Zácpa je definována jako snížená frekvence defekace (≤3 / týden; těžká zácpa ≤2 stolice za měsíc), nebo tvrdé stolice, obtížné projít, a často doprovázen pocitem neúplného vyprázdnění.

Příčiny

1) Idiopatické zácpy (bez organického onemocnění, je to nejčastější typ, představuje > 90% případů). Tato kategorie zahrnuje syndrom dráždivého tračníku (forma se zácpou) a funkční zácpu. U obou typů, pomalé střevní tranzit (střevní netečnost) a/nebo funkční poruchy defekace (nedostatečné pohonné síly, nebo dysinergic defekace) může dojít.

2) onemocnění tlustého střeva: divertikula, rakovina a další novotvary, stenóza v průběhu zánětů různých typů (Crohnova choroba, ischemická kolitida ,tuberkulóza, divertikulární onemocnění), kýla, volvulus.

3) onemocnění konečníku a konečníku: anální stenóza, rakovina, hemoroidy, anální trhlina, rektální prolaps.

4) léky: analgetika (opioidy, NSAID), anticholinergika, antidepresiva (např. amitriptylin), antiepileptika (např. karbamazepin), antiparkinsonians (s dopaminergní aktivitou), léky obsahující vápník nebo hliník, železo přípravky, antihypertenziv (β-blokátory, calcio-blokátory, diuretika, klonidin), 5-HT3 receptorů, perorální antikoncepce, zneužívání projímadla léky mohou také způsobit nebo zvýšit zácpa.

5) nemoci malé pánve: nádory vaječníků a dělohy, endometrióza.

6) onemocnění periferního nervového systému: Hirschsprungova choroba, Chagasova choroba, autonomní neuropatie (např. diabetik), střevní pseudoobstrukce.

7) onemocnění CNS: cévní onemocnění mozku, roztroušená skleróza, Parkinsonova choroba, posttraumatické poranění mozku nebo míchy, nádory páteře.

8) onemocnění endokrinních a metabolických žláz: diabetes, hypotyreóza, hypopituitarismus, feochromocytom, porfyrie, urémie, hyperparatyreóza, hyperkalcémie, hypokalémie.

9) těhotenství.

10) psychické nemoci: deprese, mentální anorexie.

11) onemocnění pojivové tkáně: systémová skleróza, dermatomyozitida.

diagnóza

Pokud je zácpa nedávným příznakem, vyžaduje zvláštní diagnostický dohled.

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření: určit frekvenci defekace, vzhled stolice, času vývoje zácpa, problémy s defekace (absence defecatory reflex a náhlá potřeba vyprázdnit se vyskytují častěji u idiopatické zácpy a při pomalém průjezdu; stoličky jsou tvarované tak těžké kusy odděleny, jako jsou ořechy, nebo jako klobása, složený z fragmentů. U poruch defekace jsou nejčastější stížnosti ohledně defekace s úsilí, pocit neúplného vyprázdnění či nutnost pomoci manuálu pro extrakci stolice), přítomnost doprovodných příznaků (např. horečka, krev ve stolici, bolest břicha , zvracení), onemocnění, předchozí a aktuální, léky přijata; posoudit duševní stav; přítomnost projevy onemocnění žláz s vnitřní sekrecí a nervového systému, které způsobují zácpu. To je nutné provést rektální vyšetření s posouzením tonus análního svěrače (také během defecatory úsilí; funkční poruchy defekace stolice se hromadí v konečníku), přítomnost trhlin a vředy, hemoroidy a rektální prolaps. Varovné příznaky, které zvyšují pravděpodobnost organické příčiny: horečka, snížená tělesná hmotnost (bez úmyslu zhubnout), krev ve stolici (viditelná makroskopicky nebo okultně), anémie, změny při fyzikálním vyšetření (např. abdominální nádor, léze v perianální oblasti nebo hmatná hmota při rektálním vyšetření), bolest břicha, která probouzí pacienta v noci, rodinná anamnéza rakoviny tlustého střeva nebo zánětlivé onemocnění střev.

2. Vyšetřování

1) krevní testy: krevní obraz, někdy také sérové koncentrace glukózy, vápníku a TSH, draslík,

2) fekální okultní krev

3) endoskopické a radiologické vyšetření tlustého střeva: kolonoskopie je nezbytné u osob >50 let, nebo dříve, pokud je v rodinné anamnéze rakoviny tlustého střeva, nebo když tam jsou známky alarm společníky, aby bylo možné provést časnou detekci rakoviny tlustého střeva

4) biopsie z konečníku: v případě podezření na hirschsprungovu chorobu.

Funkční testy tlustého střeva a konečníku (manometrie, defecography, tranzitní čas testu s markery) jsou indikována u pacientů s přetrvávající idiopatické zácpy, která nereaguje na standardní léčbu (→níže), která je obvykle způsobena funkční poruchy defekace nebo střevní netečnost.

3. Diagnostická kritéria pro funkční zácpu

Nástup zácpa ≥6 měsíců, trvale udržovány v posledních 3 měsících, a ve kterém ≥2 z následujících příznaků:

1) zvýšené úsilí (tenesmus) v >25 % stolic

2) stoličky jsou grumosas nebo drsné v >25 % stolic

3) pocit neúplného vyprázdnění v >25 % z defecations

4) pocit obstrukce anální nebo rektální >25 % stolic

5), které potřebují pomoc manuál v vaše pohyby střev (ruční odstranění stolice, zvedání pánevního dna) v >25 % stolic

6) < 3 autonomní defekce týdně.

kromě toho se řídká stolice vyskytuje zřídka (pokud nejsou podávána projímadla) a kritéria pro syndrom dráždivého tračníku nejsou splněna (→kapitola 4.17).

léčba

kauzální léčba v každém případě, pokud je to možné. Pokud se v konečníku hromadí fekální hmoty → nejprve je nezbytné vyčistit konečník pomocí VR fosfátových klystýrů nebo makrogolů, zvažte ruční extrakci (pod sedací).

1. Nefarmakologická léčba (první fáze léčby)

1) Dieta: zvýšit množství vlákniny do 20-30 g/d, v několika denních dávkách ve formě např. pšeničné otruby (3-4 lžíce = 15-20 g), obiloviny (8 dag = 5 g) nebo ovoce (3 jablka nebo 5 banánů nebo 2 pomeranče = 5 g): hlavní metodou léčby funkční zácpa, hraje pomocnou roli v zácpě s pomalým střevním tranzitem. Doporučujeme zvýšit množství požitých tekutin. V případě nesnášenlivosti vláken (meteorismus, borborigmy, plynatost, nepohodlí, křeče bolesti břicha) → snížit denní dávku nebo použít jiné hydrofilní látky, které zvyšují objem stolice (např. přípravky z jitrocele písku) nebo osmotická projímadla →později. Nepoužívejte při dysinergní defekaci (zvyšuje příznaky) a v megakolonu.

2) Změna životního stylu: doporučujeme systematické fyzické aktivity a pravidelné pokusy o defekaci, bez spěchu, za 15-20 min, bez tlačení těžké, vždy ráno po snídani. Pacient by neměl odkládat pohyby střev. U hospitalizovaných pacientů a paliativní péče vyměňte klín za židli s vestavěnou toaletou.

3) přerušte všechny léky, které mohou způsobit zácpu (pokud je to možné).

4) Výcvik defekace (biofeedback): je to hlavní metoda léčby funkčních poruch defekace.

2. Farmakologická léčba: použijte ji dodatečně v případě neúčinnosti nefarmakologických metod. Začněte osmotickými léky nebo stimulanty. Upravte typ léku (→tabulka 19-1) a dávku individuálně pomocí metody pokusu a omylu. Pokud není účinek po monoterapii uspokojivý, je obvykle užitečná kombinace 2 léků z různých skupin. Pokračujte v léčbě po dobu 2-3 měsíců a v případě neúčinnosti požadujte funkční testy tlustého střeva →výše. V dysinergic defekaci doporučit příjem osmotický léky (např. glycerol nebo macrogols) a podání klystýr pravidelně čistit konečníku nerozděleného výkaly (léky, které zvyšují objem stolice a stimulanty zvýšit příznaky). U pacientů s malignitami nepoužívejte léky, které zvyšují objem stolice. Opioidy indukované zácpy doporučujeme stimulant a osmotický drogy, a v rezistentních případech během morfin léčby, zvažte přechod na jiný opiát, který vytváří zácpa méně často (tramadol, fentanyl, metadon, buprenorfin). Ve srovnání s jinými opioidy má kombinace oxykodonu s naloxonem (v poměru 2: 1 ve formě tablet s řízeným uvolňováním) mnohem méně negativní vliv na střevní aktivitu. Nezpůsobuje abstinenční příznaky opioidů a může být použit jako analgetikum u pacientů s významným rizikem zácpy. Opakované klystýry (fosfát, případně 100-200 ml 0,9% fyziologický roztok) se používají v zácpě dlouhé evoluce, rezistentní na farmakologickou léčbu, nebo v případě intolerance perorální projímadla. Prukaloprid, selektivní agonista receptoru 5-HT4, v dávce 2 mg / d, prokázal dobré výsledky při funkční zácpě.

Table top