Abstrakt

Morel-Lavallée léze jsou nepravidelně se vyskytující a často přehlížena výsledky traumatické poranění, což vede k potenciální dlouhodobé zapouzdření tekutiny mezi měkké tkáně vrstvy. Cílem v této recenzi bylo projednání odloženo prezentace Morel-Lavallée léze a operativní nástroj liposukce v léčbě pacienta a recenze literatury, se zvláštním zaměřením na diagnostiku a terapeutické intervence. Recenzovaný případ demonstruje prezentaci a úspěšnou terapii mladé ženy s MLL a obrysovou deformitou.

1. Úvod

klinicky popsaný v roce 1863 francouzským chirurgem Victorem Auguste Françoisem Morel-Lavallée, léze Morel-Lavallée (MLL) je zřídka diagnostikované zranění. MLL nejčastěji vyplývá z traumatu tupou silou způsobující stříhání hlubokých vrstev měkkých tkání typicky mezi tukem a fascií. Stříhací trauma může následně vést k vytvoření kapsy mezi vrstvami měkkých tkání, což vede k zapouzdření a / nebo deformitě obrysu. Poskytovatelé často označují MLL jako posttraumatické pseudocysty nebo uzavřené poškození měkkých tkání.

2. Kazuistika

31letá žena byla postoupena na ambulantní kliniku plastické chirurgie kvůli abnormální deformitě obrysu pravého stehna. Předtím utrpěla zranění jako chodkyně dva roky před postoupením, poté, co ji srazilo motorové vozidlo, a zatímco po pravém stehně, přejelo ji druhé motorové vozidlo. Její hlavní stížností byla hmota/deformita pravého stehna, kterou označila za chronicky bolestivou. Při fyzickém vyšetření byla zaznamenána měkká hmatatelná zvětšená oblast na pravém boku o rozměrech 15 × 15 cm; nebyly však žádné lokální nebo systémové příznaky infekčního procesu (Obrázek 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 1

(a) Preop lateral. (b) Preop oblique.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) revealed a 1.7 × 0.7 × 5.5 cm fluid-filled structure along the iliotibial tract with tethering of the adjacent skin (Figure 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 2

(a) Koronální T1 MRI. b) koronální T2 MRI.

pacient podstoupil sací asistované lipectomy s využitím tumescentní tekutina z pravého stehna. Oblast měkkých tkání byla předoperačně označena. Byla podána celková anestézie a pacient byl umístěn do levé laterální polohy proleženin. Tři milimetrové řezy byly provedeny na přední hranici deformity a na zadní hranici. Tumescentní tekutina byla podána do měkkých tkání a pak tři-milimetr kanyly byly využity pro liposukci, dokud uspokojivé peroperační obrys. Řezy byly uzavřeny jednoduchými přerušenými polypropylenovými stehy 5-0 a poté zabaleny ACE zábalem pro kompresi. Pacient byl propuštěn domů ve stejný den.

následná schůzka byla provedena v kanceláři jeden týden po operaci. Podél laterálního pravého stehna bylo mírné množství ekchymózy; dříve zaznamenaná abnormalita obrysu se však výrazně zlepšila. Pacient měl mírnou zbytkovou postchirurgickou bolest, ale byl spokojen s časnými výsledky.

sedm týdnů po operaci došlo k dalšímu následnému jmenování. Dříve zaznamenaná ekchymóza se zcela vyřešila, deformita obrysu se výrazně zlepšila a byla mimořádně spokojena s jejím výsledkem (obrázek 3). Pacient byl znovu viděn pro sledování po pěti měsících po operaci. Zůstává velmi spokojená s estetickým vzhledem obrysu, přičemž její jedinou stížností je zbytková neuropatie, nezměněná od předoperačních příznaků.

(a)

(b)

(a)
(b)

Obrázek 3

(a) Postop / boční. b) Postop šikmo.

3. Diskuse

3.1. Patofyziologie

jak již bylo uvedeno, MLL se nejčastěji vyskytuje po traumatu tupou silou. Porucha způsobuje stříhací účinek vrstev měkkých tkání sousedících s fascií. Stříhání může vést k mrtvému prostoru mezi neporušenou podkladovou fascií a povrchnějšími měkkými tkáněmi. Kromě toho prostor umožňuje akumulaci krve, nekrotického tuku, lymfatické tekutiny a dalších zánětlivých mediátorů. Tyto typy lézí/akumulace byly popsány následující high-energy trauma, jako jsou motorová vozidla, incidenty, napadení, sportovní úrazy a chirurgické postupy, jako je abdominoplastika, s a bez liposukce.

u pacientů bylo prokázáno, že k prezentaci MLL došlo již v prvních několika dnech nebo dokonce až 13 let po počátečním podezření na traumatickou urážku . V přehledu literatury, Vanhegan et al. prokázala nejčastější místa postižení, a to kyčelní / větší trochanter u 36% a stehenní u 24% . Jiné série případů podobně prokázaly vyšší zálibu v zapojení dolních končetin s 60% až 81% . Pokud MLL zůstává neléčené, dlouhotrvající zánětlivý proces může následovat podněcuje vznik pseudocysty takže potenciální infekce a nekrózy .

3.2. Diagnóza

Zatímco důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření mohou vést k podezření na diagnózu, často krát doplněk radiografické zobrazovací využívány. Více lékařských nastavení používá rentgenovou radiografii prostého filmu a považuje ji za užitečnou. Rentgenová radiografie z prostého filmu může být prospěšná v bezprostředním posttraumatickém prostředí k vyhodnocení sousedních zlomenin, jako je stehenní kost nebo pánev, ale zůstává nespecifická pro MLL . V nastavení MLL mohou prosté filmy vykazovat masový účinek měkké tkáně bez kalcifikace nebo infiltrace tukové vrstvy .

ultrasonografie byla také použita při hodnocení MLL. Neal a spol. bylo prokázáno, že 21 z 21 pacientů mělo léze umístěné mezi hlubokou vrstvou tuku a fascie, ale měly proměnlivý vzhled: 71% hypoechogenní a 29% anechogenní, 62% heterogenní a 38% homogenní a 60% fusiformní, 25% ploché a 15% lobulární. Zatímco ultrasonografie může pomoci při počátečním hodnocení MLL, nebylo prokázáno, že je definitivním diagnostickým radiologickým zdrojem .

během počátečního hodnocení traumatu v pohotovostním oddělení lze vidět důležitost počítačové tomografie, protože je často a snadno dostupná. V časném posttraumatickém období, počítačová tomografie může odhalit MLL jako sběr hypodense tekutin v hlubokých rovinách měkkých tkání s vrstvením tekutin . U chronické MLL se ukázalo, že existuje více definovaná okolní tobolka vrstvení naplněného tekutinou .

zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je argumentováno jako diagnostické zobrazování volby, zejména při léčbě chronické léze . Na MRI, MLL mají řadu rentgenových nálezů, včetně následujících: ostře zřetelné hranice, včetně hypointense periferní rim, které mohou být tenké, tlusté, nebo chybí; laminární, oválné, lineární, nebo kulaté morfologie; splynutí okrajů, aby se sousedící fascie; vnitřní septations; a vnitřní tekutiny vrstvení proměnné intenzity signálu. Mellado a Bencardino vyvinuli klasifikační systém šesti typů založený na nálezech MRI a složitosti, ale neřeší směr léčby .

3.3. Léčba

v literatuře bylo diskutováno několik terapeutických intervencí od perkutánní drenáže po otevřenou excizi. Vzhledem k vzácnosti MLL, většina terapií je diskutována ve formátu kazuistiky a několik retrospektivních recenzí, bez významné úrovně 1 nebo úroveň 2 důkazy. Většina z kazuistiky znamenalo otevřít excizionální evakuace a debridement jako definitivní terapie, s nebo bez předchozí pokusy o konzervativní komprese a/nebo perkutánní drenáž a s nebo bez diskuse intraoperativně umístěny drenážní trubky .

v přehledu 22 pacientů, Carlson et al. diskutovali o jejich způsobu léčby u pacientů s MLL s otevřenými ranami nebo v chirurgickém poli. Po otevření excize a vyčištění rány, oni vyhladit dutiny dead space s steh každých 4-5 cm2 (s vstřebatelný šicí případě, že vrstva tuku byl tlustý nebo s nonabsorbable šití přes zubní podhlavníky, jestli tam byl malý k žádné zbývající tukové vrstvy) a pooperační kanalizace údržby až méně než 30 mL výdej za 12 hodin. U jejich kohorty se nevyvinuly žádné infekce ani reakumulace; byli však dva pacienti s povrchovou nekrózou chlopní úspěšně léčeni lokální terapií rány . Další kazuistiky zaznamenali podobnou techniku s cílem snížení mrtvého prostoru prostřednictvím otevřené rány a debridement a pak následné „prošívání stehy“ z kapsle, vše se píše bez opakování, dobrý kosmetický výsledek, a/nebo žádné další příznaky jejich jednotlivých pacientů .

mnozí tvrdí, že minimálně invazivní přístup může být nejlepší modalitou. Velký otevřený řez a debridement postupů může mít tendenci k poranění cévní zásobení již traumaticky ohroženy měkké tkáně oblasti, tak predisponující ke špatnému hojení ran a/nebo měkkých tkání nekrózy . To se většinou týká lézí léčených v akutním prostředí, protože chronické léze nemusí mít tak slabý přísun krve, s dostatečným časem na podstoupení neovaskularizace. S ohledem na minimálně invazivní přístup někteří formulovali využití sklerodézy jako terapie pro MLL. Luria a kol. popsal jejich kohorty 4 pacientů, s průměrnou tříměsíční trvání léze, všechny diagnostikována fyzikální vyšetření a počítačová tomografie, zobrazovací a to vše s opakující se shromažďování tekutiny po jednoduché perkutánní aspirace. Perkutánně byla dutina vypuštěna, poslána na kultivaci a poté po dobu pěti minut vštípena roztokem mastku a po operaci byl ponechán odtok. S průměrem 27-měsíční follow-up, tam byl žádné dlouhodobé tekutiny reaccumulation; nicméně, jeden pacient vyžadoval druhý mastek terapie, který byl Staphylococcus aureus pozitivní na tekutiny kultury . Bansal et al. využit doxycyklin pro sklerodézu u 16 pacientů s následným ultrazvukem po operaci. Jedenáct pacientů mělo celkový tekutiny rozlišení na čtyři týdny po sclerodesis, čtyři pacienti s rozlišením na osm týdnů, a jeden pacient vyžadoval druhý sclerodesis postup na 12 týdnů, údajně připadající na nedodržení kompresní zábaly. V průměru 50.44-měsíční follow-up, tam byl žádný důkaz o případy recidivy, infekce nebo kožní nekrózy . Ještě další popsaný přístup sklerodézy byl Penaud et al. v pěti kohorty pacientů diagnostikovaných s MRI a zacházet s omezenými 2 cm incize a drenáž dutiny, zavlažování s peroxidem vodíku, pak se uvedení čistého ethanolu a kanalizace umístění. Po šesti měsících po operaci zůstali všichni asymptomatičtí a při následné MRI měli čtyři pacienti úplné rozlišení sběru tekutin a jeden pacient měl zbytkovou tekutinu zaznamenanou 3krát menší než před operací .

Nickerson et al. popsané nastavení pokynů pro správu na Mayo Clinic na základě 79pacientského retrospektivního přezkumu. Zaznamenala míra recidivy o 56% v perkutánně vyčerpaný MLL oproti 19% v konzervativně léčené MLL a 15% po operativním odstranění nekrotické tkáně. Ještě důležitější je, oni poznamenal, že, v léze, které se opakovaly v perkutánně vyčerpaný pacientů, větší než 50 mL byl sáním v 83% z nich, oproti 33% u pacientů bez recidivy. Následně doporučili, že pokud byl MLL perkutánně vypuštěn alespoň 50 mL, je nutná operační terapie . Další navrhovaný algoritmický přístup doporučený Dawre et al. zahrnuje následující: zjištění trvání přítomnosti léze, spojení s otevřenou versus uzavřenou zlomeninou a přítomnost nebo nepřítomnost infekce. Algoritmy zahrnují progresivní přístup, zahájení konzervativní opatření, jako je komprese, perkutánní drenáž s nebo bez sklerotizace a nakonec otevřete odvodňovací/debridement, pokud unresolving .

kromě všech výše uvedených léčebných modalit pro MLL, sací-asistované lipectomy také našel roli, nicméně příležitostně se objevují v literatuře. Liu et al. diskutováno jediný případ MRI potvrdil MLL na boční horní části paže. Léčili se 5 mm trokarem vloženým do léze, zavlažování, vizualizace endoskopem, poté liposukce po tumescenci měkkých tkání bez klinických příznaků recidivy při tříměsíčním sledování . Hudson také diskutoval o své sérii sedmi pacientů s uzavřeným poraněním degloving léčeným liposukcí. Jeho klinický popis klinických nálezů se podobá popisu MLL; v článku však nebyly poskytnuty žádné radiografické informace k potvrzení diagnózy. Jeho explicated terapie zapojen liposukce související oblasti, s pěti ze sedmi uspokojivé zlepšení, z nichž jedno vyžaduje druhé liposukce postup a dva ze sedmi následně nutné otevřít řez pro contour korekce .

4. Závěr

jako zřídka se vyskytující poranění měkkých tkání zůstává nedostatek důkazů na vysoké úrovni na téma MLL. Většina literatury se točila kolem kazuistik / sérií a retrospektivních recenzí, s malým pokrokem pro prospektivní studie kvůli neobvykle prezentující povaze léze. V naší pacienta, liposukce osvědčil jako úspěšná metoda k obnovení zlepšila kontury, pravděpodobně díky uvolnění jizvy a kontraktury, a, je však nepravděpodobné, že by dopad chronická pseudocysta sám. Vzhledem k tomu, že hlavní stížností pacienta byl zkreslený vzhled jejího stehna a vysoký stupeň pooperační spokojenosti, mohou být srovnatelnému přístupu přístupné i jiné podobně prezentující léze.

střet zájmů

všichni autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů nebo finančním ziskům.