT. To je způsobeno zvýšenou koncentrací citrátu vzhledem k malému objemu plazmy.1 laboratoř by měla být upozorněna, pokud je hematokrit vysoký, takže objem antikoagulancia ve sběrné zkumavce může být upraven pro spolehlivější výsledky.

Lipemické, hemolyzované nebo ikterické plazmatické vzorky interferují s optickým systémem přístrojů a mohou také poskytnout falešné výsledky.2

zpoždění a extrémní teploty mohou také změnit výsledky. Vzorek by neměl být zpožděn o více než 4 hodiny, protože faktor VIII je labilní a delší doba povede k umělému prodloužení APTT.3 (Viz „APTT: porozumění testu“.) Kromě toho, dlouhodobé vystavení vysokým teplotám může zvýšit degradaci faktorů V a VIII, vzhledem k tomu, že dlouhodobé vystavení chladu může aktivovat faktor VII.4

PŘÍPAD, Protože není tam žádný fyzický důkaz, jater, ledvin nebo onemocnění pojivové tkáně v Pan K případu a artefaktnímu příčiny nejsou v práci, dalším logickým krokem je míchání studie.

opravuje studie míchání prodlouženou APTT?

studie míchání s normální plazmou bude rozlišovat mezi nedostatkem koagulačního faktoru a přítomností inhibitoru. Korekce prodlouženého APTT referenční rozmezí po smíchání vzorku krve pacienta s normální plazmou v poměru 1:1 znamená nedostatek faktoru srážlivosti ve vlastní nebo společná a závěrečná cesta koagulační kaskády. Nedostatek může zahrnovat jeden nebo více z následujících faktorů: faktory VIII, IX, XI nebo XII; vysokomolekulární kininogen (HMWK); a prekallikrein (PK). Test faktoru srážlivosti identifikuje nedostatečný faktor. Studie míchání s normální plazmou bude rozlišovat mezi nedostatkem koagulačního faktoru a přítomností inhibitoru.

vrozené nebo získané? Za předpokladu, že existuje nedostatek faktoru srážlivosti, je dalším krokem určení povahy nedostatku z hlediska vrozených nebo získaných vad. Vrozené příčiny nedostatku faktoru VIII, IX a XI jsou hemofilie A, B A C. Hemofilie postihuje jednoho z 5000 mužů narozených ve Spojených státech; 5 asi 9 z 10 má hemofilii A.6.

Získané příčiny faktorem jsou nedostatky, onemocnění jater, použití warfarinu, diseminovaná intravaskulární koagulace, a nedostatek vitaminu K v důsledku malabsorpce nebo podvýživa.

je inhibitor v práci? Přítomnost inhibitoru se doporučuje, pokud studie míchání nevedou ke korekci prodlouženého APTT na normální rozmezí.